王劍橋，劉惠林，王月，呂雪琴，張詩麟，樊祥德，樊華，蘇國棟

乳腺癌是女性最常見的致死率第二高的惡性腫瘤，近年來乳腺癌患者的生存率有所提高[1]。乳腺癌的風險因素包括遺傳、年齡、月經初潮時間、超重或肥胖、荷爾蒙治療等。乳腺癌腫瘤靶向治療包括手術、放療、化療、荷爾蒙治療等。各種并發(fā)癥也伴隨乳腺癌治療產生，如淋巴水腫、肩和手臂活動受限、肌肉功能弱化、頸椎肩周問題等，并可能發(fā)生自限性疾病如腋網綜合征、或頑固不愈的問題如同側臂叢神經病變等[2-3]。當手術配合其他靶向治療時，患者可能出現(xiàn)疼痛、疲勞、整體運動功能下降等癥狀[4]?？祻椭委熆深A防并改善術后并發(fā)癥，提高無病生存率，是增加患者術后生存質量(quality of life, QOL)的主要方法[5]。本文綜述整體康復對于乳腺癌患者功能恢復的影響，包括術前預康復和術后整體功能康復，為臨床工作提供參考。

1 乳腺癌的術前預康復

在腫瘤學術語中，預康復被定義為“在癌癥診斷和急性治療開始之間發(fā)生的延續(xù)性康復護理過程，包括身體和心理評估，建立基線功能水平，識別損傷，并提供有針對性的干預措施，改善患者的健康，以減少發(fā)病率并降低當前和未來損傷的嚴重程度[6]”。治療前患者有相對較好的身體功能狀態(tài)，可進行強度更高的預康復訓練并應測定相應基線水平，同時精神相關預康復可能減少患者對于乳腺癌治療的憂慮，保持相對積極的心態(tài)[7]。

乳腺癌術后重建可增強患者術后工作與生活的自信心，但也伴隨著相關并發(fā)癥，故針對重建術后進行的預康復至關重要。重建術包括腹直肌肌皮瓣移植重建(transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM)、背闊肌肌皮瓣假體重建、直接假體重建等，其并發(fā)癥包括出血、循環(huán)功能下降、積液、皮瓣壞死、上肢水腫、乳腺癌手臂水腫、腹肌功能弱化等[8]。預防可能的并發(fā)癥和早期治療需經過康復評定，包括上肢淋巴水腫、肩關節(jié)功能評定等。

筆者查閱文獻數(shù)據(jù)庫結合自身臨床經驗，總結乳腺癌預康復中的6個關鍵點為：整體運動功能訓練、局部功能訓練、營養(yǎng)學干預、心理康復、戒煙、基線評定。

1.1 整體運動功能訓練 整體運動功能訓練可通過有氧運動、抗阻訓練、靈活性訓練等，提高乳腺癌患者整體肌肉骨骼系統(tǒng)功能和心肺功能，并減輕術后疼痛，減少住院時間[9]。有文獻指出運動功能較好的乳腺癌患者的術后并發(fā)癥顯著少于運動功能較差的患者[10]。另有文獻指出，女性乳腺癌患者中，常進行運動訓練的患者更有可能在術后前3周獲得較為滿意的康復效果[11]。大多數(shù)乳腺癌患者都要接受化療，但這些患者普遍心肺功能低于一般健康人，平均年齡40歲的乳腺癌女性患者心肺水平約相當于70歲的健康老年女性[12]。術前有氧運動結合術后康復訓練可提高患者整體運動功能，可對化療期間及之后的心臟毒性及相關疾病起到預防作用。有文獻指出，最大攝氧量(VO2 Max)增加1代謝當量可使心血管特異性疾病發(fā)病率下降15%，并使各種其他原因導致的死亡率下降13%[13]。除了對心臟毒性的預防，運動功能訓練對提高化療耐受性有積極作用。一篇隨機對照試驗指出，有氧運動實驗組乳腺癌患者化療耐受劑量比不訓練對照組高5.7%，比抗阻運動實驗組患者化療耐受劑量高3.3%[14]。另一篇文獻進一步指出，除了提高患者化療耐受能力，運動訓練能幫助調控機體激素水平、減少治療并發(fā)癥、提高QOL和生存率[15]。

1.2 局部功能訓練 局部功能訓練指針對乳腺癌治療易守影響的身體特定區(qū)域進行預康復。乳腺癌治療易造成上身部分失能，部分患者在治療前常出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛和失能[16]。肩關節(jié)關節(jié)活動度(range of motion, ROM)受限，尤其以外展功能受限、肩胛帶肌肉運動功能下降為常見的臨床癥狀，此癥狀可能延續(xù)數(shù)年[17]。一些患者因無法耐受長時間的轉移性腫瘤放療，需要先進行肩部疾病康復治療以耐受放療姿勢[7]，故維持和改善肩關節(jié)ROM是乳腺癌預康復的要點，可考慮器械力量訓練、爬墻訓練、肩關節(jié)屈伸和畫圈訓練、夠取訓練等[18-19]。乳腺癌自體組織乳房再造手術常應用TRAM，故患者腹部功能可能受到影響。一篇文獻發(fā)現(xiàn)TRAM術后患者的腹部屈曲、伸展、旋轉肌力顯著低于非TRAM患者[20]，另一篇Meta分析顯示經過TRAM術后腹直肌和腹斜肌功能下降了53%[21]。故增強腹部功能訓練為局部功能訓練的重點之一，可考慮腹直肌和腹斜肌抗阻訓練等。

1.3 營養(yǎng)學干預 研究表明60%的乳腺癌患者為超重或肥胖，此類患者通常預后較差。乳腺癌治療期間患者體重可能進一步增加，從而增加罹患心血管疾病和糖尿病的風險，故美國臨床腫瘤協(xié)會認為應進行術前營養(yǎng)干預幫助肥胖患者減輕體重。此外，預防肌肉減少癥也是營養(yǎng)干預的重點。一篇文章指出約1/4的乳腺癌女性患者患肌肉減少癥，并認為預防肌肉減少癥可能降低治療毒性并延緩腫瘤細胞進一步癌變[22]。攝入蛋白質及運動功能訓練可預防肌肉減少癥，乳腺癌患者每日每千克體重應攝入1.2～2g蛋白質[23]。

1.4 心理康復 被診斷為乳腺癌的患者通常會有心理的、社會的、情感的相關問題，包括抑郁癥、自責感、自我調節(jié)能力喪失、恐懼未來等[24]。在乳腺癌診斷后立即進行心理問題篩查并進行心理康復可能增強患者自我心理管控能力。美國實行的標準化篩查量表證實，在術前進行心理康復對乳腺癌患者有積極作用，其中包含心理障礙、心理疾病治療史、信任關系、非癌癥原因造成的壓力等篩查[25]。心理預康復已被證實對乳腺癌患者術后抑郁有積極療效。一篇綜述中提及常用的術前心理康復干預包括放松技術如呼吸、漸進性肌肉放松、冥想；引導想象等[26]。

1.5 戒煙 戒煙治療能夠戒除乳腺癌患者對尼古丁的依賴性，應在乳腺癌確診后立即執(zhí)行[27]。吸煙患者更有可能出現(xiàn)術后并發(fā)癥、感染、癌癥復發(fā)，并且死亡率更高[28]。一項研究證明吸煙女性的傷口感染率、重建失敗率、乳房皮瓣壞死率、整體手術并發(fā)癥均高于不吸煙女性[29]。另一篇研究表明，戒煙成功女性患者的整體機能和QOL均高于吸煙患者[30]。Carli的文章指出戒煙配合運動訓練對患者整體功能的改善優(yōu)于單純的運動訓練[27]。

1.6 基線評定 乳腺癌患者術前狀態(tài)需通過基線測量評估，并隨著術后康復進程進行后續(xù)跟進評估?；€評估包括上肢周徑、姿勢狀態(tài)、體重身高指數(shù)(body mass index, BMI)和當前運動能力。乳腺癌手術可能導致淋巴液回流受阻引起軟組織液在體表反復感染，皮下纖維結締組織增生，繼發(fā)淋巴水腫，導致上肢增粗。淋巴水腫可能在術后短時間出現(xiàn)，也有可能進過數(shù)年才顯現(xiàn)[5]。術前測量上肢周徑并與術后數(shù)據(jù)進行對比，有助于盡早發(fā)現(xiàn)并治療可能的淋巴水腫。雙上肢均應測量周徑，測量位置為腕部、鷹嘴下10cm及鷹嘴上5cm[31]。乳腺癌手術可能引起身體保護性姿勢調整從而使姿勢出現(xiàn)異常，最常見為圓肩畸形，即頭部前傾、含胸并且上肢向下內傾斜[32]。圓肩畸形是由于胸部肌肉緊張短縮導致菱形肌和斜方肌下方松弛，可能繼發(fā)頭、頸、背部問題。術后康復目的為恢復ROM，術前預防圓肩需進行手法松動拉伸配合呼吸訓練[5]。拉伸可降低肩胛帶和胸部肌肉緊張程度，改善患者姿勢，預防可能的肩部凍結和慢性疼痛，并為術后康復打下基礎。除圓肩外，術前還需評估患者是否存在駝背、脊柱側彎等姿勢異常，以及頸椎疾病、肩周疾病、慢性下背痛等。BMI與乳腺癌發(fā)病率有關并影響乳腺癌患者預后。最新的研究表明BMI與絕經前后女性患者的患病風險均呈正相關，且肥胖患者的預后普遍不佳，并增加乳腺癌患者死亡率[33]。一篇文章指出肥胖可能使1～3期乳腺癌患者的復發(fā)及生存率下降[34]。當前數(shù)據(jù)庫研究男性乳腺癌的文章較少，一篇文章指出男性乳腺癌患者5年無病生存率為52%，5年總生存率為61.9%，但并未就BMI與生存率做相關性分析[35]。當前運動能力評估是為了根據(jù)患者能力在術后制定個性化康復方案，如選擇哪種有氧運動、局部運動、運動強度等。可評價患者運動習慣如運動類型、強度、頻率等，運動功能測試可包含肩關節(jié)ROM、運動耐力(6分鐘步行實驗)、步行功能指標(10米步行實驗)、VO2Max、最大心率[36]，若有抗阻訓練需評估抗阻訓練的肌肉運動類型、運動順序、單次運動負荷、運動總強度、組間休息時間、運動頻率等[37]。

綜上所述，乳腺癌術前基線評定包含4方面，分別為：上肢周徑測量(雙上肢腕周徑、鷹嘴下5cm、鷹嘴上10cm)；姿勢狀態(tài)問題(圓肩、駝背、脊柱側彎，頸椎、肩周、下背疾病等)；體重身高指數(shù)(BMI=體重/身高的平方)；當前運動能力(運動類型、強度、頻率，運動耐力、步行功能指標、最大攝氧量、最大心率，抗阻訓練肌肉運動類型、運動順序、單次運動負荷、運動總強度、組間休息時間、運動頻率等)

2 乳腺癌術后康復

2.1 術后前兩周康復策略 乳腺癌患者術后應盡早開始運動，維持良好體質和充足的體力，有助于降低復發(fā)風險和增加無病生存率[18]?；颊咴谛g后首日可室內步行2次，每次約10min，這有助于初步恢復運動耐力，為之后上肢的運動康復打下基礎[5]。術后首日患者需接受放松呼吸訓練，即運用腹式呼吸，經鼻吸氣經口呼氣，吸呼比約1∶2～1∶3，治療師可幫助患者進行吸氣肌和呼吸輔助肌訓練[38-39]。術后康復可包含運動訓練、松動與拉伸手法、循序漸進上肢活動等，其主要目的為預防相關并發(fā)癥，如上肢水腫、肩關節(jié)疼痛及ROM受限、姿勢異常、肌肉功能弱化等[40]，康復訓練參考意見及策略包括放松呼吸訓練、手部和前臂訓練、肩部ROM訓練、胸部功能訓練。乳腺癌術后早期開展康復運動可全面改善肩關節(jié)活動能力并能提升整體運動表現(xiàn)，但具體康復介入時間尚未明確。一項觀察性前瞻研究對術后乳腺癌受試者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)術后第一天開始康復訓練的患者肩部運動功能有顯著提高[40]。另兩篇乳腺癌改良根治術后康復的研究指出，早期康復訓練安全可行并對改善肩部ROM有顯著效果[41-42]。相反，一篇文章指出延遲開展的康復訓練(拔除引流管后)能有效降低血清腫風險[43]。預防淋巴水腫為乳腺癌術后康復主要目標之一，但判斷淋巴水腫的標準不一。2019年版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范指出，一般認定患側比對側上肢周徑長小于3cm為輕度水腫，3～5cm為中度水腫，大于5cm為重度水腫[18, 44]。Shaila的綜述指出乳腺癌淋巴水腫分為5階段，分別為：亞臨床期，患者無臨床腫脹表現(xiàn)，但自覺受累側肢體沉重、疼痛或麻木；水腫前期，受累側皮膚有按壓凹陷但無纖維化，且抬高患肢可緩解腫脹；水腫中期，纖維化出現(xiàn)，皮膚回彈能力降低，抬高患肢不能緩解腫脹；水腫后期，嚴重的纖維化伴有明顯可見的患肢腫脹；水腫終期，淋巴水腫進展為惡性腫瘤如淋巴管內瘤[45]。宋健依據(jù)國際淋巴學會指南，將淋巴水腫分為4級：亞臨床期(0級)，患肢無明顯水腫，肢體表現(xiàn)為沉重、緊縮感，體征為患肢周徑增加0～1cm或體積增加0～80ml，指壓無凹痕；臨床可逆期(1級)，表現(xiàn)為可凹性水腫，抬高肢體時水腫可消退，體征為患肢周徑增加1～2cm，或體積增加80～120ml；臨床不可逆期(2級)，表現(xiàn)為肢體皮膚硬實、非可凹性水腫、皮膚增厚、毛發(fā)缺失、指甲改變等，體征為患肢周徑增加2～4cm，體積增加120～200ml，指壓非凹陷性；慢性期(3級)，患肢表現(xiàn)為象皮腫樣，皮膚增厚明顯，伴巨大皺褶等，體征為患肢周徑增加>4cm，體積增加>200ml，有色素沉著等，指壓非凹陷性[46]。圓肩畸形是乳腺癌患者術后常見的保護性姿勢，進行手法松動拉伸可改善圓肩問題。松動拉伸技術需圍繞肩關節(jié)各方向活動進行，包括屈伸、內收、內外旋及肩胛骨運動，外展活動需考慮傷口和神經恢復情況酌情進行。

2.2 持續(xù)功能康復訓練 乳腺癌術后拉伸訓練應持續(xù)1年，其目的為維持和改善肩關節(jié)ROM、提高肩關節(jié)靈巧度、改善局部血液循環(huán)并降低胸部緊張程度[47]。日常拉伸訓練可在治療師幫助下完成也可由患者自主完成，拉伸應緩慢的在最大無痛范圍內完成。單次拉伸的時間為10～15s，靜態(tài)拉伸比彈性拉伸及神經肌肉本體感覺拉伸更能改善ROM[48]?？棺栌柧毮芨纳脐P節(jié)運動功能、增加骨量、提高肌肉力量等，漸進性抗阻訓練可能幫助乳腺癌患者降低淋巴水腫概率并減輕淋巴水腫程度[5, 49]。傳統(tǒng)觀點認為抗阻訓練可能加重淋巴水腫，但一篇文獻提出抗阻運動反而能夠降低淋巴水腫程度[50]。該文獻結果顯示，抗阻訓練使已發(fā)生淋巴水腫患者的水腫程度顯著減輕，同時其他癥狀(疼痛、疲勞、手部腫脹)也顯著緩解。下肢低強度有氧訓練也被美國臨床腫瘤協(xié)會和美國運動醫(yī)學會推薦納入康復訓練計劃中，其中步行訓練適用于大多數(shù)乳腺癌患者[51]。步行康復要求患者在手術4周后每周完成150min行走，但對于術后初期的患者步速和步行距離均沒有要求。術后患者應逐漸增加步速，4周后應能進行中等強度的步行(保持輕快行走但能保持較不費力的交談)[51]。

2.3 針對其他術后并發(fā)癥訓練 康復訓練的設計需針對不同手術類型、恢復情況及并發(fā)癥情況。瘢痕組織形成能造成胸壁肌肉緊張，可行松動訓練幫助維持胸壁靈活性。另一種自限性并發(fā)癥為腋網綜合征，其常見于乳腺癌腋窩清掃術后，發(fā)病機制尚不明確。腋網綜合征臨床表現(xiàn)為由腋窩延伸至手臂的皮下繩索樣結構，淋巴管瘢痕形成導致肩關節(jié)運動受限。傳統(tǒng)康復方法為松動訓練、按摩、溫熱療法及服用非甾體類抗炎藥，當傳統(tǒng)康復無效時，可考慮有創(chuàng)手術如經皮針切開繩索并行脂肪移植、Xiaflex注射[52]。乳腺癌患者術后可能出現(xiàn)翼狀肩，其原因為手術影響到前鋸肌致使功能出現(xiàn)弱化，肩胛骨內側緣突出和穩(wěn)定性下降。康復可考慮手法輔主動運動治療、站立墻面俯臥撐訓練等。

2.4 營養(yǎng)干預及心理學支持 營養(yǎng)學干預和心理康復如上文所述。美國癌癥學會推薦乳腺癌患者術后飲食應富含水果、蔬菜、粗糧和豆制品，禁食未知成分的保健品[18]。心理康復應幫助患者提高認知、決策和自我控制能力，學會合理宣泄等技巧，避免過多憐憫與同情，幫助患者接受病情，建立生活信心。

3 小結

乳腺癌手術前后的系統(tǒng)性康復在我國尚未全面普及。術前預康復相關研究較少，在臨床治療中容易被忽視，但對于患者術后功能恢復至關重要，故本文結合理論與實踐經驗，總結預康復要點為整體運動功能訓練、局部功能訓練、營養(yǎng)學干預、心理康復、戒煙、基線評定。在術后康復中，前2周對于上半身功能損傷的恢復至關重要，需循序漸進進行肢體功能訓練，并結合持續(xù)運動策略，提高患者術后QOL。結合預康復與術后康復，可最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者疼痛及功能受限并盡快恢復日常生活。將來，學者可深入探究術前預康復效果并整合術后不同康復方法，全面立體的分析乳腺癌康復相關策略，優(yōu)化康復方案整體思想并完善細節(jié)，努力提高患者術后生存率及QOL。