王麗娟 葛睿 周艷

[摘要] 目的 對比皮膚科臨床見習教學過程中基于案例的協(xié)作學習的教學模式（CBCL）與基于問題的教學模式（PBL）的教學效果。 方法 選取2018年1～12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院皮膚科進行臨床見習的臨床專業(yè)本科學生32名，采用隨機數(shù)字表法將其分為CBCL教學組（16）和PBL教學組（16）。臨床見習結束后，根據(jù)理論考試成績、臨床技能掌握程度、授課效果調(diào)查問卷得分，綜合評價兩種教學模式在皮膚科臨床見習中的教學效果。結果 兩組的理論考試成績與臨床技能掌握熟練程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。但對于既往考試成績低于平均分的學生而言，CBCL組的理論考試成績高于PBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。調(diào)查問卷顯示更多的CBCL組學生認為教學中所應用的教學模式有趣、參與度高。 結論 在皮膚科臨床見習教學中，CBCL教學模式更有助于調(diào)動學業(yè)成績較低的學生學習理論知識的積極性與主動性。

[關鍵詞] 基于案例的協(xié)作學習教學模式;基于問題的教學模式;臨床見習;效果比較

[中圖分類號] G642.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0051-04

[Abstract] Objective To compare the educational effectiveness of case-based collaborative learning （CBCL） and problem-based learning （PBL） in the clinical noviciate teaching of dermatology. Methods From January to December 2018， 32 undergraduate students of clinical majors were selected for clinical probation in the Department of Dermatology of the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， which was divided into CBCL teaching group （16 cases） and PBL teaching group （16 cases） by random number table method. After the end of clinical probation， the teaching effect of the two teaching modes in clinical probation of dermatology was evaluated comprehensively according to the theoretical examination results， the degree of clinical skill mastery and the teaching effect questionnaire scores. Results There were no significant differences in theoretical test scores and clinical skill proficiency between two group （P > 0.05）. However， for students with lower than average scores in previous exams， the theoretical exam scores of CBCL group were higher than those of PBL group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The questionnaire showed that more students in CBCL group thought the teaching mode applied in teaching was interesting and highly engaged. Conclusion In clinical probation teaching of dermatology， CBCL teaching mode is more helpful to mobilize the enthusiasm and initiative of students with low academic performance in learning theoretical knowledge.

[Key words] Case-based collaborative learning; Problem-based learning; Clinical noviciate; Effects comparison

臨床見習課程的授課質(zhì)量直接決定著學生掌握臨床知識的熟練程度及應用基礎知識解決臨床問題的能力[1-4]。越來越多的新式教學模式被應用到醫(yī)學基礎課程及臨床見習教學課程當中，如基于小組的教學模式（team-based learning，TBL）[5-7]、基于問題的教學模式（problem-based learning，PBL）[8-10]、基于案例的教學模式（case-based learning，CBL）[11-13]。在全球醫(yī)學教育領域，教學模式的改進與創(chuàng)新一直在進行當中?；诎咐膮f(xié)作學習的教學模式（case-based collaborative learning，CBCL）于2016年由哈佛大學醫(yī)學院的Sch-wartzstein教授首次報道，該教學模式整合了TBL、PBL和CBL教學模式的相關成分[14]。在西安交通大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）多項教學改革的基礎上[15-18]，本研究探討了在臨床見習授課中應用CBCL教學模式的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月在我院皮膚科進行臨床見習的臨床專業(yè)本科學生32名，應用隨機數(shù)字表法將其分為CBCL教學組（n = 16），PBL教學組（n = 16）。其中男18名，女14名，平均年齡（21.2±1.5）歲。PBL教學組臨床見習授課過程中采用PBL教學法，實驗組授課采用CBCL教學法。PBL教學組16名，根據(jù)PBL教學法師生比要求設置4個小組，每組4名同學;CBCL教學組共16名，根據(jù)CBCL教學法師生比要求設置2個小組，每組8名同學。該班級在我院皮膚科參加臨床見習前醫(yī)學相關課程累積平均分為（85.141±6.325）分，其中8名成績低于平均分。PBL教學組既往醫(yī)學相關課程平均分為（85.763±5.827）分，其中4名成績低于平均分。CBCL教學組既往醫(yī)學相關課程平均分為（84.931±6.713）分，其中4名成績低于平均分。兩組既往醫(yī)學相關課程平均分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。既往兩組學生見習課程大綱所要求學習的病種、內(nèi)容、課時數(shù)均一致。兩組授課教師對本項教學研究的開展及兩組授課方式的差異不知情，避免由授課老師主觀因素帶來的研究偏倚。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法實施步驟 ?PBL教學組課程開始后，先由教師介紹典型病例的相關病史及檢查結果，而后鼓勵學生通過討論的方式確定該病例的主要特征、尋找所需學習的新的知識。使學生自己探索基于該病例臨床背景的相關基礎與臨床知識，解釋該病例所呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)的原因。教師在此過程中，僅負責監(jiān)督、引導討論的方向與內(nèi)容，避免討論的范圍與案例相差太遠。

CBCL教學組在相關疾病內(nèi)容第1次授課完畢后，介紹典型病例的基礎信息。而后在第2、3次授課程前通過電子郵件方式向?qū)W生發(fā)送本案例涉及的相關知識的多項選擇題并要求其在課程開始前提交答案。而后，在授課時進一步介紹該案例中的相關病例及檢查結果后提出新的且答案為開放性的診斷及治療問題，在兩組學生集中討論后，共同解答該問題并匯總為案例報道。

1.2.2 授課效果標準 ?授課效果評價采取客觀與主觀相結合的方式。客觀評價實施方案如下：皮膚科見習結束后，由非本次教學研究授課老師的其他3名科室副教授根據(jù)西安交通大學臨床醫(yī)學專業(yè)皮膚病學教學大綱，設置理論考核和臨床實踐技能考核題目并進行評分。技能及理論考核科目滿分均為100分。臨床技能考核時按照學號順序依次進行，評分教師對本項教學研究的開展及兩組授課方式的差異不知情。主觀評價實施方案如下：課程進行前設置調(diào)查問卷，共設置授課效果，課程重要性、課程趣味性、課程參與性4個評分項目，單項滿分10分。理論考試結束后由學生現(xiàn)場打分。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論考核成績及既往成績低于平均分學生的理論考核成績比較

兩組學生理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。進一步分析兩種教學模式分組中既往課程成績低于平均分的學生在臨床見習結束后的理論考核成績。結果顯示：在既往成績低于平均分的學生中，CBCL教學組理論考核成績高于PBL教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床技能掌握熟練程度及既往成績低于平均分學生的理論考核成績比較

兩組學生臨床技能掌握熟練程度評分及既往成績低于平均分學生的理論考核成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。見表3～4。

2.3 兩組對教學模式評價結果比較

兩組對皮膚科臨床見習課程的重要性及授課總體評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在課堂趣味性及參與程度方面，CBCL教學組評分高于PBL教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

臨床見習階段是臨床醫(yī)學本科生培養(yǎng)中最為關鍵的環(huán)節(jié)之一，學生在此階段由醫(yī)學基礎理論知識的學習過渡到臨床知識的學習[1-4]。皮膚性病學因其是一門基于形態(tài)學的學科，其臨床見習教學中有著獨特的難點，例如：如何使學生較為準確地認識大量皮膚疾病的皮損特點，癥狀、皮損差異較大的蕁麻疹各亞型如何準確地診斷及制訂合理的治療策略。因此，機械地照搬已在其他學科臨床見習教學中已證明為行之有效的模式，并不一定適合皮膚性病學的臨床見習教學特點。應用行之有效的皮膚性病學臨床見習授課模式，在授課過程中培養(yǎng)學生的臨床思維、提出及解決問題的能力，提升學生課堂的參與度及課前課后的主動學習能力是皮膚性病學臨床見習教學的重中之重。

我院皮膚科為提高本科生皮膚性病學授課質(zhì)量，進行了一系列教學改革。為了能更有效地調(diào)動學生的學習積極性及主動性，科室在教學過程中積極嘗試采用慕課（MOOC）[19]和翻轉(zhuǎn)課堂學習模式[20]。但是由于皮膚性病學慕課相關教學資源現(xiàn)階段尚不豐富，在實際開展中并不能最大程度地發(fā)揮該教學模式的優(yōu)勢。此外，為了改善皮膚科臨床見習授課模式陳舊、授課效果不佳的問題，通過結合微信等即時通訊軟件建立皮膚性病學教學資源公眾平臺，并進一步結合對PBL教學模式促進學生在臨床見習的學習熱情及主動性[18，21]。但是由于PBL教學模式缺乏對基礎知識系統(tǒng)的學習，對于部分基礎較差、自學能力薄弱的學生而言，PBL教學模式則不能有效地發(fā)揮其交互性強及調(diào)動學生自主學習能力的優(yōu)勢。此外，PBL教學模式師生配置比為1∶4～1∶7，在教師短缺的情況下，PBL教學模式并不能有效地開展。在此基礎上，結合哈佛醫(yī)學院最新報道的CBCL教學模式，對本科生臨床見習授課進行進一步改進升級。本研究結果顯示：盡管PBL教學模式與CBCL教學模式授課的學生的理論考核成績與臨床技能掌握熟練程度總體并無差異，但對于既往學業(yè)成績低于平均分的這部分學生而言，CBCL教學模式更有助于他們掌握課程相關的基礎知識并提升其結課時的理論考核成績。更為重要的是，問卷調(diào)查結果顯示更多的CBCL教學模式組的學生認為課程的趣味性強、參與程度高，這也在一定程度上反應了學生對該教學模式的認可。

深入分析CBCL教學模式的自身特點，結合隨機對照研究結果，本研究結果顯示CBCL教學模式較PBL教學模式更適用于皮膚性病學的臨床見習教學。首先，CBCL在第1次與第2次授課之間，通過布置與授課內(nèi)容緊密相關的多項選擇題（multiple choice question，MCQ），可有效地保障學生完成課程準備測試（readiness assurance test，RAT）;而PBL教學模式下，學習的主動權大多放在學生自身，授課內(nèi)容的準確性和全面性方面很難兼顧。其次，在PBL教學模式下，雖然學生針對病例展開討論的空間更大，但因?qū)W習的導向性不強，且相關知識的探索和學習更多地依賴于學生自身的學習能力。這也就導致學業(yè)成績較差的同學在課后并不能高質(zhì)量地探索并學習與課堂展示病例相關的知識，從而導致課堂上的組內(nèi)討論和組間討論效果大打折扣。而在CBCL教學模式的課堂上，教師通過為學生展示新的病例，組織并推動學生針對預先設置的開放性的診斷及治療問題進行組內(nèi)討論和組間討論，最后匯總組間討論結果。此外，因預設的問題為開放性的，CBCL教學法仍要求學生自身提出假說及解決方法、探索疾病發(fā)生機制。CBCL教學法通過此種方式整合了PBL、TBL、CBL教學法的優(yōu)點[14，22]，使其更有利于學業(yè)成績較差的學生較好地掌握理論知識。

醫(yī)學教育的發(fā)展勢必要通過不斷探索，新的教學模式的有效性也必須由實踐來檢驗。在教學過程中，通過不斷地嘗試新的教學模式，對已有教學模式取長補短，才能制訂與本學科特點相符的教學模式。本研究通過比較CBCL教學模式和PBL教學模式在皮膚科臨床見習教學中的應用效果，初步證實了CBCL教學模式在皮膚科臨床見習教學中的可行性及有效性，為本學科下一步臨床教學改革奠定了理論基礎。

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（收稿日期：2019-12-20）