熊 靜，張 婕，李馨蕊，容 偉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

MBBS（Bachelor of Medicine&Bachelor of Surgery，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士）是我國醫(yī)學(xué)類來華留學(xué)生的品牌項目，自2013年“一帶一路”倡議提出后，MBBS留學(xué)生規(guī)模不斷擴大，人才培養(yǎng)也經(jīng)歷了由重數(shù)量的粗放式培養(yǎng)向重品質(zhì)的規(guī)范化培養(yǎng)轉(zhuǎn)變的過程[1]?！秮砣A留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育（英語授課）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》提出[2]，可以根據(jù)生源國家對醫(yī)學(xué)生的要求以及畢業(yè)后回國或到第三國服務(wù)的國際化要求，調(diào)整培養(yǎng)方式，適當(dāng)增減有關(guān)課程和調(diào)整課程學(xué)時等，培養(yǎng)的學(xué)生應(yīng)具有國際水準(zhǔn)，具有考取本國醫(yī)師執(zhí)照及從事臨床醫(yī)療工作的能力。

腦血管病、神經(jīng)變性疾病等是影響人類健康的常見疾病，也是MBBS留學(xué)生需要掌握的重要內(nèi)容，神經(jīng)病學(xué)見習(xí)是連接神經(jīng)病學(xué)理論與臨床實踐的重要一環(huán)。對MBBS留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)見習(xí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)院校仍采用以教師為中心的講授式教學(xué)法，見習(xí)帶教沒有突出MBBS留學(xué)生的群體特征和國際化要求。劉園等對MBBS留學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，學(xué)生喜歡“學(xué)生本位”帶教方式，如指導(dǎo)自學(xué)法、案例討論法、技能練習(xí)教學(xué)法等，極少部分學(xué)生喜歡“教師本位”帶教方式，如講授法、講座法。另外，MBBS留學(xué)生思維活躍，喜歡提問，愿意與教師溝通交流[4]，但他們中文基礎(chǔ)薄弱，與教師溝通困難重重。同樣，教師也常常因為語言問題愿意采用傳統(tǒng)授課式見習(xí)教學(xué)法來降低教學(xué)難度，進一步影響了MBBS留學(xué)生見習(xí)質(zhì)量[5-6]。

基于以上問題，為提高MBBS留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)見習(xí)質(zhì)量，我們在2015級MBBS留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中，探索采用CBL（Case-based Learning，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）+PBL（Problem-based Learning，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）+RPT（Role-playing Teaching，角色扮演法）教學(xué)法。這種以學(xué)生為中心的見習(xí)教學(xué)方式提高了留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，指導(dǎo)其將理論應(yīng)用于臨床實踐，加強臨床思維培養(yǎng)和團隊合作，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以昆明醫(yī)科大學(xué)2015級54名MBBS留學(xué)生為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，每組27人，兩組年齡、性別無顯著性差異。

1.2 教學(xué)方法

兩組見習(xí)內(nèi)容均為病史詢問和體格檢查，由同一名教師帶教。教師課前一周通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布自主預(yù)習(xí)資料，包括病史詢問、體格檢查。

在面對面教學(xué)中，對照組采用傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)法：教師用標(biāo)準(zhǔn)化病人做示范，邊演示邊講解，之后學(xué)生分組，按照示范內(nèi)容進行練習(xí)，教師進行指導(dǎo)。

試驗組采用CBL+PBL+RPT教學(xué)法，具體如下：教師事先準(zhǔn)備典型見習(xí)病例，將同一病例設(shè)計成醫(yī)生版、病人版和檢查列表。醫(yī)生版提供此病例的主述，病人版提供此病例的具體信息，檢查列表以問題為中心，串聯(lián)起病史詢問、體格檢查、診斷分析和治療。學(xué)生抽簽分組，每組3人，其中2人分別扮演醫(yī)生、病人，1人擔(dān)任觀察者。隨后，扮演醫(yī)生的學(xué)生一起討論如何對此病例進行問診和體檢，扮演病人的學(xué)生一起討論如何演示出此病例的典型癥狀和體征，觀察者按照檢查列表中提出的問題幫助本組“醫(yī)生”按照標(biāo)準(zhǔn)進行病史詢問和查體。討論結(jié)束后，各組學(xué)生按照分工進行角色扮演，逐步完成病史詢問和體格檢查，共同總結(jié)出病例特點，提出可能的診斷、需要完善的輔助檢查及治療建議。教師觀察學(xué)生在每個環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)活動，及時回答學(xué)生提出的問題。在學(xué)生完成每個見習(xí)環(huán)節(jié)后，教師對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進行反饋，重點理清病史詢問和體格檢查的思路，對學(xué)生表現(xiàn)進行點評，并對學(xué)習(xí)過程中存在的問題進行分析和總結(jié)。

1.3 見習(xí)評價

1.3.1 Mini-CEX臨床技能評價 教師根據(jù)Mini-CEX臨床技能評價量表直接觀察每組學(xué)生的行為，進行定量評價。該量表由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會開發(fā)，是目前國外醫(yī)學(xué)院校臨床實踐考核的常用演練性工具，適用于臨床教師直接觀察學(xué)生日常工作中的例行診療行為。量表評估病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能6種能力，每一種能力都涵蓋了多項相關(guān)的關(guān)鍵行為。

1.3.2 學(xué)生對見習(xí)教學(xué)的主觀評價 進行無記名問卷調(diào)查，要求學(xué)生選出自己Mini-CEX臨床技能評價量表6種能力中提高最明顯的能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的計數(shù)資料用中位數(shù)（M）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行統(tǒng)計分析，計量資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Mini-CEX臨床技能評價量表評分比較

采用Mini-CEX臨床技能評價量表評價兩組學(xué)生的見習(xí)活動，結(jié)果顯示，試驗組在病史詢問、臨床判斷、組織效能方面得分高于對照組，整體表現(xiàn)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組Mini-CEX臨床技能評價量表評分比較（分）

2.2 兩組Mini-CEX臨床技能評價各項目完成度比較

Mini-CEX臨床技能評價量表的6項能力涵蓋了多項關(guān)鍵行為，進一步分析兩組各項目中具體行為的完成情況。

2.2.1 病史詢問能力 涵蓋了5個行為評價，內(nèi)容見表2。兩組學(xué)生基本都能做到“稱呼病人”“自我介紹”和“能鼓勵病人敘述病史”，對需要更多臨床思維引導(dǎo)的“適當(dāng)?shù)奶釂栆龑?dǎo)以獲得正確及足夠的信息”，試驗組完成情況較對照組好。說明以CBL為基礎(chǔ)、經(jīng)PBL引導(dǎo)的病史詢問，可以使學(xué)生的問診思路更清晰，組織性和系統(tǒng)性更好，從而獲得更多病史信息。試驗組“對病人的情緒和肢體語言有適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)”項目完成度明顯高于對照組，說明試驗組學(xué)生通過角色扮演，對溝通技巧和人文關(guān)懷有了更深刻的理解。

表2 兩組病史詢問主要行為完成情況[n（%）]

2.2.2 體格檢查能力 涵蓋了5個行為評價，內(nèi)容見表3。兩組學(xué)生均較好地完成了“告知病人檢查目的和范圍”及“注意檢查場所的隱秘性”，試驗組對臨床操作能力要求更高的“根據(jù)病情進行全面而有重點的檢查”“正確的操作和實施步驟”和“適當(dāng)且謹(jǐn)慎處理病人”完成度明顯高于對照組。說明在情景教學(xué)背景下，以PBL為引導(dǎo)，試驗組能夠按照病情進行有針對性的檢查，順序合理，重點突出。而對照組學(xué)生存在查體不全面、順序混亂、重點不突出問題，這與學(xué)生體格檢查停留在理論學(xué)習(xí)層面、沒有結(jié)合病史有關(guān)。

表3 兩組體格檢查主要行為完成情況[n（%）]

2.2.3 人文關(guān)懷能力 涵蓋了5個行為評價，內(nèi)容見表4。兩組學(xué)生都能對病人“表現(xiàn)尊重與關(guān)心”并“建立良好關(guān)系及互相信賴”，但在更高層次的人文關(guān)懷行為中，兩組完成率都很低，均有近一半學(xué)生沒有做到“能注意到病人是否舒適”和“尊重病人隱私”，試驗組僅有3.70%的學(xué)生能夠“適當(dāng)滿足病人尋求相關(guān)信息的需求”。說明學(xué)生雖有對病人表示尊重和關(guān)心、建立良好醫(yī)患關(guān)系意識，但在提供更高層次的人文關(guān)懷方面，還需要更多實踐訓(xùn)練。

表4 兩組人文關(guān)懷主要行為完成情況[n（%）]

2.2.4 臨床判斷能力 涵蓋了5個行為評價，內(nèi)容見表5。試驗組在“能歸納病史及體檢資料”“鑒別診斷能力”“臨床判斷的理性和邏輯性”“能判斷治療的益處、風(fēng)險和費用”幾方面完成度明顯高于對照組，說明試驗組學(xué)生對臨床癥狀、體征、輔助檢查資料的臨床綜合分析能力更強?！澳芘凶x相關(guān)檢查結(jié)果”主要由學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識決定，兩組完成度無明顯差異。在與臨床經(jīng)驗密切相關(guān)的“能判斷治療的益處、風(fēng)險和費用”行為上，兩組完成情況均較差。

表5 兩組臨床判斷主要行為完成情況[n（%）]

2.2.5 衛(wèi)教咨詢能力 涵蓋3個行為評價，內(nèi)容見表6。在“能解釋檢查和治療的理由”“能解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性”和“相關(guān)治療的衛(wèi)教和咨詢”3方面，兩組完成度無明顯差異?！皩ο嚓P(guān)治療的衛(wèi)教和咨詢”行為兩組完成度均很低，這主要與基礎(chǔ)知識缺乏有關(guān)，提示今后需要加強對醫(yī)療政策的學(xué)習(xí)。

表6 兩組衛(wèi)教咨詢主要行為完成情況[n（%）]

2.2.6 組織效能能力 涵蓋3個行為評價，內(nèi)容見表7。試驗組在“能合理安排順序處理”“及時且適時”和“歷練而簡潔”3方面完成度均優(yōu)于對照組，說明通過CBL+PBL+RPT教學(xué)法，學(xué)生更容易獲得臨床經(jīng)驗，提高臨床操作能力，可以更高效、準(zhǔn)確地進行臨床診療。

表7 兩組組織效能主要行為完成情況[n（%）]

2.3 MBBS留學(xué)生對見習(xí)效果的評價

采用無記名問卷調(diào)查方式，調(diào)查兩組學(xué)生自認為Mini-CEX臨床技能評價量表6種能力中提高最明顯的能力，結(jié)果見表8。試驗組學(xué)生認為病史詢問、臨床判斷、組織效能3種能力提高較明顯，與教師觀察到的結(jié)果相吻合。

表8 MBBS留學(xué)生自認為提高最明顯的能力[n（%）]

3 討論

3.1 CBL+PBL+RPT教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)，符合MBBS留學(xué)生培養(yǎng)要求

MBBS留學(xué)生教育對“一帶一路”學(xué)術(shù)交流、人才培養(yǎng)有重要作用。MBBS留學(xué)生擔(dān)負著推動中國與南亞、東南亞國家的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生國際合作，共同推進區(qū)域醫(yī)學(xué)教育、提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要使命。隨著全球經(jīng)濟的快速發(fā)展、人民生活水平的日益提高和人口老齡化速度的加快等，神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管疾病、癡呆、帕金森病等變性疾病不斷增多，成為世界慢性疾病、老年疾病的重要組成部分。因此，神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)在MBBS留學(xué)生培養(yǎng)中有重要地位。但神經(jīng)病學(xué)見習(xí)專業(yè)性強、實踐性強，MBBS留學(xué)生反映學(xué)習(xí)困難，并且以講授為主的教學(xué)方式也不符合MBBS留學(xué)生的特點。

根據(jù)生源國家對醫(yī)學(xué)生的要求以及畢業(yè)后回國或到第三國服務(wù)的國際化要求，結(jié)合“一帶一路”倡議，為提高MBBS留學(xué)生考取本國醫(yī)師執(zhí)照及從事臨床醫(yī)療工作能力，我們在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中采用CBL+PBL+RPT教學(xué)法，突出臨床診療技巧、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和人際溝通技巧培養(yǎng)，提高學(xué)生臨床思維能力及操作能力。

3.2 CBL+PBL+RPT教學(xué)法以學(xué)生為主體，提高了MBBS留學(xué)生的整體能力

以學(xué)生為主體的CBL+PBL+RPT見習(xí)教學(xué)中，以CBL教學(xué)法為基礎(chǔ)，將難學(xué)難懂的神經(jīng)疾病病史詢問和體格檢查過程融入典型病例中，促使學(xué)生主動思考并解決臨床問題。在典型病例基礎(chǔ)上，采用PBL教學(xué)法，設(shè)置問題將臨床診療過程聯(lián)系起來，學(xué)生以小組為單位，有目標(biāo)地討論、解決具體臨床問題。采用RPT教學(xué)法模擬醫(yī)療情景，角色扮演豐富了學(xué)生的職業(yè)體驗，可以從醫(yī)生和病人角度感知疾病，加強對疾病的認識，同時鍛煉了與病人的溝通能力，提高了共情能力，尤其適合思維活躍、樂于溝通的留學(xué)生。此外，MBBS留學(xué)生教學(xué)中，教師英語水平有限，留學(xué)生英語水平也參差不齊，師生交流不暢[7]。RPT教學(xué)中，學(xué)生之間用母語順暢交流，對高度依賴語言表達的問診尤為有利。由于每名學(xué)生均有角色任務(wù)，也避免了部分學(xué)生“旁觀”的情況。采用Mini-CEX臨床技能評價量表評價學(xué)生的見習(xí)效果，顯示CBL+PBL+RPT教學(xué)法提高了MBBS留學(xué)生的整體能力，特別是病史詢問、體格檢查和組織效能能力。在對臨床技能要求更高的行為上，試驗組完成度明顯優(yōu)于對照組，與教師對學(xué)生的評價相一致。

3.3 CBL+PBL+RPT見習(xí)教學(xué)的難點和解決策略

CBL+PBL+RPT教學(xué)法應(yīng)用于留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)，難點主要有3個，一是典型病例場景的設(shè)置，二是如何設(shè)計合適的問題進行PBL教學(xué)，三是在具體教學(xué)過程中的組織實施。

典型病例場景的設(shè)置要求教師選擇有代表性的臨床典型病例，這需要在日常工作中注意對典型病例資料（包括病歷資料、圖片資料甚至視頻資料）的收集及整理，不斷補充、擴展MBBS臨床教學(xué)病例庫。CBL+PBL+RPT教學(xué)的核心是教師精心設(shè)計病例并巧妙設(shè)計提示性問題進行PBL教學(xué)。這一過程中，教師是學(xué)生知識學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和學(xué)習(xí)路徑的繪制者，通過問題串聯(lián)起疾病的診斷、治療和人文關(guān)懷等，搭建聯(lián)系神經(jīng)病學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床實踐的橋梁，使學(xué)生在學(xué)習(xí)自主性、有效運用知識解決臨床問題能力等方面有所提高。在具體教學(xué)過程的組織實施中，教師要熟悉步驟，從整體上控制教學(xué)節(jié)奏。在面對面見習(xí)教學(xué)之前，教師利用網(wǎng)絡(luò)等指導(dǎo)學(xué)生進行翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)，督促學(xué)生按照要求完成預(yù)習(xí)，查閱資料，對學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)內(nèi)容有所了解。在面對面見習(xí)教學(xué)中，教師密切觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)行為，確保所有學(xué)生都參與到見習(xí)活動中，并做出及時、準(zhǔn)確的反饋。見習(xí)結(jié)束后根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況做出評價，完成知識的回顧和總結(jié)。

4 結(jié)語

在MBBS留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中，精準(zhǔn)定位目標(biāo)，分析學(xué)生學(xué)習(xí)特點，實施CBL+PBL+RPT教學(xué)法，有利于促進MBBS留學(xué)生臨床能力的提升，值得進一步推廣。