汪鑫，徐瓏

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)，對創(chuàng)傷性損傷非常敏感。常見肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷包括肘關(guān)節(jié)周圍骨折、韌帶損傷以及手術(shù)治療等。創(chuàng)傷對肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織造成損傷，從而引發(fā)肘關(guān)節(jié)粘連，活動(dòng)障礙及疼痛，對患者上肢活動(dòng)及生活自理造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)治療包括物理因子治療、手法治療、中藥熏洗、作業(yè)療法,以及靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸技術(shù)(static progressive stretch, SPS)等[3-6]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，患肢往往會(huì)出現(xiàn)疼痛及主動(dòng)活動(dòng)能力的缺失，導(dǎo)致患者對康復(fù)治療的信心不足，依從性不高。肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)在脊柱和四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)中運(yùn)用十分廣泛，在無痛治療的原則下，可以強(qiáng)化肌群，改善軟組織延展性，幫助患者恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式[7-8]。因此，本研究在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，將靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸技術(shù)和肌肉能量技術(shù)聯(lián)合使用，以期為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬提供一種更加有效且容易被患者接受的康復(fù)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月在本院接受治療的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9](肘關(guān)節(jié)屈曲<120°，伸直受限>30°)；經(jīng)X線、CT檢查骨折斷端穩(wěn)定；無合并臂叢神經(jīng)及其他部位損傷；患者同意治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端不穩(wěn)定患者；骨折未愈合且未做處理者；合并臂叢神經(jīng)損傷及其他部位損傷患者；合并骨化性肌炎或異位骨化患者；軟組織損傷未愈合或未修復(fù)患者；無法耐受及不愿配合康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各39例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均采用常規(guī)治療方法，包括運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、物理因子治療、作業(yè)治療、中藥熏洗等。研究組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加SPS和MET聯(lián)合治療,常規(guī)組僅增加SPS技術(shù)；2次/d，6d/周，療程4周。為保證治療同質(zhì)化，治療師至少有5年工作經(jīng)驗(yàn)且為骨關(guān)節(jié)康復(fù)治療師。①常規(guī)治療方法：a.運(yùn)動(dòng)療法,以肘關(guān)節(jié)屈伸肌群徒手抗阻訓(xùn)練為主， 20次/組，3組；b.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，采用MaitlandⅢ、Ⅳ級(jí)手法，根據(jù)關(guān)節(jié)受限方向和程度，選擇進(jìn)行肱尺、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近端關(guān)節(jié)的分離牽引、長軸牽引、前后向滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)及側(cè)方滑動(dòng)，10min/次，2次/日；c.物理因子治療，采用中頻電刺激及蠟療，消炎止痛，緩解粘連；d.作業(yè)治療，利用與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)的日常生活能力訓(xùn)練、工作模擬訓(xùn)練、體感游戲等，提高患者肘部活動(dòng)能力；e.中藥熏洗治療，獨(dú)活15g、伸筋草20g、木瓜20g、白芷15g、紅花8g、蘇木15g、澤蘭15g、海桐皮15g、土鱉蟲12g、紫荊皮15g、天花粉12g、益母草15g、絡(luò)石藤15g，將上述藥物煎湯，趁熱在肘關(guān)節(jié)處使用藥包熨燙，每天一劑，溫度為50～70℃，20min/次，1次/d。 ②SPS技術(shù)：采用四川旭康公司生產(chǎn)的肘關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)儀，患者取坐位或臥位，放松肢體，根據(jù)患者肢體情況調(diào)整儀器及初始角度，上端固定在肱骨中段，下端固定在前臂中段。漸進(jìn)調(diào)整牽伸角度，至患者肘部有明顯牽拉感、無痛或輕微疼痛且達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)終末端，在此角度維持10min，待上述感覺消失，再次增加牽伸角度至上述感覺出現(xiàn)，反復(fù)上述過程,10min/組，3組/次，2次/d，一次訓(xùn)練屈肘，一次訓(xùn)練伸肘。③ SPS聯(lián)合MET技術(shù)：觀察組在上述技術(shù)基礎(chǔ)上，使用拮抗肌等長收縮—放松技術(shù)。要求該項(xiàng)技術(shù)在進(jìn)行SPS治療前和治療中交互進(jìn)行。行SPS技術(shù)前，治療師上方手握住患者前臂，下方手固定肱骨遠(yuǎn)端靠近肘關(guān)節(jié)，囑患者在不屏氣的情況下用力抵抗治療師的動(dòng)作，在屈曲/伸展關(guān)節(jié)活動(dòng)末端進(jìn)行主動(dòng)伸展/屈曲等長抗阻收縮，要求無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，持續(xù)5～10s，重復(fù)6次，共1min。隨后立即進(jìn)行SPS技術(shù)10min。待患者需進(jìn)行調(diào)整肘關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)儀，治療師重復(fù)行肌肉能量技術(shù)。每完成1次MET 和SPS為一組，11min/組，3組/次，2次/d。同SPS技術(shù)，一次訓(xùn)練屈肘，一次訓(xùn)練伸肘。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用盲法評估，由康復(fù)評定科在治療前和治療4周后分別對2組患者進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of motion, AROM)、視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)、肘關(guān)節(jié)HSS評分(hospital for special surgery,HSS)及使用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index, MBI)、一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)對患者日常生活能力、自我效能感進(jìn)行評定。①肘關(guān)節(jié)AROM：肘關(guān)節(jié)AROM=肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度-肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限角度；②疼痛：使用VAS評估患者疼痛的情況，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛；③肘關(guān)節(jié)HHS評定：包括疼痛、功能、屈伸活動(dòng)、肌肉力量、屈曲攣縮、伸直攣縮、旋前、旋后8項(xiàng)，滿分100分。60～69分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。④日常生活能力評估：采用改良Barthel指數(shù)量表對患者日常生活能力進(jìn)行評定?？偡?00分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高。⑤自我效能感：采用一般自我效能量表對患者自我效能和自信心進(jìn)行評價(jià)。該量表由10個(gè)問題組成，分值為1～4分，總分40分，得分越高代表該患者的自我效能感越高[10]。

2 結(jié)果

治療前，2組患者AROM、VAS、HHS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者肘關(guān)節(jié)AROM和HHS評分均較治療前明顯提高(均P<0.01),且觀察組明顯高于對照組(均P<0.05)；2組患者肘關(guān)節(jié)VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.01),且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肘關(guān)節(jié)AROM、VAS及HSS評分治療前后比較

治療前，2組患者M(jìn)BI、GSES評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者M(jìn)BI評分均較治療前明顯提高(P<0.01),但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，2組患者GSES評分均較治療前明顯提高(P<0.01),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組MBI及GSES評分治療前后比較分，

3 討論

肘關(guān)節(jié)由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、近端尺橈關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、橈骨環(huán)狀韌帶構(gòu)成，連接前臂與上臂，使腕、手在空間定位，其功能占上肢的70%[11]。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、皮膚等軟組織攣縮和粘連，以及關(guān)節(jié)軟骨破壞、退變、畸形愈合，引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至僵硬[12]。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬治療的最終要求是減輕患者疼痛，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，滿足患者回歸工作與社會(huì)的需要。

肘關(guān)節(jié)僵硬的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療為肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[13]。但術(shù)后往往需要康復(fù)治療的及時(shí)介入和長期治療，來防止因再次創(chuàng)傷造成預(yù)后不良[14-15]。當(dāng)前的常規(guī)康復(fù)對關(guān)節(jié)角度和疼痛的改善并不理想，導(dǎo)致患者對于康復(fù)的依從性不高。近些年國內(nèi)外關(guān)于SPS技術(shù)的應(yīng)用，使患者治療效果明顯改善，已成為治療關(guān)節(jié)僵硬的常用技術(shù)[16-18]。研究表明，靜態(tài)進(jìn)展性牽張訓(xùn)練通過改善疼痛和軟組織攣縮使得關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍進(jìn)一步改善[19]。作為SPS技術(shù)的載體，肘關(guān)節(jié)靜態(tài)牽伸儀利用軟組織的應(yīng)力松弛原理，在受限關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端進(jìn)行低強(qiáng)度長時(shí)間的牽伸，逐漸使軟組織發(fā)生應(yīng)力松弛及蠕變，增加軟組織延展的效果和關(guān)節(jié)角度。黎景波等人的研究證實(shí),漸進(jìn)式肘關(guān)節(jié)牽伸矯形器在增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善疼痛、提高ADL能力方面較常規(guī)康復(fù)治療更為有效[20]。肢體運(yùn)動(dòng)功能包括結(jié)構(gòu)性和動(dòng)力性兩方面，在康復(fù)訓(xùn)練中需兼顧。但SPS技術(shù)屬于牽伸訓(xùn)練，只對結(jié)構(gòu)問題進(jìn)行了改善，對作為動(dòng)力因素的肌肉本身未產(chǎn)生作用。

MET技術(shù)是一種需主動(dòng)參與、溫和的、非沖擊性的訓(xùn)練方法，在肌肉交替進(jìn)行主動(dòng)收縮與放松過程中，關(guān)節(jié)周圍的軟組織形成螺旋與解螺旋效應(yīng)。通過該訓(xùn)練，可以改善組織液的代謝，加速合成新生細(xì)胞，促進(jìn)組織纖維的修復(fù)和強(qiáng)化，在改善關(guān)節(jié)角度的同時(shí)，放松緊張肌肉和筋膜，減輕疼痛，平衡關(guān)節(jié)周圍肌力，使關(guān)節(jié)及周圍組織恢復(fù)正常生物力學(xué)[21-22]。研究表明，MET可以明顯增加創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度[23]，同時(shí)可以有效緩解疼痛和功能障礙[21]。兩種治療技術(shù)都已被證實(shí)對關(guān)節(jié)僵硬有明顯療效。因此，在本研究中實(shí)驗(yàn)組將兩種治療技術(shù)聯(lián)合使用，首先進(jìn)行MET，使得目標(biāo)肌肉在收縮后得到有效放松，再通過肘關(guān)節(jié)SPS支具進(jìn)行牽伸，上述過程反復(fù)進(jìn)行三次。該方法有效減輕了患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)牽伸的疼痛和緊張感，并在關(guān)節(jié)活動(dòng)度的末端得到主動(dòng)維持，鞏固了軟組織延展的效果。本研究中，兩組患者經(jīng)4周治療后肘關(guān)節(jié)的AROM和HSS評分較治療前均有顯著提高，VAS評分較治療前均有顯著降低，同時(shí)觀察組的改善情況優(yōu)于對照組，進(jìn)一步說明SPS技術(shù)聯(lián)合MET，可更有效的改善肘關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、整體功能。MET在無痛治療的原則下，重新整合肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，幫助肢體回復(fù)正常的生物力學(xué)模式[24-25]。兩種治療方式的結(jié)合可有效改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬。本研究中，兩組患者治療后MBI評分較治療前均明顯提高，治療后組間無差異。提示在肘關(guān)節(jié)功能改善后，患者日常生活能力也得到改善，但MBI對于上肢功能敏感度不高，并不能有效地顯示上肢功能。研究表明，四肢創(chuàng)傷性骨折患者因疼痛及預(yù)后不確定，較易產(chǎn)生不良情緒，影響康復(fù)參與積極性，不利于患者預(yù)后。而積極提升患者的自我效能感，有助于提高患者康復(fù)鍛煉依從性，改善患者的預(yù)后[26]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4周后GESE評分優(yōu)于同期對照組，提示SPS技術(shù)聯(lián)合MET可更明顯提高患者自我效能感，有助于患者建立正確的治療觀念，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。在肘關(guān)節(jié)疼痛減輕及整體功能改善的情況下，患者自我效能感提高,對康復(fù)治療的效果更加肯定，更有信心面對治療。但由于本研究觀察周期較短，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，兩者聯(lián)合改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的療效維持情況尚不明確，且臨床操作過程中MET與SPS技術(shù)聯(lián)合使用的先后順序及各自所占比重不同是否存在差異，后續(xù)有待于進(jìn)一步研究探討。

綜上所述， SPS聯(lián)合MET治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，可以明顯減輕肘關(guān)節(jié)疼痛，改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和整體功能，提高患者的自我效能感，是對現(xiàn)有常規(guī)綜合康復(fù)治療的有效補(bǔ)充,值得在臨床中推廣應(yīng)用。