吳 瓊，高美玲

肺癌是最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均居我國(guó)惡性腫瘤第一位[1]。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年有超過160萬人被診斷為肺癌，其中我國(guó)新發(fā)病例占全球總新發(fā)病例22%[1-2]。肺癌惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速，早期可無明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)[3]。無法手術(shù)治療肺癌患者行化學(xué)治療或肺癌患者手術(shù)后輔助化學(xué)治療是以往文獻(xiàn)報(bào)道肺癌的常用治療方法，化學(xué)治療對(duì)肺癌患者肺組織局部病灶及循環(huán)系統(tǒng)中微轉(zhuǎn)移灶均具有抑制作用，可延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量[4]。由于化學(xué)治療藥物常導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)及肝臟損傷，以及腫瘤過度消耗，使肺癌患者營(yíng)養(yǎng)攝入不夠，吸收不足，且代謝增多，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[5]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)降低肺癌患者化學(xué)治療效果，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，還可升高肺癌患者病死率，影響其中遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。有國(guó)外研究顯示，40%～80%的惡性腫瘤患者可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，其中50%患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[7]。目前，我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)腫瘤患者化學(xué)治療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況報(bào)道較少。本研究探討肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，并進(jìn)一步分析營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生相關(guān)影響因素，旨在幫助肺癌患者制訂合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2016年9月—2019年9月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行化學(xué)治療的肺癌560例，其中男360例，女200例；年齡(56.23±9.58)歲；病理分型為小細(xì)胞肺癌60例，非小細(xì)胞肺癌500例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診原發(fā)性肺癌；②皆接受規(guī)范化化學(xué)治療(采用TP方案，即紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1天，每3周為一個(gè)周期，至少完成3個(gè)周期)；③年齡≥18周歲；④Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；⑤意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者；②無化學(xué)治療適應(yīng)證或?qū)瘜W(xué)治療藥物過敏者；③本研究開始前已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者；④出現(xiàn)腹腔或腦轉(zhuǎn)移者；⑤肝臟、心臟及腎臟等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑥有消化系統(tǒng)疾病史者。

1.3方法

1.3.1調(diào)查前準(zhǔn)備：正式進(jìn)行問卷調(diào)查前，由腫瘤科主任醫(yī)師、流行病學(xué)專家對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，對(duì)調(diào)查方法、需注意細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)說明，培訓(xùn)合格后方可參加調(diào)查。在對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)，首先說明本研究組織單位、研究目的，數(shù)據(jù)均用于科學(xué)研究，承諾不用于商業(yè)用途，不泄露患者隱私，請(qǐng)患者放心、真實(shí)回答問題，配合本研究。在取得患者同意后才可對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查時(shí)，由調(diào)查小組人員按照自行設(shè)計(jì)好的調(diào)查問卷進(jìn)行依次詢問，并認(rèn)真填寫。若患者有聽力障礙或表達(dá)不清楚時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助其完成問卷調(diào)查。在進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者回答有矛盾及模糊不清時(shí)，重新核實(shí)并確認(rèn)相應(yīng)結(jié)果，調(diào)查結(jié)束后仔細(xì)檢查有無漏項(xiàng)，如存在漏項(xiàng)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詢問，并認(rèn)真填寫，以確保問卷信息的完整。本研究發(fā)放560份調(diào)查問卷，經(jīng)核實(shí)均為有效問卷，問卷有效率為100%。

1.3.2資料收集：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，包括一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、合并疾病、吸煙史、飲酒史、心理狀態(tài)評(píng)估、有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持、是否手術(shù)治療、是否同步放射治療、病理分型及TNM分期)、營(yíng)養(yǎng)攝入情況及化學(xué)治療不良反應(yīng)。心理狀態(tài)評(píng)估采用漢密頓抑郁量表[9]，該量表總分為68分，≥8分為抑郁，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。采用24 h膳食回顧法評(píng)估化學(xué)治療期間肺癌患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況，包括碳水化合物及蛋白質(zhì)、微量元素、維生素等，具體計(jì)算方法參照文獻(xiàn)[10]?；瘜W(xué)治療不良反應(yīng)評(píng)估依據(jù)NCI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，包括惡心、嘔吐及腹瀉，每種不良反應(yīng)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。

1.3.3營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：化學(xué)治療3個(gè)周期時(shí)，對(duì)所有入選患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，采用患者主觀整體評(píng)估(scored patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)量表[12-13]，該量表包括患者自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分，前者包括臨床癥狀和體征、膳食攝入、近期體質(zhì)量變化及活動(dòng)和身體功能，后者包括體格檢查、代謝應(yīng)激狀態(tài)及疾病與營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系，總分越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越不好，其中PG-SGA量表評(píng)分<4分為非營(yíng)養(yǎng)不良，≥4分為營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況 PG-SGA量表評(píng)分結(jié)果顯示，560例肺癌中314例(56.07%)營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不良組)，246例(43.93%)非營(yíng)養(yǎng)不良(非營(yíng)養(yǎng)不良組)。

2.2一般資料比較 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、家庭月收入、是否抑郁、有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持及TNM分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；性別、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、有無高血壓病、有無糖尿病、有無吸煙史、有無飲酒史、是否手術(shù)治療、是否同步放射治療及病理分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3營(yíng)養(yǎng)攝入情況比較 營(yíng)養(yǎng)不良組攝入蛋白質(zhì)、脂肪及維生素C低于非營(yíng)養(yǎng)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組攝入碳水化合物、總能量、鈣、鐵、鋅、硒、維生素A、維生素D及維生素E比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良與非營(yíng)養(yǎng)不良肺癌兩組營(yíng)養(yǎng)攝入情況比較

2.4化學(xué)治療不良反應(yīng)比較 兩組嘔吐及腹瀉發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；惡心發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良與非營(yíng)養(yǎng)不良肺癌兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.5肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生相關(guān)影響因素多因素Logistic回歸分析 以年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度及家庭月收入等單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否營(yíng)養(yǎng)不良為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、家庭月收入<5000元、抑郁、TNM分期Ⅲ和Ⅳ期及嘔吐Ⅲ和Ⅳ級(jí)是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腸外營(yíng)養(yǎng)支持及攝入蛋白質(zhì)是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生相關(guān)影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

中國(guó)腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，2015年共新發(fā)惡性腫瘤392.9萬例，其中肺癌為73.3萬例，占所有惡性腫瘤的18.66%[14]。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，環(huán)境污染的加重，肺癌患病率呈逐年增加趨勢(shì)。規(guī)范化化學(xué)治療是肺癌，特別是中晚期肺癌的主要治療方案，可提高患者1、3和5年生存率[15]。目前，化學(xué)治療方案多以鉑類為主，聯(lián)合吉西他濱或紫杉醇等藥物。營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤化學(xué)治療期間常見并發(fā)癥，分析原因如下[5]：①腫瘤代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)需求較多，可引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及微量元素代謝異常；②腫瘤引起的疼痛使患者食欲降低，特別是肺癌可引起食管病變或壓迫食管，導(dǎo)致進(jìn)食減少；③化學(xué)治療引起的惡心、嘔吐和腹瀉可導(dǎo)致胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少；④焦慮和抑郁等精神障礙可使患者進(jìn)食減少。毛玲紅等[16]對(duì)采用化學(xué)治療的肺癌112例進(jìn)行研究顯示，84例有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率為75.00%。隨意等[17]對(duì)中晚期肺癌237例化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為95.78%。本研究對(duì)采用化學(xué)治療的肺癌560例進(jìn)行評(píng)估顯示，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為56.07%，與蔣莎莎等[18]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，低于隨意等[17]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，分析原因可能與本研究對(duì)象TNM分期Ⅰ和Ⅱ期患者較多，臨床癥狀較輕，尚未導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

年齡是導(dǎo)致肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良組年齡較非營(yíng)養(yǎng)不良組大；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，與以往文獻(xiàn)[16]報(bào)道結(jié)果一致。分析其原因可能與老年患者胃腸功能減弱，消化吸收能力差，攝取營(yíng)養(yǎng)較少；且部分老年患者肝、腎功能降低，對(duì)化學(xué)治療藥物耐受能力差，嘔吐及腹瀉等不良反應(yīng)嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收少有關(guān)[19]。經(jīng)濟(jì)條件也是影響肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的一個(gè)因素。蔣莎莎等[18]研究顯示，化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)家庭月收入<3000元的肺癌患者是家庭月收入3000～5000元肺癌患者的2.67倍。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭月收入<5000元是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能與經(jīng)濟(jì)條件較差者膳食較差，不注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有關(guān)。

由于腫瘤代謝需要大量營(yíng)養(yǎng)支持，其細(xì)胞增殖需消耗大量蛋白，故攝入蛋白質(zhì)有助于肺癌患者自身蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，減少營(yíng)養(yǎng)不良。另外，由于肺癌患者胃腸吸收功能差，腸外營(yíng)養(yǎng)支持可直接補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，緩解蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及維生素消耗。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)支持及攝入蛋白質(zhì)是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的保護(hù)因素，與文獻(xiàn)[16,18]報(bào)道相符。提示肺癌患者化學(xué)治療期間應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。腫瘤臨床分期及化學(xué)治療不良反應(yīng)分級(jí)與肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生也有密切關(guān)系。Deans等[20]研究認(rèn)為，腫瘤臨床分期與患者體質(zhì)量指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，TNM分期Ⅲ和Ⅳ期者體質(zhì)量指數(shù)較低比例高于TNM分期Ⅰ和Ⅱ期者，提示腫瘤進(jìn)展可導(dǎo)致較多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。商紅等[21]研究顯示，TNM分期較高的肺癌患者放射治療期間發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)是TNM分期較低的2.259倍。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TNM分期Ⅲ和Ⅳ期是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是由于腫瘤高消耗、高代謝狀態(tài)時(shí)使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)過度消耗，或通過合成一些細(xì)胞因子，加劇營(yíng)養(yǎng)攝取，甚至導(dǎo)致惡病質(zhì)。嘔吐和腹瀉不僅可使?fàn)I養(yǎng)攝入減少，長(zhǎng)期嘔吐和腹瀉還可引起電解質(zhì)紊亂，影響機(jī)體正常生理功能。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，嘔吐Ⅲ和Ⅳ級(jí)是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與既往研究[16]結(jié)果一致。

由于經(jīng)濟(jì)壓力及腫瘤本身、化學(xué)治療帶來的身體不適，加上心理壓力的影響，多數(shù)腫瘤患者可出現(xiàn)焦慮、恐慌及抑郁。韋新苗[22]對(duì)410例肺癌進(jìn)行調(diào)查顯示，合并抑郁比例為53.71%。抑郁患者精神萎靡，態(tài)度淡漠，對(duì)事物失去興趣，往往攝食減少，且抑郁可導(dǎo)致胃腸功能障礙[23]。另有研究顯示，老年住院抑郁患者營(yíng)養(yǎng)不良及潛在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為43.9%和41.2%[24]。萬里紅等[25]對(duì)老年慢性腎病110例進(jìn)行研究表明，抑郁程度越嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良組抑郁比例高于非營(yíng)養(yǎng)不良組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，抑郁是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。提示化學(xué)治療期間應(yīng)加強(qiáng)肺癌患者心理干預(yù)。

通過本研究分析，我們認(rèn)為減少肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，可采取以下干預(yù)措施：①對(duì)老年、經(jīng)濟(jì)條件較差以及臨床分期較高者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增加蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持；②對(duì)化學(xué)治療不良反應(yīng)較重者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止吐和止瀉干預(yù)；③合并精神障礙者應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)心理關(guān)注。

綜上所述，肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，年齡≥60歲、家庭月收入<5000元、抑郁、TNM分期Ⅲ和Ⅳ期及嘔吐Ⅲ和Ⅳ級(jí)是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腸外營(yíng)養(yǎng)支持及攝入蛋白質(zhì)是肺癌患者化學(xué)治療期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的保護(hù)因素。臨床上對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的行化學(xué)治療的肺癌患者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，以降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。當(dāng)然本研究亦存在不足之處，如未對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)及未將患者血清學(xué)指標(biāo)納入多因素分析，可能存在混雜因素，故尚需進(jìn)行進(jìn)一步研究對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。