蔣玉爾、林楓,b、江鐘立,b

失語(yǔ)癥(aphasia)是指因腦損傷引起的言語(yǔ)功能障礙，即后天習(xí)得的理解和/或表達(dá)能力部分或全部丟失[1]。它是腦血管疾病和腦損傷的常見并發(fā)癥。我國(guó)約25%的腦卒中患者伴有言語(yǔ)障礙，國(guó)外接近24～38%的腦卒中患者在急性期患有失語(yǔ)癥[2-4]。言語(yǔ)交流困難是失語(yǔ)癥患者最普遍的臨床表現(xiàn)，它將導(dǎo)致患者交流參與減少，進(jìn)而影響情緒甚至降低生活質(zhì)量[5]。與癡呆患者不同，失語(yǔ)癥患者對(duì)于已經(jīng)獲得的語(yǔ)義知識(shí)，仍有能力進(jìn)行辨別認(rèn)知；但與正常人相比，無(wú)法進(jìn)行隨意提取、正確命名。通常，失語(yǔ)癥患者知道某個(gè)詞是什么意義，但卻無(wú)法準(zhǔn)確地理解或表達(dá)。根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)理論，刺激在初級(jí)視覺(jué)或聽覺(jué)中樞接收處理以后，首先進(jìn)行語(yǔ)義加工和概念激活，其次是詞元選擇和語(yǔ)音編碼，最后是語(yǔ)音發(fā)音和監(jiān)測(cè)自省[6]。任何一個(gè)過(guò)程受損，都會(huì)導(dǎo)致言語(yǔ)障礙。例如，語(yǔ)義特征提取障礙的患者不能激活足夠數(shù)量的，因而不能確定準(zhǔn)確的詞義，出現(xiàn)語(yǔ)義性錯(cuò)語(yǔ)，產(chǎn)出的錯(cuò)詞與目標(biāo)詞具有部分相同的語(yǔ)義特征。另外，在這個(gè)過(guò)程順序下，一旦語(yǔ)義處理出現(xiàn)障礙，其后的語(yǔ)音處理必然也存在問(wèn)題。這提示了失語(yǔ)癥干預(yù)中語(yǔ)義療法的重要性。語(yǔ)義特征分析作為臨床中常用的語(yǔ)義療法，已被證實(shí)有效。本文對(duì)語(yǔ)義特征分析療法的基理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用作一綜述，闡述該療法如何產(chǎn)生良好療效的認(rèn)知機(jī)制，討論何種實(shí)踐方法可使治療效果更好、維持時(shí)間更長(zhǎng)，并對(duì)臨床應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

1 基本理論

語(yǔ)義特征(semantic feature)，是指將語(yǔ)義相關(guān)的詞匯進(jìn)行對(duì)比，所得到的詞義與詞義之間的不同特征，即有區(qū)別性特征的最小語(yǔ)義成分。以“蘋果”為例，其語(yǔ)義特征包括：水果、有果核、有果皮、有種子、樹上生長(zhǎng)的、可以釀蘋果汁等。語(yǔ)義特征的產(chǎn)生依賴于語(yǔ)義記憶。語(yǔ)義記憶是一種長(zhǎng)期記憶，它儲(chǔ)存了知識(shí)、事實(shí)、概念和詞匯[7]。與概念相關(guān)的標(biāo)志和符號(hào)可以用于描述物品、動(dòng)作，以及它們的特征。這些語(yǔ)義特征可以形成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[8]。網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)表示包含所有特征的概念，連線表示概念與概念之間的語(yǔ)義聯(lián)系。當(dāng)大腦進(jìn)行詞匯處理時(shí)，概念節(jié)點(diǎn)首先激活，由語(yǔ)義聯(lián)系進(jìn)行擴(kuò)散，從而產(chǎn)生詞匯之間的語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)對(duì)目標(biāo)詞匯進(jìn)行語(yǔ)義特征分析，可以有目的地增強(qiáng)目標(biāo)詞匯概念與相應(yīng)語(yǔ)義特征之間的網(wǎng)狀連接，修復(fù)受損的語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)[9]。

在此基礎(chǔ)上提出的語(yǔ)義特征分析(semantic feature analysis，SFA)，其理論基礎(chǔ)即是擴(kuò)散激活模型(spreading activation model，SAM)。在該模型中，當(dāng)一個(gè)概念被激活，與該節(jié)點(diǎn)相連的其它概念也可能得到激活，激活的能量隨著擴(kuò)散距離的增大而衰減，最終目標(biāo)將獲得比其它相關(guān)概念更高的激活水平[10,11]。與語(yǔ)義語(yǔ)音模型[12]一致，在產(chǎn)詞的早期階段，目標(biāo)詞匯的語(yǔ)義節(jié)點(diǎn)首先在語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)中得到激活，目標(biāo)相關(guān)概念或特征的觸發(fā)也可以增強(qiáng)目標(biāo)詞匯的激活，最大激活強(qiáng)度的詞匯得到語(yǔ)音編碼。

言語(yǔ)治療中的語(yǔ)義特征分析療法，即指分析包含各項(xiàng)語(yǔ)義特征的特定圖片，從而得到詞匯語(yǔ)義特征的一種言語(yǔ)治療方法。意在幫助中樞神經(jīng)損傷的患者重建語(yǔ)義記憶的搜集，從而恢復(fù)組織和檢索信息的能力[9]。因此，語(yǔ)義特征分析依賴于重新學(xué)習(xí)或者應(yīng)用已習(xí)得的策略，鼓勵(lì)相關(guān)的語(yǔ)義特征相互激活，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)目標(biāo)圖片或語(yǔ)義概念的命名[13]。而與目標(biāo)相關(guān)的語(yǔ)義特征，無(wú)論是具體的還是抽象的[14]，均可被選擇性激活。所以語(yǔ)義特征分析療法在詞匯提取和泛化效應(yīng)方面都很有潛力[15]。在臨床應(yīng)用中，我們應(yīng)當(dāng)有選擇地采用語(yǔ)義特征分析，激活目標(biāo)語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)，分解所選語(yǔ)義特征，進(jìn)而激活語(yǔ)音特征及相關(guān)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行區(qū)域[16]。

2 應(yīng)用方法

2006年，Law等[17]首次報(bào)道了語(yǔ)義特征分析在漢語(yǔ)命名障礙患者中的應(yīng)用，在治療后改善了部分患者的命名表現(xiàn)。2010年，Boyle等[18]綜述了已有語(yǔ)義特征分析的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)，明確了失語(yǔ)癥對(duì)認(rèn)知功能和交流功能的改善作用，并提出一個(gè)概念擁有若干語(yǔ)義特征，它們提供的信息不同，獨(dú)特性也不同。例如對(duì)于“蘋果”而言，“可以釀蘋果汁”可以將其與其他概念區(qū)分，而“有果皮”則不能將其與水果類的其他概念區(qū)分開來(lái)。

由此，一個(gè)目標(biāo)詞匯可以擁有若干語(yǔ)義特征。語(yǔ)義特征分析治療需要使用功能分析圖表[19]，在以下預(yù)定義的語(yǔ)義類別中描述這些對(duì)象的關(guān)鍵特性，名詞包括屬性、方位、類別、用途、聯(lián)想和可能對(duì)目標(biāo)執(zhí)行的操作，動(dòng)詞包括對(duì)象、動(dòng)作目的、使用方式、身體部位、物理屬性和自主關(guān)聯(lián)，提示患者檢索對(duì)象名稱。具體操作過(guò)程中，言語(yǔ)治療師向患者展示一幅目標(biāo)圖片，通過(guò)系統(tǒng)的提示技術(shù)，如提問(wèn)或使用句子補(bǔ)全，來(lái)鼓勵(lì)他們通過(guò)分析圖表的各個(gè)方面來(lái)生成目標(biāo)單詞的語(yǔ)義特征。例如，對(duì)于“兔子”，“它是……”(“動(dòng)物”)，同時(shí)指向圖片，“它有……”(“長(zhǎng)耳朵”)，“它會(huì)做什么？”(“它會(huì)跳”)。言語(yǔ)治療師先引導(dǎo)患者在輔助下完成分析，然后逐漸減少提示，使患者漸漸獨(dú)立產(chǎn)生語(yǔ)義特征。目標(biāo)詞匯的每個(gè)語(yǔ)義特征所含的信息量不同，區(qū)別性語(yǔ)義特征對(duì)正確詞匯的指向性更明確[18]。言語(yǔ)產(chǎn)出的詞匯處理過(guò)程是由語(yǔ)義驅(qū)動(dòng)的[15]。在此，語(yǔ)義特征分析作為一種補(bǔ)償性技術(shù)，信息檢索的同時(shí)伴有自我線索提示，可以在語(yǔ)義基礎(chǔ)上產(chǎn)生泛化效應(yīng)，改善其它認(rèn)知言語(yǔ)功能[20]，綜合提高患者的言語(yǔ)功能。言語(yǔ)治療中的具體操作主要包括語(yǔ)義特征分析(slow feature analysis，SFA)、語(yǔ)音成分分析(principal components analysis，PCA)和語(yǔ)義導(dǎo)航訓(xùn)練。其中，語(yǔ)義特征分析又涉及名詞語(yǔ)義特征分析[21]、動(dòng)詞語(yǔ)義特征分析[22-23]、動(dòng)名詞結(jié)合的語(yǔ)義特征分析[24]、對(duì)話語(yǔ)義特征分析(包括單獨(dú)治療和小組治療[25-26])、多語(yǔ)言語(yǔ)義特征分析[27]。然而在臨床失語(yǔ)癥治療中，為了改善言語(yǔ)功能，語(yǔ)音通路的訓(xùn)練也非常重要。例如對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者，言語(yǔ)治療師常常給予頭音提示或口型提示，從而誘導(dǎo)患者產(chǎn)出正確的命名。但語(yǔ)音治療具有局限性，其泛化和維持效果往往不如語(yǔ)義治療。所以在此基礎(chǔ)上，Leonard等人采用了語(yǔ)義特征分析的模式，將語(yǔ)義特征替換成語(yǔ)音成分，提出了一種針對(duì)語(yǔ)音訓(xùn)練的語(yǔ)音成分分析[28]。該療法根據(jù)語(yǔ)義特征分析的原則，加入功能分析圖表的使用，將目標(biāo)圖片遵循語(yǔ)音通路進(jìn)行頭音及其聯(lián)想、尾音及其聯(lián)想和音節(jié)數(shù)的分析，從而命名目標(biāo)圖片并生成目標(biāo)單詞的語(yǔ)音成分。語(yǔ)音成分分析與語(yǔ)義特征分析操作方法相似，在臨床失語(yǔ)癥的言語(yǔ)治療中均已被證實(shí)有效。另外，在語(yǔ)義特征分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)研究青年人、老年人以及雙語(yǔ)人群的語(yǔ)義啟動(dòng)效應(yīng)[29-31]，江鐘立等人提出了語(yǔ)義導(dǎo)航訓(xùn)練法，將選定的訓(xùn)練素材按照一定的訓(xùn)練順序，遵循語(yǔ)義聯(lián)想路徑，以達(dá)最佳治療效果。

3 治療強(qiáng)度

近年來(lái)，治療強(qiáng)度對(duì)失語(yǔ)癥治療效果的影響越來(lái)越受到重視[32]，這對(duì)優(yōu)化語(yǔ)義特征分析療法和其它失語(yǔ)癥治療至關(guān)重要。2016年Oh等[33]納入了11篇既往文獻(xiàn)，分析了語(yǔ)義特征分析對(duì)訓(xùn)練項(xiàng)目的治療效果和未訓(xùn)練項(xiàng)目的泛化效應(yīng)，結(jié)果顯示訓(xùn)練項(xiàng)目的效果較為顯著，而未訓(xùn)練項(xiàng)目的效果較為有限。語(yǔ)義特征分析可能有助于提高整體言語(yǔ)能力，但對(duì)言語(yǔ)測(cè)試命名的泛化效果似乎較為有限。其后Quique等[34]納入了12篇相關(guān)文獻(xiàn)，分析了語(yǔ)義特征分析的治療強(qiáng)度，即每周治療次數(shù)對(duì)命名的影響。結(jié)果顯示，語(yǔ)義特征分析提高了命名準(zhǔn)確性，隨著治療強(qiáng)度的增加，命名準(zhǔn)確性也隨之提高，其中訓(xùn)練項(xiàng)目的治療效果優(yōu)于未經(jīng)訓(xùn)練的泛化效應(yīng)。2018年Gravier等[35]為了考察治療強(qiáng)度對(duì)治療效果的具體影響，納入了17名受試者，進(jìn)行了每天1次、持續(xù)4周的語(yǔ)義特征分析治療，并在1個(gè)月后隨訪治療效果。該研究將一次目標(biāo)圖片的命名及其語(yǔ)義特征的產(chǎn)出作為一個(gè)測(cè)次，具體探索了治療總測(cè)次、治療總時(shí)長(zhǎng)、每小時(shí)平均測(cè)次和每測(cè)次平均產(chǎn)出特征個(gè)數(shù)與命名準(zhǔn)確性之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，不論是訓(xùn)練項(xiàng)目還是未訓(xùn)練項(xiàng)目，在治療結(jié)束和隨訪時(shí)，每測(cè)次平均產(chǎn)出特征個(gè)數(shù)與命名能力之間均呈顯著的正相關(guān)；每小時(shí)平均測(cè)次在治療結(jié)束時(shí)與治療效果呈正相關(guān)，而治療總測(cè)次和治療總時(shí)長(zhǎng)與治療效果間未見顯著的相關(guān)關(guān)系。這說(shuō)明在語(yǔ)義特征分析療法的臨床實(shí)踐中，可能并不需要患者完成盡可能多的圖片，反而應(yīng)該對(duì)每張圖片展開盡可能多的特征分析，才能達(dá)到更優(yōu)的治療效果和更長(zhǎng)的維持時(shí)間。

4 適用范圍

對(duì)于各類失語(yǔ)癥患者而言，語(yǔ)義特征激活言語(yǔ)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，非但可以直接改善患者的接受與理解能力，同時(shí)語(yǔ)義知識(shí)的保留或重塑對(duì)語(yǔ)音、文字、語(yǔ)句產(chǎn)出的恢復(fù)也有指導(dǎo)作用。對(duì)于言語(yǔ)治療師而言，以語(yǔ)義特征作為命名線索，運(yùn)用科學(xué)的訓(xùn)練素材及順序，既可作為提示內(nèi)容誘導(dǎo)患者的正確命名，又可作為訓(xùn)練內(nèi)容加強(qiáng)患者的知識(shí)記憶，從而將單獨(dú)的詞語(yǔ)連接為詞匯網(wǎng)絡(luò)，為后期連詞成句、恢復(fù)日常交流做好準(zhǔn)備。

對(duì)于更普遍的神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致語(yǔ)義知識(shí)損傷(例如阿爾茲海默病[36]、腦膠質(zhì)瘤等)患者而言，不同病種將會(huì)導(dǎo)致各不相同的言語(yǔ)功能損害。若能得到各疾病對(duì)應(yīng)的語(yǔ)義缺損和功能網(wǎng)絡(luò)，將有助于對(duì)患者個(gè)體的受損病灶進(jìn)行定位、受損程度進(jìn)行定性或定量評(píng)估，推算預(yù)后情況，提供治療方向。

5 治療效果

早期的研究報(bào)告表明，語(yǔ)音任務(wù)的改善效果往往持續(xù)時(shí)間較短，一般為10～15min，而語(yǔ)義任務(wù)可以提高命名長(zhǎng)達(dá)24h[37]。但事實(shí)上，臨床中大多數(shù)言語(yǔ)治療都可能產(chǎn)生語(yǔ)音和語(yǔ)義的交互作用，無(wú)論是靜默識(shí)別還是出聲命名，聽覺(jué)刺激還是視覺(jué)刺激，單詞任務(wù)還是圖片任務(wù)，都或多或少地涉及語(yǔ)義處理。

5.1 語(yǔ)義特征分析的療效 對(duì)于治療中的訓(xùn)練項(xiàng)目，語(yǔ)義特征分析是一種以障礙為中心的治療方法，旨在建立或改善目標(biāo)的言語(yǔ)產(chǎn)出，并使該效應(yīng)產(chǎn)生同類或語(yǔ)境中的泛化。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在提示下產(chǎn)出語(yǔ)義特征還是患者獨(dú)立產(chǎn)出語(yǔ)義特征，都可以改善圖片命名和功能溝通的能力[38]，提高溝通技巧，增加日常會(huì)話的參與度[39]，并且維持至少2個(gè)月。與語(yǔ)義判斷任務(wù)聯(lián)合也可以有效改善患者的命名和會(huì)話能力，并維持6周，但積極的泛化效應(yīng)較為有限[40]。語(yǔ)義特征分析結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激(ranscranial direct current stimulation，tDCS)進(jìn)行言語(yǔ)治療，可以提高原發(fā)性命名障礙患者的命名準(zhǔn)確性，且訓(xùn)練項(xiàng)目在6個(gè)月內(nèi)均優(yōu)于未訓(xùn)練項(xiàng)目[41]。治療效果及泛化效應(yīng)可維持至少1年[42]。也有研究將語(yǔ)義特征分析技術(shù)進(jìn)行改良，消除由于結(jié)構(gòu)化框架而造成的限制，將治療效果最大化最優(yōu)化，鼓勵(lì)對(duì)同一類別項(xiàng)目的對(duì)象名稱和語(yǔ)義特征進(jìn)行詳細(xì)的比較，生成盡可能多的目標(biāo)語(yǔ)義特征。結(jié)果顯示，治療后的語(yǔ)義特征產(chǎn)出數(shù)量顯著增加，口語(yǔ)圖片命名顯著改善[43]。同時(shí)，也有研究將原本的六項(xiàng)語(yǔ)義特征縮減為三項(xiàng)語(yǔ)義特征產(chǎn)出方向(類別、屬性、聯(lián)想)，發(fā)現(xiàn)功能改善可以維持至少6周[44]。另外，語(yǔ)義特征分析不僅可以改善詞匯檢索，還能促進(jìn)話語(yǔ)講述，提高言語(yǔ)表達(dá)的總體水平[45]。研究證明語(yǔ)義特征分析可以改善語(yǔ)義理解能力并產(chǎn)生泛化效應(yīng)，該治療效果可以維持長(zhǎng)達(dá)12周[46]。

5.2 語(yǔ)音成分分析的療效 語(yǔ)音成分分析和語(yǔ)義特征分析均可改善患者的命名能力，并產(chǎn)生維持及泛化效應(yīng)[47]。但兩者相比而言，前者更適用于語(yǔ)音缺陷的失語(yǔ)癥患者，后者更適用于語(yǔ)義檢索障礙的患者[48]。對(duì)于語(yǔ)音任務(wù)，單詞形式的信息激活可能可以反饋并支持受損的或廣泛的語(yǔ)義處理過(guò)程，降低在語(yǔ)義損傷時(shí)檢索單詞的激活閾值[49]。因?yàn)檎Z(yǔ)音成分分析是在語(yǔ)義特征分析的良好基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，所以也展現(xiàn)出更長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間的改善效應(yīng)[24]。

5.3 語(yǔ)義導(dǎo)航訓(xùn)練的療效 語(yǔ)義導(dǎo)航訓(xùn)練法可以顯著改善患者的命名能力[50]，并有特化和泛化效應(yīng)，對(duì)言語(yǔ)產(chǎn)出和交流行為的改善效果也優(yōu)于傳統(tǒng)治療[51]。語(yǔ)義導(dǎo)航訓(xùn)練法結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激，可以更顯著地改善失語(yǔ)癥患者的命名能力及言語(yǔ)流暢度，從而誘導(dǎo)句子產(chǎn)出能力[52]。結(jié)合值得一提的是，語(yǔ)義導(dǎo)航訓(xùn)練法簡(jiǎn)單實(shí)用，適于家庭開展言語(yǔ)治療，可以顯著改善失語(yǔ)癥患者的言語(yǔ)功能[53]，且在詞匯拓展能力方面家屬訓(xùn)練優(yōu)于言語(yǔ)治療師訓(xùn)練[54]。

6 展望

語(yǔ)義特征分析技術(shù)綜合運(yùn)用詞匯語(yǔ)義、句法語(yǔ)義等組合線索，通過(guò)激活目標(biāo)對(duì)象的屬性以及增強(qiáng)目標(biāo)相關(guān)單詞和概念的激活，協(xié)助目標(biāo)對(duì)象的檢索[8]。在言語(yǔ)治療過(guò)程中，語(yǔ)義特征分析可以調(diào)用患者保留的語(yǔ)義知識(shí)參與訓(xùn)練，促進(jìn)言語(yǔ)功能恢復(fù)。一方面，語(yǔ)義特征分析直接作用于語(yǔ)義系統(tǒng)，語(yǔ)音成分分析作用于語(yǔ)音系統(tǒng)，兩者結(jié)合可以更好地促進(jìn)目標(biāo)詞匯的獲得與產(chǎn)出；另一方面，通過(guò)增強(qiáng)目標(biāo)相關(guān)但未經(jīng)處理的特征和概念激活[37]，又能夠在多水平引起泛化效應(yīng)，從而達(dá)到言語(yǔ)康復(fù)的最終目標(biāo)，回歸日常言語(yǔ)交流[21]。在更廣泛的層面上，對(duì)后天腦損傷繼發(fā)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行評(píng)估和治療，也為我們了解言語(yǔ)行為和神經(jīng)系統(tǒng)提供了一個(gè)新的途徑。