解二康，李策，陸蓉蓉，陳英倫，劉培樂，胡健，華艷，白玉龍,

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，且發(fā)病率不斷增高。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者的死亡率明顯下降，使得腦卒中存活人數(shù)不斷增加。存活患者常伴有偏癱等殘疾。近年來腦卒中的致殘率超過80%，重度致殘者在40%以上[1-2]。其中步行功能障礙是腦卒中患者主要的功能障礙之一，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動(dòng)能力[3]。改善步行相關(guān)的下肢運(yùn)動(dòng)和平衡功能是腦卒中患者重要的康復(fù)任務(wù)。傳統(tǒng)的康復(fù)治療是臨床上改善腦卒中患者下肢功能障礙的常規(guī)手段之一，主要依賴康復(fù)治療師的經(jīng)驗(yàn)和徒手操作技術(shù)，人力成本較高，且治療師體力負(fù)擔(dān)過大，使得康復(fù)治療效果受到一定影響[4-7]。在康復(fù)治療中使用骨盆減重康復(fù)機(jī)器人可節(jié)省時(shí)間，減輕康復(fù)治療師的負(fù)擔(dān)，研究表明其具有臨床有效性和治療高效性[8-13]。本研究使用的骨盆減重康復(fù)機(jī)器人減重方式為骨盆減重，使患者的軀干和四肢有充分的自由度。目前針對(duì)骨盆減重康復(fù)機(jī)器人對(duì)腦卒中偏癱患者功能影響的研究眾多，研究設(shè)計(jì)不一，結(jié)果異質(zhì)性較大。本研究擬通過運(yùn)用骨盆減重康復(fù)機(jī)器人對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行下肢功能康復(fù)，并和康復(fù)治療師指導(dǎo)協(xié)助下訓(xùn)練的下肢功能變化進(jìn)行比較，開展隨機(jī)、對(duì)照、單盲的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月～2018年9月在華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科首次發(fā)病住院的的腦卒中偏癱患者39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合中國腦出血診治指南(2014版),或中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)[14-15]；首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，病程1～12個(gè)月，病情穩(wěn)定；下肢改良Ashworth分級(jí)<2級(jí)；患者均愿意接受康復(fù)治療；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；可逆性腦卒中患者；嚴(yán)重失語、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Exam，MMSE)<23分；精神疾患，不配合訓(xùn)練者；聾、啞人；無法在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療和定期隨訪者?；颊唠S機(jī)分為觀察組19例和對(duì)照組20例，本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的倫理審查，倫理審查批件號(hào)：(2017)臨審第(368)號(hào)。2組患者性別、年齡、病程、卒中類型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合針對(duì)性的平衡和步行訓(xùn)練，觀察組予常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合骨盆減重康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)治療：包括針對(duì)性給予物理因子治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、言語治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療,針對(duì)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)療法每次40min，作業(yè)治療每次20min。各項(xiàng)治療每天1次，每周5d，治療3周。針對(duì)性的平衡和步行訓(xùn)練：包括坐位平衡訓(xùn)練、跪位平衡訓(xùn)練、立位雙足支撐平衡訓(xùn)練、立位單腿支撐平衡訓(xùn)練、立位患側(cè)下肢屈髖訓(xùn)練、立位患側(cè)下肢屈膝訓(xùn)練、立位踝背屈訓(xùn)練、立位足廓清訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。每次20min，每天1次，每周5d，訓(xùn)練3周。針對(duì)性的平衡和步行訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)坐位、跪位、立位下的訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度較大，訓(xùn)練時(shí)間較短；而針對(duì)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)療法可包括以上內(nèi)容，也包括了在臥位下的相關(guān)訓(xùn)練等，訓(xùn)練強(qiáng)度較小，時(shí)間較長。骨盆減重康復(fù)機(jī)器人：為上海電氣集團(tuán)股份有限公司中央研究院生產(chǎn)的型號(hào)SE-NaturalGait的減重步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)。該機(jī)器人具有四個(gè)特點(diǎn)：①根據(jù)患者身體重量按照比率進(jìn)行個(gè)性化地精確減重；②減重方式為骨盆減重；③上肢無束縛，患者以自然步態(tài)行走；④具有4種運(yùn)動(dòng)模式，即跑臺(tái)定速行走、跑臺(tái)跟隨行走、跑臺(tái)抗阻行走、擾動(dòng)訓(xùn)練。治療師根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的模式，以患者耐受為宜。每次20min，每天1次，每周5d，訓(xùn)練3周。骨盆減重康復(fù)機(jī)器人設(shè)備操作如下：開機(jī)進(jìn)入界面；錄入康復(fù)治療師的信息；登記患者的性別、年齡、診斷、體重、下肢長度等信息；設(shè)置減重百分比、保護(hù)高度、治療時(shí)間、治療模式、治療模式中的詳細(xì)數(shù)據(jù)；協(xié)助患者進(jìn)行設(shè)備的穿戴；啟動(dòng)治療程序，觀察患者反應(yīng)，調(diào)整治療參數(shù)；結(jié)束治療，協(xié)助患者脫卸設(shè)備。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療2及3周后由不知分組和治療情況的康復(fù)醫(yī)師分別采用以下量表進(jìn)行評(píng)估。①Brunnstrom下肢運(yùn)動(dòng)功能分期：分Ⅰ～Ⅵ期共6個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高表示功能越好。②Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：共17項(xiàng)內(nèi)容，總分34分，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③Berg平衡量表：共14項(xiàng)內(nèi)容，總分56分，得分越高表示平衡功能越好。④功能性步行量表(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)：共分為0～5級(jí)，級(jí)別越高表示平地行走能力越好。⑤Barthel指數(shù)：共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能 治療2周后，2組Brunnstrom下肢運(yùn)動(dòng)功能分期較治療前及2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前明顯提高(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，觀察組Brunnstrom下肢運(yùn)動(dòng)功能分期、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組Brunnstrom下肢運(yùn)動(dòng)功能分期、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2，3。

表2 2組治療前后下肢Brunstrom分期比較級(jí)，四分位數(shù)M

2.2 下肢平衡功能 治療2周后，2組Berg平衡量表評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，2組Berg平衡量表評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分，

表4 2組患者治療前后Berg平衡量表評(píng)定比較分，四分位數(shù)M

2.3 下肢步行功能 治療2周后，2組FAC分級(jí)較治療前及治療后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組FAC分級(jí)評(píng)定結(jié)果較對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，觀察組FAC分級(jí)較治療前明顯提高(P<0.01), 對(duì)照組FAC分級(jí)評(píng)定結(jié)果較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間FAC分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 2組患者FAC分級(jí)評(píng)定結(jié)果比較級(jí)，四分位數(shù)M

2.4 日常生活活動(dòng)能力 治療2周后，2組Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前均明顯提高(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3周后，2組Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較>分，±s

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組Brunnstrom分期、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Berg平衡量表、Barthel指數(shù)較治療前有明顯改善；3周后，觀察組Brunnstrom分期、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Berg平衡量表、FAC、Barthel指數(shù)均較治療前提高。治療2及3周后，對(duì)照組Berg平衡量表、Barthel指數(shù)均較治療前明顯提高。但組間比較顯示，僅3周治療后觀察組Berg平衡量表得分較對(duì)照組明顯改善。

腦卒中后偏癱患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致偏癱側(cè)肌張力、感覺異常、肌力和耐力弱化。步行過程中，偏癱患者表現(xiàn)為支撐相變短，尤其是首次觸地異常，擺動(dòng)相廓清能力差且代償明顯。腦卒中后偏癱步態(tài)、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙給患者造成嚴(yán)重影響。早期、及時(shí)、有效的康復(fù)治療是關(guān)鍵，如何進(jìn)一步提高治療效果是研究熱點(diǎn)[16-17]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練雖能從一定程度上改善腦卒中后偏癱患者的平衡和運(yùn)動(dòng)功能，但是往往是強(qiáng)化某個(gè)單純的動(dòng)作，無法盡早將負(fù)重、平衡、邁步等訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，導(dǎo)致動(dòng)作缺乏連貫性和實(shí)用性易形成異常步態(tài)[18-19]。有報(bào)道顯示，約1/3的腦卒中患者在發(fā)病后3個(gè)月仍無法恢復(fù)正常的步行能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[20]。

骨盆減重康復(fù)機(jī)器人作為一種新的康復(fù)治療技術(shù)能幫助患者進(jìn)行科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練，已受到越來越多的關(guān)注，現(xiàn)已逐步運(yùn)用到臨床康復(fù)中[21]。腦卒中后偏癱患者由于下肢伸肌張力較高，且偏癱側(cè)肌力明顯下降，屈髖動(dòng)作常常難以完成。骨盆減重康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練中，骨盆位置相對(duì)固定而傳動(dòng)帶的向后傳送，使得髖關(guān)節(jié)處于伸髖位。而患者處于伸髖位時(shí)，屈髖肌群的初長度被拉長而其肌梭感受器容易興奮，這樣的伸髖體位使得髖關(guān)節(jié)更容易產(chǎn)生屈髖動(dòng)作，對(duì)做出該側(cè)下肢向前擺動(dòng)的動(dòng)作有幫助[2,22]，可以更大程度地訓(xùn)練患者的屈髖能力，有利于誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

步行是多關(guān)節(jié)和多組肌群參與的周期性和協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，要求機(jī)體有足夠的承重能力和一定的平衡能力[23]。偏癱患者的步行能力恢復(fù)需要進(jìn)行長時(shí)間訓(xùn)練積累，這使得患者的步行訓(xùn)練延后。而這些缺失的功能中，負(fù)重能力的缺失是重要環(huán)節(jié)。在本研究中，骨盆減重康復(fù)機(jī)器人可以根據(jù)患者不同的支撐能力進(jìn)行個(gè)性化的骨盆減重，采用合適的減重步行訓(xùn)練，同時(shí)訓(xùn)練其負(fù)重能力、平衡、協(xié)調(diào)等，使患者達(dá)到從容負(fù)重的目的。在合理的負(fù)重情況下，患者可盡早進(jìn)入立位平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練?；颊叩牡诺啬芰σ灿绊懖叫?，該骨盆減重康復(fù)機(jī)器人根據(jù)患者蹬地能力不同設(shè)置跑臺(tái)定速行走、跑臺(tái)跟隨行走、跑臺(tái)抗阻行走等不同模式進(jìn)行訓(xùn)練。同時(shí)該康復(fù)機(jī)器人未對(duì)軀干和上肢有過多束縛，且還能采集人體形態(tài)的功能，在屏幕中患者可以觀察到步行的姿勢可及時(shí)調(diào)整，進(jìn)行相對(duì)自然的步行訓(xùn)練，從而提高患者的步行能力。

偏癱患者在此骨盆減重康復(fù)機(jī)器人的幫助下，創(chuàng)造一個(gè)適宜康復(fù)訓(xùn)練的環(huán)境從而提高其下肢運(yùn)動(dòng)、平衡和步行功能的訓(xùn)練效率。本研究治療兩周后，組間各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異，可能由于治療時(shí)間過短，下肢功能、步行、平衡等尚未得到功能上的飛躍。在治療3周后，組內(nèi)比較中，觀察組Brunnstrom下肢分期、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能較治療前有明顯提高而對(duì)照組這兩個(gè)評(píng)估指標(biāo)較治療前無明顯差異；觀察組訓(xùn)練前后步行功能改善指標(biāo)(即FAC分級(jí))有顯著提高，而對(duì)照組治療前后無明顯差異，且以上指標(biāo)在治療第3周的組間比較均無差異；僅Berg量表結(jié)果驗(yàn)證了骨盆減重康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練相較于治療師指導(dǎo)下的針對(duì)性訓(xùn)練，更能有效改善腦卒中患者平衡功能。既往研究通過表面肌電圖觀察到下肢機(jī)器人能誘導(dǎo)卒中患者股直肌出現(xiàn)生理性肌肉激活模式，延長股二頭肌激活時(shí)間，此類肌肉激活可能有助于下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)[24]。

偏癱患者日常生活活動(dòng)能力是步行、下肢運(yùn)動(dòng)、平衡等能力的綜合體現(xiàn)，反映患者能夠完成日常生活活動(dòng)的能力。功能的協(xié)同進(jìn)步最終會(huì)改善患者的日常生活活動(dòng)能力。本研究中觀察組訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評(píng)分有顯著提高而組間比較結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明骨盆減重康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練較治療前可以改善偏癱患者日常生活能力，促進(jìn)回歸日常生活，作用和治療師指導(dǎo)下了訓(xùn)練相似。2020年一篇下肢機(jī)器人的隨機(jī)對(duì)照研究采用6周的治療時(shí)長，比較傳統(tǒng)治療，下肢機(jī)器人，和兩者結(jié)合的療效，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)療法和下肢機(jī)器人在Barthel指數(shù)、6分鐘步行測驗(yàn)、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生命質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)上均無差異，證明二者療效相仿[25]，此結(jié)論和本文結(jié)論較為相似。

由于本研究納入受試者人數(shù)較少，治療時(shí)長僅3周，無隨訪時(shí)間，未能明確骨盆減重康復(fù)機(jī)器人治療后是否存在遺留效應(yīng)，治療后療效證據(jù)不充分，今后臨床研究需考慮康復(fù)的長期療效，并針對(duì)不同卒中、病程者設(shè)計(jì)合理的臨床設(shè)計(jì)。

4 結(jié)論

骨盆減重康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可能改善腦卒中后偏癱患者的平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，且可能在平衡功能改善方面優(yōu)于康復(fù)治療師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練。