陳元姝 滕 強(qiáng) 吳 丹 黃 越

（內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 內(nèi)江 641000）

腎病綜合征指因各種因素導(dǎo)致腎小球基膜損傷和通透性增加，并造成濾過(guò)功能障礙的臨床癥候群，是慢性腎?。–KD）常見(jiàn)類型，文獻(xiàn)報(bào)道全球約11%的人口受CKD影響，其中腎病綜合征占比高達(dá)40%左右，國(guó)內(nèi)一組1994～2014年的4 931例腎活檢結(jié)果顯示腎病綜合征比例為20.36%[1-3]。目前腎病綜合征尚無(wú)特效根治藥物，臨床治療多為對(duì)癥和對(duì)因處理，隨著病程進(jìn)展和白蛋白（albumin，ALB）大量丟失，容易引起高凝血癥并誘發(fā)血栓形成，故同時(shí)需合理進(jìn)行抗凝治療[4-5]。因此，對(duì)普恩復(fù)聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征療效及其對(duì)患者外周血象、微循環(huán)和腎功能的影響進(jìn)行研究，為進(jìn)一步提升腎病綜合征治療水平提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選 取2013年9月～2018年9月 本 院 腎 病 綜 合征患者124例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各62例，觀察組男性35例、女性27例，年齡21～64歲，平均（37.26±9.35）歲，病程4個(gè)月～7年，平均（3.85±0.94）年，疾病類型為原發(fā)性49例，繼發(fā)性13例，CKD分期[6]為Ⅱ期28例、Ⅲ期21例、Ⅳ期13例；對(duì)照組男性38、女性24例，年齡23～62歲，平均（35.87±8.94）歲，病程7個(gè)月～8年，平均（4.23±0.86）年，其中原發(fā)性53例、繼發(fā)性9例，CKD分期為Ⅱ期32例、Ⅲ期19例、Ⅳ期11例；2組臨床基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎病綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡18～65歲；（3）24 h尿蛋白≥3.5 g且血清ALB≤30 g；（4）患者和家屬知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；（2）伴活動(dòng)性感染、腫瘤或血栓栓塞等；（3）此前3個(gè)月內(nèi)曾行免疫調(diào)節(jié)或抗凝治療；（4）孕婦或哺乳期女性；（5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥者；（2）中途失訪病例。

1.2 研究方法

2組均給予潑尼松（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H15020023，5 mg）1.0 mg·kg-1·d-1早晨頓服，最大劑量60 mg/d，連續(xù)用藥8～12周后檢測(cè)尿蛋白水平，若結(jié)果轉(zhuǎn)陰則每3周遞減5 mg，至20 mg/d時(shí)，維持1個(gè)月，然后每3月遞減2.5 mg至10 mg/d，并維持用藥1年；觀察組在此基礎(chǔ)上加用普恩復(fù)（青島國(guó)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022072，30萬(wàn)單位）進(jìn)行治療，每次60萬(wàn)單位于餐前30 min口服，每天3次，連續(xù)服藥1個(gè)月為1個(gè)療程，共3個(gè)療程；評(píng)價(jià)2組治療效果以及外周血象、微循環(huán)和腎功能變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：根據(jù)《中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)》[7]進(jìn)行評(píng)估，其中完全緩解（CR）為24 h尿蛋白定量＜0.3 g或尿蛋白/肌酐（uPCR）＜300 mg/g，血清ALB＞35 g/L，尿蛋白定性為陰性；部分緩解（PR）為24 h尿蛋白定量0.3～3.5 g或較基準(zhǔn)水平下降50%且腎功能無(wú)明顯異?；騯PCR 300～3 500 mg/g；未緩解（NR）為24 h尿蛋白定量＞0.3 g或較基線水平下降＜50%。（2）外周血象：采集2組治療前后肘靜脈血3 mL，檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及血小板計(jì)數(shù)（PLC）及紅細(xì)胞容積（MCV）。（3）微循環(huán)：采用BRS-A型手持式微循環(huán)檢測(cè)儀檢測(cè)2組治療前后甲襞微循環(huán)指標(biāo)毛細(xì)血管流速、輸入和輸出支管徑以及紅細(xì)胞聚集。（4）腎功能：采集2組指標(biāo)前后晨起肘靜脈血5 mL，檢測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及ALB水平，同時(shí)收集患者24 h尿液并測(cè)量尿蛋白含量。（5）藥物不良反應(yīng)：記錄并比較2組3個(gè)療程內(nèi)潑尼松或普恩復(fù)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；2組等級(jí)資料分析均采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用x±s表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較及不良反應(yīng)

觀察組失訪2例、未按醫(yī)囑服藥2例，完成隨訪58例（93.55%），對(duì)照組失訪1例，完成隨訪61例（98.39%），2組有效率分別為87.93%和80.33%，2組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.24%和13.11%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 2組治療前后外周血象變化比較

治 療3個(gè) 月 時(shí)，2組RBC和Hb無(wú) 明 顯 變 化（P＞0.05），2組WBC和PLC均明顯降低（P＜0.05），且觀察組PLC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 2組治療前后甲襞微循環(huán)變化比較

治療3個(gè)月時(shí)，2組甲襞微循環(huán)毛細(xì)血管流速、輸入支管徑和輸出支管徑均明顯增加（P＜0.05），2組紅細(xì)胞聚集明顯降低（P＜0.05），且觀察組毛細(xì)血管流速、輸入支管徑和輸出支管徑高于對(duì)照組，紅細(xì)胞聚集低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 2組治療前后外周血象變化比較（±s）Tab 2 Comparison of changes in peripheral hemogram before and after treatment between the two groups（±s）

表2 2組治療前后外周血象變化比較（±s）Tab 2 Comparison of changes in peripheral hemogram before and after treatment between the two groups（±s）

*P＜0.05 vs before treatment；#P＜0.05 vs control group

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表3 2組治療前后甲襞微循環(huán)變化比較（±s）Tab 3 Comparison of nail fold microcirculation changes before and after treatment between the two groups（±s）

表3 2組治療前后甲襞微循環(huán)變化比較（±s）Tab 3 Comparison of nail fold microcirculation changes before and after treatment between the two groups（±s）

*P＜0.05 vs before treatment；#P＜0.05 vs control group

?

2.4 2組治療前后腎功能變化比較

治療3個(gè)月時(shí)，2組ALB明顯升高（P＜0.05），2組Scr、BUN和24 h尿 蛋 白 定量明顯降低（P＜0.05），且觀察組Scr、BUN和24 h尿蛋白定量均低于對(duì)照組，ALB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組治療前后腎功能變化比較（±s）Tab 4 Comparison of renal function changes between the two groups before and after treatment（±s）

表4 2組治療前后腎功能變化比較（±s）Tab 4 Comparison of renal function changes between the two groups before and after treatment（±s）

*P＜0.05 vs before treatment；#P＜0.05 vs control group

?

3 討論

糖皮質(zhì)激素為目前腎病綜合征治療主要用藥，可通過(guò)抑制免疫和炎癥反應(yīng)來(lái)緩解患者癥狀，但常需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)同時(shí)聯(lián)合其他對(duì)癥治療方案，其中潑尼松可抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，同時(shí)阻斷淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和免疫復(fù)合物沉積，具有良好的抗炎和抗過(guò)敏作用，在狼瘡性腎炎、免疫性血小板減少癥及IgA腎病等自身免疫性疾病中均有廣泛應(yīng)用[9-11]。本研究采用普恩復(fù)聯(lián)合潑尼松對(duì)腎病綜合征患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示2組患者治療3個(gè)月時(shí)有效率分別為87.93%和80.33%，2組比較無(wú)明顯差異，表明潑尼松治療腎病綜合征效果良好，且普恩復(fù)對(duì)療效無(wú)明顯影響，同時(shí)2組治療后WBC均明顯降低且2組間無(wú)明顯差異，提示可能是長(zhǎng)期應(yīng)用潑尼松所致，與鄧舜天等[12]報(bào)道結(jié)果一致，因此治療期間需密切關(guān)注患者有無(wú)感染發(fā)生，另外2組治療后PLC明顯降低且觀察組PLC明顯低于對(duì)照組，表明普恩復(fù)聯(lián)合治療腎病綜合征有利于抑制血小板聚集和改善機(jī)體高凝狀態(tài)。腎病綜合征患者普遍存在高凝狀態(tài)且可導(dǎo)致腎靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，但臨床關(guān)于抗凝藥物和時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用藥物普通肝素、低分子肝素及法華林等均存在較多局限性。普恩復(fù)為我國(guó)自主研究的口服降纖生物藥品，同時(shí)含有纖維蛋白原激活劑和溶解酶且親和力較強(qiáng)，可直接降解纖維蛋白原并抑制血小板聚集，從而達(dá)到抗凝和溶解微血栓的作用，并有效降低血液黏度，除常用于心腦血管缺血性疾病外，在腎病綜合征治療中也具有較高價(jià)值[13]。

由于血液高凝狀態(tài)、高脂血癥及高血糖等因素影響，腎病綜合征患者血液黏度明顯增加且流速下降，紅細(xì)胞黏度增加而流動(dòng)困難，同時(shí)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激又可造成微血管結(jié)構(gòu)損傷和通透性升高，可造成微循環(huán)阻塞或微血栓形成，導(dǎo)致各器官系統(tǒng)灌注不足和功能障礙[14]。本研究結(jié)果顯示普恩復(fù)對(duì)腎病綜合征治療效果無(wú)明顯影響，但對(duì)改善機(jī)體高凝狀態(tài)有積極作用，此外本研究結(jié)果顯示2組治療后甲襞微循環(huán)毛細(xì)血管流速、輸入支管徑和輸出支管徑均明顯增加且觀察組變化更為顯著，表明普恩復(fù)聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征對(duì)微循環(huán)改善效果優(yōu)于單純激素治療。甲襞是具有代表性的微循環(huán)狀態(tài)觀察部位，毛細(xì)血管流速和輸入/輸出支管徑增加及紅細(xì)胞聚集率降低均與患者高凝狀態(tài)改善和血液黏度降低緊密相關(guān)，表明普恩復(fù)治療腎病綜合征可有效改善微循環(huán)，對(duì)維持機(jī)體代謝正常物質(zhì)交換和保護(hù)各器官功能具有重要意義，這與陳文芬等[15]報(bào)道普恩復(fù)能有效改善腎病綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)異常、高凝狀態(tài)以及脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果具有一致性。本研究中2組患者治療后ALB明顯升高，Scr、BUN和24 h尿蛋白定量明顯降低且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明潑尼松通過(guò)抑制免疫和炎癥反應(yīng)，減少系膜區(qū)基質(zhì)沉積，可有效減輕腎小球血管基底膜損傷，防止ALB滲出并改善患者腎功能，普恩復(fù)聯(lián)合應(yīng)用可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步抑制血小板聚集，改善機(jī)體高凝狀態(tài)和微循環(huán)，促進(jìn)腎血流動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)恢復(fù)正常，提升腎功能保護(hù)效果[5，16]。因?yàn)槟I病綜合征治療用藥時(shí)間較長(zhǎng)，因此用藥安全性是藥物選擇的重要參考指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示2組隨訪3個(gè)月時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為17.24%和13.11%，2組無(wú)明顯差異且給予對(duì)癥處理后均未影響后續(xù)治療，表明普恩復(fù)是一種安全可靠的抗凝方案，該藥通過(guò)口服給藥，簡(jiǎn)便易行，且用藥期間無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，更易于推廣和被患者接受，但本研究隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期用藥效果和安全性還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，普恩復(fù)聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征具有良好效果，同時(shí)可抑制血小板聚集并改善機(jī)體高凝狀態(tài)和微循環(huán)，從而促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)，療效和安全性均值得肯定。