馮小劍，肖鋒

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征(temporomandibular joint disorders, TMJDS)的病患，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、張口受限、飲食障礙、入眠困難、言語不暢等功能性紊亂，還可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性紊亂或器質(zhì)性損傷[1]。超短波療法具有消除組織神經(jīng)水腫,緩解疼痛,直指病灶的良好療效；針刺董氏奇穴是近年來中醫(yī)療法的重要手段，尤以擅長治療各種疑難雜癥而著稱，其對各類骨關(guān)節(jié)病的療效確切，方便實用。本文就運用董氏奇穴療法聯(lián)合超短波治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征，進(jìn)行了長期的臨床觀察、探索性的跟蹤施治和持續(xù)性的分析研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2019年5月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)理療門診顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征的患者120例，均符合《口腔頜面外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(下頜運動異常；疼痛；彈響和雜音；輔助X平片可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變；MRI和關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔及關(guān)節(jié)盤諸附著改變等 )；年齡和性別不限；病程<12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有暈針史和患側(cè)局部有金屬物或金屬過敏史者；頸椎病、口腔科疾病，類風(fēng)濕性疾病、腫瘤侵犯、結(jié)核等其他原因侵犯顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)引起病變者。將其按隨機數(shù)字表法分為董氏奇穴組，超短波組和聯(lián)合組各40例，3組患者在性別，年齡，病程等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性,見表1。

1.2 方法 3組患者均首先進(jìn)行有關(guān)本病的健康教育，以便患者進(jìn)行自我治療和關(guān)節(jié)保護，例如改變不良咀嚼習(xí)慣，進(jìn)軟食等。同時進(jìn)行積極的心理支持治療，然后分別施以針刺董氏奇穴、超短波治療、針刺董氏奇穴聯(lián)合超短波治療。①董氏奇穴：腧穴定位參考《董氏奇穴穴位詮解》[3]。選取靈骨(手背第一掌骨和第二掌骨結(jié)合處)，大白(手背第二掌骨橈側(cè)二分之一處)，手解(相當(dāng)于心經(jīng)之少府穴)， 三重穴(外踝骨尖前橫開1寸，直上3寸，5寸，7寸，共3穴)，下三皇穴(包括天皇、地皇、人皇三穴。天皇在脛骨頭之內(nèi)側(cè)陷中，陰陵泉直下一寸處；地皇在脛骨之內(nèi)側(cè)后緣，內(nèi)踝尖直上7寸處；人皇在內(nèi)踝尖上3寸，脛骨之內(nèi)側(cè)后緣)，四花穴(包括四花上穴、四花中穴、四花下穴三穴。四花上穴在外膝眼下3寸，向內(nèi)貼脛骨外緣下陷處；四花中穴在外膝眼下7.5寸，向內(nèi)貼脛骨外緣下陷處；四花下穴在四花中穴直下5寸)?；颊哐雠P，選用0.25mm×25mm一次性針灸針，穴位取健側(cè)靈骨、大白、手解、三重、下三皇、和患側(cè)四花穴，針刺深度0.5～0.8寸，不提插捻轉(zhuǎn)，留針30min，每日1次，5次為一個療程，療程間隔2d，共治療3個療程。②超短波治療：選用波長為7.37m、輸出功率為50W、電流為40mA的五官超短波電療儀(汕頭市醫(yī)用設(shè)備有限公司，產(chǎn)品型號為DL-CII)，用直徑為5cm的兩個圓形電極對置于顳下頜關(guān)節(jié)處，距皮膚0.5～1cm，微熱量輸出，治療時間為15min，每日1次，5次為一個療程，療程間隔2d，共治療3個療程。③董氏奇穴聯(lián)合超短波治療：患者行超短波治療后，再行針刺董氏奇穴治療，操作程序同上。每日1次，5次為一個療程，療程間隔2d，共治療3個療程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①開口度：:患者大張口時，用尺子測量的上下中切牙切緣之間的距離。②疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛強度采用標(biāo)尺法( Visual Analogue Score，VAS)進(jìn)行判定 ，由同一位醫(yī)師根據(jù)患者描述疼痛的程度進(jìn)行評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛[4]。③臨床療效：參考《口腔頜面外科學(xué)》制定標(biāo)準(zhǔn)。a.痊愈：顳下頜關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理功能，開口度3.4～3.9cm，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛消失。隨訪3個月內(nèi)未見復(fù)發(fā)； b.有效：關(guān)節(jié)運動異常、彈響有改善,開口度2.5～3.3cm，疼痛減輕；c.無效：治療前后癥狀、體征無改變，開口度小于2.5cm或治愈后3個月內(nèi)又復(fù)發(fā)。有效率=(治愈+有效)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用t檢驗，組內(nèi)均數(shù)比較用配對t檢驗，組間均數(shù)比較用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3周后，3組患者開口度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且董氏奇穴組和聯(lián)合組均明顯高于超短波組(均P<0.05)，聯(lián)合組明顯高于董氏奇穴組(P<0.05)；3組VAS評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且董氏奇穴組和聯(lián)合組均明顯低于超短波組(均P<0.05)，聯(lián)合組明顯低于董氏奇穴組(P<0.05)；3組總有效率比較，聯(lián)合組高于董氏奇穴組和超短波組(P<0.05)，董氏奇穴組高于超短波組(P<0.05)。見表2～4。

表2 3組治療前后開口度比較cm，例

表3 3組治療前后VAS評分比較分，

表4 3組治療后臨床療效比較例

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)對正常飲食和交流至關(guān)重要。因使用頻繁，而常致功能紊亂，患病率頗高[5-6]，其病因多與內(nèi)在心理因素和外在寒邪侵入密切相關(guān)[7]。通常采用的保守療法主要是戴頜墊、調(diào)整咬合關(guān)系、心理與藥物治療、氦氖激光等[8]，短期癥狀有所緩解，易反復(fù)難根除；必要時的手術(shù)治療主要是關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，后遺癥風(fēng)險大、遠(yuǎn)期療效不確切。

古代醫(yī)書中常用“骨痹”、“口噤不開”[9]、“頰車骱痛”或“痹證”來描述此征，隋代醫(yī)家巢元方的《諸病源候論》以“風(fēng)口噤”為病名，就其病因進(jìn)行了論述，認(rèn)為風(fēng)寒濕三邪侵襲常致病患面部痙攣、肌群失衡、關(guān)節(jié)受限、劇痛難忍。治療以祛寒解痙[10]、通利關(guān)節(jié)為原則；西醫(yī)主張該病主要是因顳下頜關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍肌肉或神經(jīng)功能失調(diào)，屬功能障礙性疾病，治療重在消炎止痛。

超短波治療主要利用超短波產(chǎn)生的交變電磁場釋放局部熱效，加速患處局部循環(huán)血流、改善淋巴循環(huán)，提高細(xì)胞膜通透性，加快滲出物吸收, 增強白細(xì)胞吞噬功能，減少趨化性反應(yīng)，減輕水腫，控制炎癥，緩解咀嚼肌痙攣等，能有效調(diào)節(jié)翼內(nèi)外肌平衡、降低肌肉和纖維結(jié)締組織張力，整體提高機體免疫功能[11]。治療結(jié)果表明療效好、安全、方便、患者易接受；董氏奇穴療法以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以倒馬針法為特色，運用全息理論把人體四肢頭面分為10個全息區(qū)，對傳統(tǒng)腧穴進(jìn)行了新的定位思考。董景昌先生及弟子在臨床研究中發(fā)現(xiàn)了七百余個高效的腧穴，因其在十四經(jīng)穴體系之外，卻有臨床奇效，故被冠以“董氏奇穴”之名。針刺董氏奇穴治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征，就是取董氏奇穴之四花穴補益足陽明經(jīng)之氣血、通利下頜關(guān)節(jié)，靈骨和大白二穴來激發(fā)手陽明經(jīng)的經(jīng)氣，祛除面部風(fēng)寒濕邪和緩解面部肌群痙攣[12]。同時取手解穴，以解上半身頭面疼痛，這暗合了中醫(yī)“諸痛瘡癢皆屬于心”的道理。另外還針刺三重穴來行氣活血化瘀，下三皇穴補腎治關(guān)節(jié)骨病[13]。諸穴合用，標(biāo)本兼治，通利關(guān)節(jié)，緩急止痛，快速恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常的生理功能[14]。中醫(yī)外治，簡便易行，奇效斐然，值得推廣。

本研究分別從臨床療效，VAS評分和張口度變化三方面，觀察為期3個療程的董氏針灸與超短波對顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥的改善狀態(tài)。董氏奇穴組、超短波組、聯(lián)合組三組患者經(jīng)過治療之后，臨床癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，其中聯(lián)合組治療顳下頜關(guān)節(jié)綜合征總有效率更高。開口度能很好的反映下頜關(guān)節(jié)功能紊亂功能狀態(tài)，是臨床上評定顳下頜關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的客觀定量指標(biāo)。3組開口度的比較，聯(lián)合組優(yōu)于董氏奇穴組，董氏奇穴組優(yōu)于超短波組；VAS評分是對患者的主觀疼痛感覺進(jìn)行量化，能靈敏反應(yīng)患者的疼痛變化。3組VAS評分比較，聯(lián)合組低于董氏奇穴組，董氏奇穴組低于超短波組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，針刺董氏奇穴配合超短波治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征，可以達(dá)成正向增效的治療效果。無論是在開口度改善及其伴隨的疼痛緩解，還是在下頜關(guān)節(jié)功能改善等方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純的董氏奇穴或超短波的療效。顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征的發(fā)病部位和病因，通常涉及骨科，口腔科及牙頜整形外科等學(xué)科和領(lǐng)域，要縮短治療時間，最大程度提高療效，在橫向上聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科，口腔科，牙頜整形外科甚至心理咨詢等展開研究就頗具意義；在縱向上，將病患依年齡、恢復(fù)時間及順序等指標(biāo)，進(jìn)行針對性的深化研究，并及時將研究成果反作用于臨床科學(xué)實踐則更為迫切。

針刺董氏奇穴聯(lián)合超短波治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征，應(yīng)明確指出的是其穴位確定、進(jìn)針及行針手法等尤其依賴于針灸醫(yī)師的主觀判斷和個性化施治能力，面對病情的精準(zhǔn)掌控更是因不同的醫(yī)師而不同。受治療領(lǐng)域所限，一定程度上存在著樣本量少和單中心病例收集不足等現(xiàn)象，迫切需要拓展研究性治療領(lǐng)域，擴大樣本收集，擴展多中心深層次對照研究，以提高研究成果的可靠性、實效性和普及性。