徐玫麗，李清龍，張 磊，袁麗琴

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

臨床醫(yī)師的技能操作水平與臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)密切相關(guān)。然而隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，不愿意主動(dòng)配合臨床教學(xué)的現(xiàn)象越來越多，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)減少，制約了技能操作水平的提高。臨床技能學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課程，學(xué)好該門課程對(duì)醫(yī)學(xué)生而言意義重大。以往臨床技能學(xué)主要采用傳統(tǒng)課堂講授、教師演示、學(xué)生觀摩練習(xí)的教學(xué)方式，也就是通常所講的“填鴨式”教學(xué)法。該方法雖然簡(jiǎn)便快捷，但是學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，師生互動(dòng)效果差，最終導(dǎo)致學(xué)生缺乏積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)新性，學(xué)習(xí)效果不理想。因此，改革傳統(tǒng)落后的灌輸式教學(xué)模式、提高臨床技能教學(xué)效果很有必要。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom，F(xiàn)C）是對(duì)傳統(tǒng)課堂模式的反轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程，師生互動(dòng)，教學(xué)相長(zhǎng)[1-2]。學(xué)生可以在課下觀看視頻等進(jìn)行學(xué)習(xí)，充分利用課堂時(shí)間進(jìn)行知識(shí)的鞏固和內(nèi)化。筆者將FC教學(xué)模式運(yùn)用于見習(xí)學(xué)生臨床技能學(xué)教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果，提高了學(xué)生對(duì)操作技能的掌握及課堂教學(xué)滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為2019年3—6月在我院進(jìn)行臨床技能學(xué)見習(xí)的2014級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生110名，其中男生62名，女生48名，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組55名。觀察組年齡（21.75±0.80）歲，男生29名，女生26名；對(duì)照組年齡（21.75±0.82）歲，男生28名，女生27名。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有見習(xí)學(xué)生在參與研究前均學(xué)習(xí)了相同的課程，每組見習(xí)時(shí)間均為4課時(shí)，要求掌握乳腺檢查、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)操作技能，固定由一名高年資帶教教師帶教。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

以2014年人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》為基礎(chǔ)，結(jié)合我校編寫的《臨床醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練教程》中的要求及目標(biāo)，拍攝8～10分鐘的乳腺檢查、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)規(guī)范化操作視頻。教學(xué)視頻時(shí)間較短，針對(duì)某個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行講解，有利于在學(xué)生注意力最集中的時(shí)間取得最好的學(xué)習(xí)效果，符合人類注意力變化規(guī)律。

1.2.1 對(duì)照組 按傳統(tǒng)模式進(jìn)行教學(xué)，即教師進(jìn)行理論授課后，課堂上播放操作視頻，介紹技能操作要點(diǎn)，學(xué)生直接進(jìn)行操作訓(xùn)練。操作完成后進(jìn)行總結(jié)，師生討論相應(yīng)操作技巧問題及相關(guān)解決措施，最后教師布置課后作業(yè)。

1.2.2 觀察組 在臨床見習(xí)教學(xué)前一周，帶教教師將教學(xué)課件、技能操作視頻和課后測(cè)試題發(fā)布到微信群，學(xué)生主動(dòng)觀看并完成測(cè)試作業(yè)，提前學(xué)習(xí)乳腺腫塊的臨床特征和疾病診斷、男女性泌尿系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)等理論知識(shí)，熟悉病例資料，針對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床技能操作問題，師生通過微信群進(jìn)行交流討論。課堂上，教師不再利用課件進(jìn)行系統(tǒng)講授，而是引導(dǎo)學(xué)生討論相關(guān)問題，回答學(xué)生的疑問。對(duì)學(xué)生提交的作業(yè)進(jìn)行講解，之后再讓學(xué)生在模擬人或模具上進(jìn)行操作練習(xí)。學(xué)生充分利用課堂時(shí)間反復(fù)進(jìn)行實(shí)踐操作，可以互相討論，教師實(shí)時(shí)指導(dǎo)。操作訓(xùn)練完成后，學(xué)生在教師指導(dǎo)下討論操作中存在的具體問題及相關(guān)細(xì)節(jié)，最終深入理解該相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）理論考試：結(jié)合臨床技能操作相關(guān)理論知識(shí)與教學(xué)大綱，采用百分制試卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)驗(yàn)。（2）技能操作考核：在臨床見習(xí)教學(xué)結(jié)束時(shí)進(jìn)行操作考核，內(nèi)容為乳腺檢查、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)的操作。（3）問卷調(diào)查：采用臨床技能學(xué)課堂教學(xué)滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高操作技巧和加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作4方面，了解學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論和技能操作考核成績(jī)比較

觀察組理論成績(jī)和乳腺檢查、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)操作考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組理論和技能操作考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論和技能操作考核成績(jī)比較（±s，分）

n對(duì)照組觀察組55 55 t值P值組別 理論85.73±6.84 93.42±5.39-6.550 0.000技能操作82.05±5.06 86.11±3.38-4.938 0.000

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較

共發(fā)放調(diào)查問卷110份，回收有效問卷110份，有效回收率100.0%。調(diào)查結(jié)果表明，F(xiàn)C教學(xué)模式更受學(xué)生歡迎，兩組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高操作技巧方面滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2），觀察組學(xué)生滿意度更高。

表2 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 實(shí)施FC教學(xué)模式的必要性

在醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)踐是非常重要的教學(xué)方式。對(duì)于還處在見習(xí)階段的學(xué)生來說，乳腺檢查、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)等技能操作只能在模擬人或模具上練習(xí)。但是使用模擬人或模具操作手感與真實(shí)臨床操作有很大差異，而且學(xué)生也不需要與患者溝通。這種情況下教師如果仍然采用傳統(tǒng)以課堂講授、視頻學(xué)習(xí)為主的教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果必然會(huì)大打折扣。因此，探索新型FC教學(xué)模式是必然趨勢(shì)，是時(shí)代的選擇。

3.2 FC教學(xué)模式有明顯的優(yōu)勢(shì)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育新理論和新技術(shù)的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了一系列教學(xué)模式，如以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case-based Learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL）[3-4]。CBL教學(xué)模式以病例為主，教師通過事先準(zhǔn)備好的病例引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)獲取知識(shí)能力、臨床思維能力。但CBL教學(xué)需要大量時(shí)間準(zhǔn)備，而且由于學(xué)生知識(shí)面較窄，有時(shí)病例討論過于依賴教師，難以達(dá)到教學(xué)效果。PBL教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問題能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、創(chuàng)造性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，但缺乏全面的、系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)。

FC教學(xué)模式是信息化教育發(fā)展的產(chǎn)物，是教學(xué)模式的創(chuàng)新。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在教學(xué)中的不斷應(yīng)用，以微課為基礎(chǔ)的FC教學(xué)模式已在國(guó)內(nèi)多學(xué)科教學(xué)中得以應(yīng)用，并取得了良好的效果[5-6]。FC教學(xué)模式貫徹了“以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，成功地將線上授課與線下解惑相融合。學(xué)生課前觀看網(wǎng)絡(luò)視頻，充分調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的積極性。而且網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)和課堂交流討論，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)不受限制，短小精悍的視頻方便學(xué)生根據(jù)自己的時(shí)間在移動(dòng)設(shè)備上隨時(shí)觀看，也可以根據(jù)個(gè)人學(xué)習(xí)能力調(diào)節(jié)播放速度及頻次。課前學(xué)生學(xué)習(xí)視頻、課件等資源，可以發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，并完成相關(guān)練習(xí)。課上，學(xué)生帶著問題積極參與教學(xué)活動(dòng)，由以往的被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。教師引入相關(guān)問題和案例，組織學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論，通過具體的操作來完成知識(shí)的運(yùn)用。課后，學(xué)生完成相關(guān)習(xí)題測(cè)試。FC教學(xué)模式的實(shí)施不僅有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，還可以提高操作能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。學(xué)生通過課內(nèi)課外師生之間、生生之間的溝通協(xié)作，更好地完成知識(shí)的內(nèi)化，為最終真正將臨床理論與實(shí)際相結(jié)合、早日勝任臨床工作、成為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定良好基礎(chǔ)。

3.3 FC教學(xué)模式的積極意義

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組中，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)氣氛沉悶，課前沒有做好準(zhǔn)備，短時(shí)間內(nèi)看完視頻無(wú)法消化。而且技能操作針對(duì)的是具體病例，沒有相關(guān)病例背景知識(shí)的梳理，也沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做支撐，學(xué)生感覺無(wú)從下手，缺乏信心，對(duì)操作細(xì)節(jié)的掌握更是無(wú)從談起。而采用FC教學(xué)模式的觀察組則表達(dá)了基本相反的看法，他們學(xué)習(xí)興趣高，認(rèn)為課前觀看視頻有利于掌握所學(xué)知識(shí)和技能，更好地理解操作細(xì)節(jié)，對(duì)照視頻能較好地完成技能操作，成就感高。

4 結(jié)語(yǔ)

FC教學(xué)模式打破了臨床技能學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間和場(chǎng)地的限制，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高綜合能力，取得了良好的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。