李冰，黨慶浩，周光

在發(fā)生腦血管疾病時常常并發(fā)吞咽障礙[1]，流統(tǒng)學(xué)數(shù)據(jù)表明發(fā)生腦卒中3d內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率高達51%[2]。其主要表現(xiàn)為控制口、咽及喉等器官的神經(jīng)功能發(fā)生障礙[3]，導(dǎo)致舌肌、咀嚼肌、會厭部肌肉運動及咽喉發(fā)生障礙[4]。其中一半導(dǎo)致誤吸[5]，1/3發(fā)展為肺炎[6]，吞咽障礙不僅會影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)，并且對患者的心理帶來巨大的打擊，還會造成誤咽的發(fā)生，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)甚至窒息，常伴隨著患者焦慮及抑郁等不良情緒的產(chǎn)生[7]。根據(jù)美國權(quán)威數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：在住院期間進行吞咽障礙早期治療的患者發(fā)生相關(guān)性肺炎的概率明顯低于未進行防治干預(yù)的患者[8]。盡早地對腦卒中合并吞咽障礙患者進行及時有效的治療，對于吞咽功能的恢復(fù)、SAP的防治及患者的生命質(zhì)量有著重要的意義[9]。VitalStim治療儀是通過電刺激來加強中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器傳入沖動，卒中患者早期不能主動吞咽時，能夠有效刺激患者咽部，受到電流的刺激后患者進行被動的吞咽動作，有效加強咽部及軟鱷的功能及對攝食-吞咽的專注度，目前已廣泛應(yīng)用于腦卒中合并吞咽障礙的研究[10]。然而臨床實踐中發(fā)現(xiàn)其單一治療效果并不理想，本研究探討了VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后吞咽障礙康復(fù)預(yù)后的影響，旨在找到最適合腦硬死吞咽障礙患者的治療措施，以減輕患者的痛苦并提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年9月在我院治療的腦梗死合并吞咽障礙患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》中關(guān)于腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)CT或MRI確診，全部患者均為發(fā)病3d以內(nèi)者；經(jīng)吞聲造影確診為吞咽困難的患者；入選患者均簽署過知情同意書；年齡45～59歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大疾病史或者重要器官功能受損者；有精神病史或者無認(rèn)知功能患者；合并有造成吞咽功能障礙的帕金森病或者周圍神經(jīng)肌肉疾??；已診斷為患有感染的患者。隨機將患者分為3組，每組32例。3組患者年齡、病程、性別、合并疾病、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。本研究經(jīng)青島市膠州中心醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 3組治療前一般資料比較

1.2 方法 3組均給予腦梗死常規(guī)藥物治療。在此基礎(chǔ)上A組加用早期VitalStim治療儀治療：采用美國Vitalstim5900吞咽障礙治療儀對患者經(jīng)皮電刺激操作，操作前有專家評估病情，然后根據(jù)病情制定合適的治療參數(shù)，選擇頻率較低的電刺激，每天1次，每次刺激時間為30min，刺激1s后休息3s，電流強度根據(jù)患者的耐受強度而定，電流強度0～25mA，標(biāo)準(zhǔn)參考患者適應(yīng)且能觀察到有吞咽動作，治療30d為1個療程，共治療2個療程。B組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用吞咽康復(fù)訓(xùn)練：包括咽部冷刺激訓(xùn)練、吞咽肌群訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練；咽部冷刺激訓(xùn)練取無菌棉簽蘸生理鹽水，以不滴水為宜，然后放于冰箱冰凍 (-2℃～4℃) ，之后由康復(fù)治療師取冰凍鹽水棉簽，向患者說明操作方法及目的以取得配合，然后用冰凍鹽水棉簽分別涂擦咽、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根，讓患者做吞咽動作，從而達到刺激吞咽反射的目的，共5輪，每日1次。吞咽康復(fù)訓(xùn)練30 d為1個療程，共2個療程。吞咽肌群訓(xùn)練主要是讓患者臉頰肌肉變得更有力量，可通過吹氣球、鼓腮進行訓(xùn)練，患者采用坐位或半坐位，選取不同狀態(tài)的食物，采用循序漸進的過程，從糊狀慢慢向易變性的食物過度，讓患者重復(fù)吞咽動作，盡可能地將食物都通過咽喉，防止食物存留在口腔，在進食時觀察患者的嗆咳情況，對于具有咀嚼能力，但不能夠?qū)⑹澄镅手辽钐幍幕颊?，要將食物放在其的舌根輔助吞咽，一旦將發(fā)生誤吸，要及時將食物用吸引器吸出。以上訓(xùn)練方法結(jié)合患者個體的實際病情條件在家屬的陪同下完成。C組給予早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，方法參考A組和B組。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對比3組患者吞咽功能、生活質(zhì)量以及SAP發(fā)生率及營養(yǎng)檢測指標(biāo)的改善情況。①采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)評價患者吞咽功能[12]：總分18～46分，吞咽功能的好壞與分值成反比關(guān)系。②采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(The World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-100)評價患者生活質(zhì)量[13]：統(tǒng)計患者的按時服藥、飲食控制、心理健康、社會功能分?jǐn)?shù)(滿分為100分)。③營養(yǎng)檢測指標(biāo)包括能量、蛋白、微量元素指標(biāo)水平，微量元素的檢測均取血清后檢測，熱量及膳食纖維按照《食品營養(yǎng)標(biāo)簽管理規(guī)范》(全文)文件中膳食纖維及熱量的換算方法計算。④統(tǒng)計3組患者治療1個月期間內(nèi) SAP 的發(fā)生率，出院后隨訪半年 SAP 的新發(fā)生率。SAP的診斷符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中關(guān)于相關(guān)性肺炎診斷[14]。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能比較 治療1個月后，3組SSA評分均較治療前下降(P<0.05)，且C組更低于其他2組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后3組SSA評分比較分，

2.2 生活質(zhì)量比較 治療1個月后，3組評分均較治療前提高(P<0.05)，C組飲食控制、按時服藥、社會功能及心理健康評分更高于A組及B組(P<0.05)，見表3。

表3 3組各項生活質(zhì)量評分治療前后比較分，

2.3 營養(yǎng)檢測指標(biāo)比較 治療1個月后，3組維生素A、維生素E、鐵、鋅、熱量及膳食纖維含量雖然比治療前有所提升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3組蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素C及鈣水平較治療前明顯提高(P<0.05)，且C組蛋白質(zhì)、維生素C及鈣水平更高于其他2組(P<0.05)，見表4。

表4 3組營養(yǎng)檢測指標(biāo)治療前后比較

2.4 SAP發(fā)生率比較 治療期間及出院后半年內(nèi)SAP 的發(fā)生率比較，C組明顯低于其他2組(P<0.05)，見表5。

表5 3組SAP發(fā)生率比較例(%)

3 討論

相關(guān)文獻報道卒中后相關(guān)性肺炎為卒中死亡的重要因素，且急劇增加了醫(yī)療費用成本[15]。《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》中明確指出早期診斷治療吞咽障礙是預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的重要方式[14]。急性卒中患者應(yīng)進行吞咽功能的早起評估、篩查及康復(fù)，定期檢測胃內(nèi)容物殘留量是常用的預(yù)防誤吸方法[16]。VitalStim 吞咽治療儀操作簡便、無創(chuàng)傷，對患者要求較低、痛苦小，無明顯的不良反應(yīng)，患者易于接受，相對于其他的治療方法有很大優(yōu)勢[17]。本研究經(jīng)過更精細的分組，評估VitalStim聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對SAP預(yù)防及轉(zhuǎn)歸的效果，為減少醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率及抗菌藥物使用尋找簡便有效途徑。

SSA評分目前常常作為評價卒中患者吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)，目前已廣泛用于臨床研究吞咽功能的評估[18]。本研究結(jié)果顯示：在治療后SSA評分3組均有所下降，且早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的改善情況明顯優(yōu)于其他2組，表明早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善腦梗死患者的吞咽功能。進一步為患者生活質(zhì)量的改善及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取提供了保障。本研究結(jié)果進一步表明：在治療后3組評分均有所改善，早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對于患者飲食控制、按時服藥、社會功能及心理健康改善明顯優(yōu)于其他2組，治療后3組指標(biāo)均有所改善，其中3組維生素A、維生素E、鐵、鋅、熱量及膳食纖維含量雖然比治療前有所提升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3組間蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素C及鈣水平有明顯差異，且早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練改善情況明顯優(yōu)于其他2組，人體中蛋白質(zhì)不僅能夠維持細胞形態(tài)、負(fù)重及機械支持功能，且能夠有效保護、防御及營養(yǎng)機體的作用。通過加強患者的營養(yǎng)攝取進一步預(yù)防了相關(guān)性肺炎的發(fā)生[19]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者在治療期間及出院后半年內(nèi)SAP 的發(fā)生率均存在統(tǒng)計學(xué)差異，且通過早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療方式的患者SAP發(fā)生率明顯低于其他2組，腦卒中后1個月內(nèi)是患者恢復(fù)的關(guān)鍵階段，在卒中患者患病初期，由于吞咽功能并未完全喪失，肌肉群沒有達到完全失用性萎縮的地步，目前臨床上對于這類患者采取的最常用治療方法主要是吞咽功能訓(xùn)練。低頻脈沖電刺激能夠加速肢體運動功能的恢復(fù)，且已經(jīng)廣泛應(yīng)在臨床康復(fù)中應(yīng)用，其作用機制為通過電流在神經(jīng)進人腹肌的地方形成外周運動神經(jīng)去極化，造成肌肉收縮，且刺激大腦可以更大程度地自身重組。電刺激能夠使得咽喉部肌肉興奮，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經(jīng)增加活性，反復(fù)刺激興奮大腦的高級運動中樞，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成。因此這個階段采取及時的措施能夠讓吞咽功能得以有效恢復(fù)，如果得不到及時有效的早期診斷及治療措施，則非常容易造成患者發(fā)生誤吸，進而發(fā)生SAP，延長患者住院的時間，且影響其預(yù)后，使生活質(zhì)量大大下降。本研究中，早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療組的SAP發(fā)生率僅為15.63%，且隨訪6個月后期發(fā)生率僅為6.25%，表明早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練有效降低了卒中患者相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，通過對卒中患者進行早期VitalStim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可以促進患者吞咽功能的恢復(fù)，促進患者對營養(yǎng)的吸收，改善患者的生活質(zhì)量并有效降低SAP發(fā)生率。