尹朱丹，鐘琦，包倪榮，劉云

肩袖損傷是引起肩部慢性疼痛和功能失常的常見原因，在老年群體中尤為常見[1]。關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補術(shù)可有效修復(fù)撕裂部位，實現(xiàn)腱骨愈合，減輕疼痛，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能。盡管修復(fù)技術(shù)有了顯著的改進(jìn)，但術(shù)后的修復(fù)失敗率仍然達(dá)到20%～90%[2-3]，表現(xiàn)為頑固性的肩關(guān)節(jié)僵硬、持續(xù)性疼痛、再次撕裂、功能活動喪失等[4-6]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后滿意度?？祻?fù)鍛煉是肩袖治療的關(guān)鍵部分[7]，近年來對于早期康復(fù)與保守康復(fù)對肩袖修復(fù)術(shù)后僵硬和愈合率的影響仍存在爭議。目前對于術(shù)后早期康復(fù)和保守康復(fù)的時間沒有明確的界定。理論上，早期康復(fù)可以在一定程度上防止術(shù)后僵硬、脂肪浸潤和肌肉萎縮，但也可能降低肌腱的愈合率[8]。此外，最近的研究表明，大多數(shù)復(fù)發(fā)性的肩袖撕裂發(fā)生在術(shù)后3～6個月內(nèi)，這進(jìn)一步支持了延遲的保守康復(fù)鍛煉方案[9-10]；然而，這種保守的方案又可能增加肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險，進(jìn)而延遲肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前肩袖修補術(shù)后的功能鍛煉時機(jī)仍無定論，以往的相關(guān)系統(tǒng)評價所納入的文獻(xiàn)不夠全面，因此本研究通過Meta分析的方法行進(jìn)一步探究，并比較早期與保守兩種鍛煉原則對術(shù)后不同康復(fù)階段的影響，旨在為肩袖修補術(shù)后的康復(fù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①檢索數(shù)據(jù)庫：檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)，外文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL。另外采用“滾雪球”方式，根據(jù)已納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)追蹤；瀏覽灰色文獻(xiàn)網(wǎng)站如Grey Net、DARE等以獲取尚未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。 控制檢索時間自建庫至2019年12月15日。②檢索詞：采用主題詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞：“rotator cuff repair”、“early/aggressive /accelerate/delay/conservative/traditional”、“rehabilitation/exercise”；中文檢索詞：“肩袖”、“早期/快速/延遲/保守”、“康復(fù)/鍛煉”。英文檢索策略如下：(rotator cuff repair)and(early or aggressive or accelerate or delay or conservative or traditional)and (rehabilitation or exercise)；中文檢索采用與英文相對應(yīng)的檢索策略。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合PICOS的原則。P(Population)研究對象：經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀和體格檢查，明確診斷為肩袖損傷并在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補手術(shù)的術(shù)后患者，術(shù)中順利，無不良并發(fā)癥；I(Intervention)試驗組：以促進(jìn)功能快速恢復(fù)為目的，在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行早期被動訓(xùn)練；C(Comparison)對照組：以促進(jìn)肌腱生長愈合為目的，在術(shù)后4～6周開始進(jìn)行保守被動訓(xùn)練；O(Outcome)結(jié)局指標(biāo)：至少包括以下結(jié)局指標(biāo)之一，簡明肩關(guān)節(jié)功能測試(Simple Shoulder Test, SST)、視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)、關(guān)節(jié)活動度(Range of Motion, ROM)、修復(fù)完整性；S(Study design)研究設(shè)計：只納入前瞻性的臨床隨機(jī)對照相關(guān)研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)方案描述不清楚；隨訪時間短于3個月；指標(biāo)數(shù)據(jù)有明顯錯誤、數(shù)據(jù)不完整、無法提取或不可用；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中/英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 通過閱讀檢索到的各數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年12月15日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，然后對初篩文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文并按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，對最終納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，交叉核對篩選的文獻(xiàn)及提取的數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括研究例數(shù)、平均年齡、撕裂類型、康復(fù)起始時間、隨訪時間、評價指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions提供的偏倚分析評估工具，由兩位研究者采用盲法對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[11]，對有不同意見的文獻(xiàn)則交由第3人審核決定是否錄用。評價標(biāo)準(zhǔn)包括：有無隨機(jī)分配方法、是否做到分配隱藏、是否使用盲法、是否報道退出和失訪的原因、是否采用意向性分析、基線是否有可比性。質(zhì)量A級：完全滿足以上6條，低度偏倚；質(zhì)量B級：其中1條或以上的標(biāo)準(zhǔn)滿足，中度偏倚；質(zhì)量C級：沒有1條標(biāo)準(zhǔn)滿足，高度偏倚，其中C級文獻(xiàn)將被剔除不納入此次研究中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用RevMan5.2軟件對提取的效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。二分類變量的效應(yīng)量用危險度(risk ratio, RR)表示。對連續(xù)性變量，如使用測量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference, MD)進(jìn)行分析；若對相同變量使用不同測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean differences, SMD)， 并計算相應(yīng)95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗及I2統(tǒng)計量表示。由于各研究手術(shù)操作技術(shù)、康復(fù)方案干預(yù)動作、干預(yù)頻率、干預(yù)時間等存在異質(zhì)性，研究間效應(yīng)量均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行估算。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1836篇，通過篩查，最終有9篇文章符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)的檢索篩選結(jié)果見圖1。均為隨機(jī)對照實驗，共包括901例患者，474例為早期活動組，427例為保守活動組，納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。偏倚風(fēng)險圖見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

2.2 早期與保守鍛煉的Meta分析

2.2.1 肩關(guān)節(jié)功能SST評分 共4篇研究報告了SST評分情況[12-15]。根據(jù)不同評估時間進(jìn)行亞組分析，其中2篇隨機(jī)對照試驗分析比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間早期(術(shù)后3個月)SST評分[12-13]，Meta 分析結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3篇隨機(jī)對照試驗比較了術(shù)后中期(術(shù)后4～6個月)SST評分[12-13, 15]，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.75，95% CI(0.11，1.39)，P=0.02]；3篇隨機(jī)對照試驗比較了長期(術(shù)后1年)SST評分[12-14]，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.41，95% CI(-0.00，0.83)，P=0.05]。這4篇隨機(jī)對照試驗分析比較2組間肩袖修補術(shù)后總體SST評分，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.58，95% CI(0.25，0.91)，P=0.0006](圖3)。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)疼痛評分 共4篇研究報告了術(shù)后疼痛評分情況[13, 16-18]。根據(jù)不同評估時間進(jìn)行亞組分析，比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間術(shù)后6周、3月、6月和1年的疼痛評分，Meta分析結(jié)果顯示2組間在各個時間段的疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。

2.2.3 肩關(guān)節(jié)活動度 ①前屈角度：共7篇研究報告了術(shù)后前屈角度情況[12-17, 19]。根據(jù)不同評估時間進(jìn)行亞組分析，比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間術(shù)后6周、3個月、6個月和1年的前屈角度變化。其中有3篇隨機(jī)對照試驗比較了術(shù)后6周的前屈活動度[13, 15-16]，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；5篇比較了術(shù)后3個月的前屈活動度[12-13, 16-17, 19]，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；6篇比較兩組間肩袖修補術(shù)后6個月前屈活動度[12-14, 16, 17, 19]，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.59，95% CI(0.84，8.35)，P=0.02]，而在術(shù)后1年時兩者的前屈活動度無顯著性差異。這7篇隨機(jī)對照試驗分析比較2組間肩袖修補術(shù)后總體前屈活動度，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.34，95% CI(2.02，6.65)，P=0.0002](圖5)。②外展角度：共2篇隨機(jī)對照試驗分析比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間術(shù)后6周外展角度的變化[15-16]，Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.55，95% CI(-1.67，16.78)，P=0.05]。(圖6)。③外旋角度：共7篇研究報告了術(shù)后外旋活動度情況[12-17, 19]。根據(jù)不同評估時間進(jìn)行亞組分析，比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間術(shù)后6周、3個月、6個月和1年的外旋角度，Meta分析結(jié)果顯示2組間在各個時間段的外旋活動度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(圖7)。④內(nèi)旋角度：共2篇隨機(jī)對照試驗分析比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間術(shù)后6周內(nèi)旋角度的變化[15-16]，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(圖8)。

2.2.4 術(shù)后修補完整性 共4篇隨機(jī)對照試驗分析比較了快速康復(fù)組與保守康復(fù)組之間術(shù)后修補的完整性[13-14, 17, 20]，Meta分析結(jié)果顯示2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖9)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次納入研究的9篇隨機(jī)對照實驗總體質(zhì)量不高，主要與研究方案設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)：其中有4篇研究未采用結(jié)果測評者盲法收集數(shù)據(jù)[12, 18-20]，4篇研究未對失訪人群結(jié)局進(jìn)行了明確描述[12, 14, 18, 20]；另外有5篇研究在隨機(jī)分組時未明確交代采用分配隱藏[12, 15, 18-20]，5篇研究未具體明確描述隨機(jī)分組方法[13, 15, 16, 18-19]。

3.2 兩種康復(fù)方式對肩袖術(shù)后影響的效果評價 目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛改善明顯、功能恢復(fù)快，在臨床上應(yīng)用越來越普遍，然而在術(shù)后肩部鍛煉時機(jī)問題上一直存在爭論。本研究通過Meta分析的方法，分析國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)。結(jié)果表明在肩關(guān)節(jié)功能評分方面，快速康復(fù)組術(shù)后4個月、6個月及1年時的肩關(guān)節(jié)SST評分較保守組更高。SST問卷由12個問題組成，是患者對疼痛及功能活動方面進(jìn)行的主觀評價，所以這在一定程度上反映了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者在進(jìn)行早期康復(fù)后的4個月，甚至1年的時間里主觀疼痛及功能水平均有較好的改善。在活動度方面，與保守康復(fù)組相比，快速康復(fù)組術(shù)后早中期的前屈及外展活動度恢復(fù)更好，而隨著時間延后兩組肩關(guān)節(jié)前屈活動度無明顯差別，早期活動度恢復(fù)更好僅為暫時現(xiàn)象；外展活動度由于部分文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不全面，未能對其長期療效進(jìn)行系統(tǒng)分析。另外本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動度、疼痛及肩袖愈合完整性方面，兩組術(shù)后均無顯著性差異。有相關(guān)對肩袖術(shù)后康復(fù)效果的系統(tǒng)綜述已證實[21-24]，在術(shù)后早期進(jìn)行輕微的間歇性被動運動不會對腱骨愈合造成損傷，早期關(guān)節(jié)活動可減少僵硬，不增加再次撕裂的風(fēng)險，而且對術(shù)后前屈活動度的恢復(fù)更有利，這與本研究結(jié)果大致相符。然而大多數(shù)動物實驗研究表明[7, 25]，早期康復(fù)鍛煉會惡化肌腱的愈合，追究其原因可能是人工造模下的肌腱損傷不同于人類肩袖常見的退行性病變。本研究納入的進(jìn)行比較的兩組研究中早期康復(fù)起始于術(shù)后1周內(nèi)，結(jié)果表明這種早期鍛煉方式并不會對肌腱愈合及關(guān)節(jié)活動造成危害。然而有研究指出術(shù)后即刻進(jìn)行被動運動對肩袖肌腱愈合和活動度的恢復(fù)均會造成不良影響，相反，術(shù)后制動2周會對肌腱表面愈合產(chǎn)生積極的作用[7, 26]，建議早期被動運動應(yīng)不早于術(shù)后3周[27]，通過盡量減少肩部活動，改善肩部功能結(jié)果，提高肌腱愈合率[28]。但沒有必要對不同撕裂大小和類型的肩袖修補術(shù)后患者全部采用嚴(yán)格制動的延遲方案，這可能會造成一種安全康復(fù)的假象[29]。有研究指出對于較大或巨大撕裂范圍和/或組織質(zhì)量差的肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉可推遲至術(shù)后6周開始，對于撕裂范圍較小的和/或肩袖部位合并有鈣化性肌腱炎、粘連性關(guān)節(jié)滑囊炎、部分岡上肌撕裂、伴隨上盂唇修補等易致術(shù)后僵硬風(fēng)險的肩袖損傷可于術(shù)后行早期鍛煉[30]。肩袖手術(shù)后的急性期建議肩關(guān)節(jié)固定以保護(hù)修復(fù)，制動期間肩部輕微外展固定位可增加肌腱的血液循環(huán)，并減少重建部位的負(fù)荷，在進(jìn)行被動訓(xùn)練時可暫時取下支具。在制動期間每日進(jìn)行指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘部及頸部的訓(xùn)練，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。早期被動活動通常于術(shù)后第一天開始，最常見的訓(xùn)練方式之一為鐘擺訓(xùn)練。鐘擺訓(xùn)練是靠身體的帶動而非肌肉的自主活動在肌腱重建部位產(chǎn)生較低的肌電活動[31]，劃圈直徑應(yīng)<20cm以減少修復(fù)處的收縮[14]。術(shù)后早期被動活動也可通過單純依靠非負(fù)重的桌面滑動進(jìn)行[30]，通過前屈上舉鍛煉可有效減少術(shù)后活動度的丟失。由于該方法易于患者實施，而且對岡上肌活動影響較小，因此對于早期鍛煉來說是一個非常好的選擇[29]。也有研究中介紹了完全在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行的早期被動訓(xùn)練[32]，治療時患者取仰臥位，患肢呈完全放松狀態(tài)，治療師行手法治療，對患肩行前屈、外展、外旋、內(nèi)收等被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，此種方法專業(yè)性較強(qiáng)。目前對于早期康復(fù)的時間界定仍較為模糊，術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)活動度及活動頻率的安全范圍仍需在今后的實踐中進(jìn)一步探討。術(shù)后的鍛煉時機(jī)并不是術(shù)后功能、疼痛、活動度及愈合情況恢復(fù)的唯一影響因素，還可能與其他多種因素相關(guān)[5, 33-34]，如后期的鍛煉方式、鍛煉強(qiáng)度、局部的病理特征、術(shù)前病程、年齡等。因此在臨床指導(dǎo)中還應(yīng)綜合考量患者的整體特征，以此來制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)方案。

3.3 局限性及啟示 本次研究只納入了中、英文兩種語種，使納入研究的方法學(xué)存在不同程度的局限性；所納入的9篇文章的總體質(zhì)量中等，且有些指標(biāo)因評估工具不同無法將數(shù)據(jù)合并進(jìn)行Meta分析，使得Meta分析的規(guī)模受到限制；另外所納入的研究雖均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，但手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中的修復(fù)技術(shù)存在的差異，如縫合方式的選擇等，也會影響到術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；肩袖修補術(shù)后康復(fù)的整體原則是由被動訓(xùn)練，逐漸過渡至主動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，最后恢復(fù)至正常功能狀態(tài)，但每階段的具體動作目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范，醫(yī)師在遵循訓(xùn)練原則的前提下多是按照自身經(jīng)驗對患者進(jìn)行每一階段的動作指導(dǎo)和干預(yù)，這在一定程度上會對術(shù)后療效產(chǎn)生影響。盡管本研究均采用了隨機(jī)效應(yīng)模型，但對此次分析結(jié)果應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并期待今后開展更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗。