方 英

衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000

胃食管反流病是常見的消化系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢[1]。反酸、燒心、非心源性胸痛、反流等是胃食管反流病患者的常見癥狀，部分患者還伴有焦慮、抑郁等癥狀，嚴重影響患者日常生活[2]。目前臨床常采取藥物質(zhì)子泵抑制劑治療，一個療程至少8周。但據(jù)統(tǒng)計，10%～40%患者在質(zhì)子泵抑制劑標準劑量下仍無法有效改善自身癥狀[3]。腹式呼吸是一種通過加大橫膈膜活動、減少胸腔運動來完成呼吸的方法，可增加膈肌力量，加強抗食管反流的屏障作用，減少食管酸暴露[4]。目前，國內(nèi)關(guān)于腹式呼吸鍛煉應(yīng)用于胃食管反流病患者中的相關(guān)研究較少。為觀察腹式呼吸鍛煉在胃食管反流病患者中的臨床效果，本研究將腹式呼吸鍛煉應(yīng)用于胃食管反流病患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意，自愿參與本研究。選取2018年7月至12月衢州市人民醫(yī)院門診收治的90例胃食管反流病患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各45例。納入標準：臨床確診為胃食管反流病[3]；年齡≥18歲；反流性疾病問卷(Reflux Diagnostic Questionnaire，RDQ)[5]評分≥12分，且近1個月內(nèi)至少出現(xiàn)反酸、燒心、非心源性胸痛、反流癥狀中的任意一種；具備一定的文化水平和認知能力，可配合完成本研究。排除標準：伴有嚴重心、肝、腎功能不全；有精神疾病史，近6個月內(nèi)服用過抗焦慮、抑郁藥物；伴有消化道潰瘍、胃癌、食管癌等消化系統(tǒng)疾病。剔除標準：研究期間中斷治療藥物，呼吸鍛煉中斷連續(xù)超過2 d，中途失訪。觀察組因呼吸鍛煉中斷和藥物中斷各剔除1例，對照組因失訪和藥物中斷各剔除1例，最后納入觀察組和對照組各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)護理。門診就診時建立患者健康檔案，記錄基本資料。就診當日開始飯前口服雷貝拉唑，以抑制胃酸分泌，減少食管反流，每天2次，每次1粒，連續(xù)服用8周。就診當日專科護士給予面對面健康宣教，內(nèi)容包括胃食管反流病的發(fā)病機制、治療手段以及注意事項，自我管理的重要性和目的，如何有效管理疾病，如合理飲食、運動等，指導(dǎo)患者盡量避免仰臥起坐或瑜伽中的仰臥位運動等，防止反流癥狀加重，可采取慢跑、伸腰等站位或坐位動作；發(fā)放患者日記和隨訪卡，隨訪卡上詳細記錄干預(yù)后第1周、第4周、第8周進行門診隨訪的時間；囑患者回家后在患者日記上詳細記錄每天的癥狀、用藥、飲食、運動等情況。隨訪當日?？谱o士對患者日記進行檢查，對未遵醫(yī)囑用藥的患者予以剔除，并再次對其他患者進行口頭健康宣教，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，囑患者按時服藥、合理飲食、適當運動。另外，每周進行3次電話隨訪，檢查患者是否遵醫(yī)囑服藥、合理飲食和運動、規(guī)范記錄日記等，連續(xù)干預(yù)8周。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，患者在家中接受腹式呼吸鍛煉，連續(xù)鍛煉8周。

1.2.2.1 制定腹式呼吸鍛煉手冊

成立包括消化科主任醫(yī)師、護士長，感染科護士，護理研究生在內(nèi)的腹式呼吸鍛煉管理小組，查閱相關(guān)文獻[4,6]，結(jié)合臨床經(jīng)驗，編制腹式呼吸鍛煉手冊，用于指導(dǎo)患者腹式呼吸鍛煉。

1.2.2.2 腹式呼吸鍛煉手冊內(nèi)容

主要包括鍛煉體位、鍛煉內(nèi)容和注意事項三部分內(nèi)容。鍛煉體位包括站位、坐位、仰臥位，由患者根據(jù)自己的習(xí)慣選擇任一體位均可。站位：指導(dǎo)患者自然站立，抬頭挺胸，保持上半身直立，放松雙肩，雙腳分開至與髖部同寬，使身體重量平均分布于雙腳。坐位：自然坐于凳子上，保持上半身直立，同時雙肩放松，雙膝分開至與髖部同寬，雙腿彎曲自然下垂，保持小腿與地面垂直，雙腳平放于地面，雙手放于大腿上。仰臥位：指導(dǎo)患者平躺于柔軟的墊子或床上，上臂放松自然伸直。鍛煉內(nèi)容：鍛煉時患者雙手放于臍下，并輕輕按壓腹部，經(jīng)鼻腔吸氣，深吸氣末腹部隆起并抬高雙手，深吸氣至最大肺活量后屏氣3～10 s，維持腹肌緊張狀態(tài)，隨后經(jīng)口緩慢呼氣，放松全身肌肉，雙手隨著腹部凹陷輕輕向下按壓，控制吸呼時間比為1∶2～1∶3，每10次呼吸為1組，兩組之間間隔3～4次正常呼吸，每天鍛煉15 min，于空腹或餐后2 h進行，連續(xù)鍛煉8周。注意事項：呼吸鍛煉時確保周圍環(huán)境安靜，不受外界影響，且患者處于平靜、放松狀態(tài)下，呼吸節(jié)奏穩(wěn)定；每次呼吸鍛煉最好固定在同一時間段，盡量選擇空腹或餐后2 h進行；若出現(xiàn)頭暈、反酸等不適癥狀及時停止鍛煉，根據(jù)個人情況決定當日是否再繼續(xù)鍛煉。

1.2.2.3 實施呼吸鍛煉

開展研究前由接受過腹式呼吸鍛煉學(xué)習(xí)且具備指導(dǎo)、培訓(xùn)能力的主任護師對?？谱o士進行腹式呼吸鍛煉培訓(xùn)，并對?？谱o士進行一對一考核，確保所有?？谱o士掌握腹式呼吸的所有操作要點。入組當日由?？谱o士首先對患者進行一對一腹式呼吸鍛煉指導(dǎo)，通過語言指導(dǎo)、親身示范的方式幫助患者掌握腹式呼吸鍛煉的要點和注意事項，直至患者能夠自行完成持續(xù)15 min的腹式呼吸鍛煉，且經(jīng)?？谱o士評定患者動作標準、規(guī)范。發(fā)放腹式呼吸鍛煉手冊，指導(dǎo)患者嚴格參照手冊內(nèi)容進行家庭鍛練。分別于第1周、第4周、第8周進行門診隨訪，以及每周3次電話隨訪，隨訪時檢查患者是否堅持腹式呼吸鍛煉，若發(fā)現(xiàn)患者未按要求鍛煉，予以剔除，并再次向其他患者宣教腹式呼吸鍛煉的重要性，囑其嚴格按要求鍛煉。

1.3 效果評價

1.3.1消化道癥狀

由?？谱o士分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后采用中國胃食管反流病研究小組推薦的RDQ[6]對患者反酸、燒心、非心源性胸痛、反流4種癥狀的嚴重程度和發(fā)作頻率進行評價，即4個維度、8個條目。嚴重程度：根據(jù)上述4種癥狀的嚴重程度計分，0～5分分別表示“無明顯癥狀”至“出現(xiàn)明顯癥狀”，總分0～20分。發(fā)作頻率：根據(jù)每周癥狀出現(xiàn)的頻率計分，0～5分分別表示“無癥狀”至“6～7天/周”，總分0～20分。消化道癥狀總分=嚴重程度評分+發(fā)作頻率評分，總分0～40分，得分越高表明消化道癥狀越嚴重。

1.3.2心理癥狀

由?？谱o士分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后對患者心理癥狀進行評價。采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[7]對患者焦慮癥狀進行評估，量表共20個條目，1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分時間”，其中5個條目需反向計分，將各條目得分相加，再乘以1.25后取整數(shù)，即為量表的最終得分，總分25～100分，得分越高表明焦慮癥狀越嚴重，總分≥50分表示存在焦慮癥狀。采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[8]對患者抑郁癥狀進行評估，量表共20個條目，1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分時間”，其中10個條目需反向計分，將各條目得分相加，再乘以1.25后取整數(shù)，即為量表的最終得分，總分25～100分，得分越高表明抑郁癥狀越嚴重，總分≥53分表示存在抑郁癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消化道癥狀比較

干預(yù)前兩組患者消化道癥狀總分及其嚴重程度、發(fā)作頻率評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)8周后觀察組消化道癥狀總分及其嚴重程度、發(fā)作頻率評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者心理癥狀比較

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者消化道癥狀比較

分

表3 兩組患者心理癥狀比較

3 討論

3.1 腹式呼吸鍛煉可有效改善胃食管反流病患者消化道癥狀

胃食管反流病發(fā)作的最直接原因是抗反流屏障功能降低，胃食管交界處高壓帶是抗反流屏障中的關(guān)鍵部分，主要由下段食管括約肌和膈肌腳組成[3]。正常情況下，下段食管括約肌產(chǎn)生的壓力主要用于呼氣，而吸氣時高壓帶的壓力主要來自于膈肌的張力作用，膈肌在抗胃食管反流中擔(dān)任不可缺少的活瓣作用，膈肌張力不足，則機體防御胃食管反流的能力就弱[9]。因此，通過加強膈肌肌力來增強抗胃食管反流屏障功能是改善患者反流的有效手段。腹式呼吸本質(zhì)上是對膈肌的鍛煉，通過增加膈肌肌力，加強抗胃食管反流的屏障作用，可有效減輕反酸、反流等癥狀。此外，腹式呼吸鍛煉時患者膈肌上下移位的幅度會增大，可由靜息狀態(tài)下的1～2 cm上升至5～10 cm[10]，這種腹壁運動幅度的增大有利于胃腸蠕動，促進胃排空，降低反流物對食管黏膜的損傷，進而有效減少灼燒、反酸等癥狀。本研究結(jié)果顯示，接受腹式呼吸鍛煉后，觀察組消化道癥狀評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明腹式呼吸鍛煉可有效改善患者消化道癥狀。

3.2 腹式呼吸鍛煉有助于改善胃食管反流病患者焦慮和抑郁等心理癥狀

胃食管反流病屬于慢性消化系統(tǒng)疾病，癥狀多且易反復(fù)發(fā)作，不僅影響日常生活，還會打擊患者治療信心，易出現(xiàn)焦慮和抑郁[11]。焦慮、抑郁等心理癥狀常與消化道癥狀相互作用，互為因果。一方面，負面情緒會促進促腎上腺素的釋放，使得下丘腦-垂體-腎上腺軸這一路徑被激活，進而引發(fā)自主神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，松弛下段食管括約肌，導(dǎo)致消化道癥狀加重[12]。另一方面，當患者處于焦慮、抑郁等狀態(tài)時，還會引發(fā)食管高敏感性，異常放大患者的感知癥狀，進一步加重反酸、燒心的癥狀[13]。腹式呼吸通過強化膈肌力量增強胃食管反流的屏障作用，增大腹壁運動幅度，以加快胃蠕動，減弱反流物對食管黏膜的損傷，通過減輕消化道癥狀帶來的痛苦和困擾，緩解患者負面情緒。另一方面，呼吸鍛煉屬于放松訓(xùn)練的一種形式，通過訓(xùn)練可轉(zhuǎn)移患者對疾病的關(guān)注度，放松心態(tài)，減輕心理壓力，從而有效緩解焦慮、抑郁等心理癥狀[14]。本研究結(jié)果顯示，進行長達8周的腹式呼吸鍛煉后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，說明腹式呼吸鍛煉不僅可以有效改善患者反酸、反流等消化道癥狀，還能減輕患者焦慮、抑郁等心理癥狀。

3.3 本研究的局限性

本研究取得了較好效果，但仍存在不足之處：樣本量較小，缺乏大樣本量的驗證；未對質(zhì)子泵使用量、胃食管結(jié)合處壓力等間接指標進行觀察，在驗證腹式呼吸鍛煉的有效性方面缺乏更加有力的證據(jù)，確切療效仍需進一步研究。本研究后續(xù)將擴大樣本量，增加上述觀察指標，進一步驗證呼吸鍛煉在胃食管反流病患者中的療效。