佘麗萍 徐劍 鄧曉靜 卞葉萍 程惠

膿毒癥(sepsis)是由病原微生物感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，可以發(fā)展為嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒癥休克(septic shock)，是ICU病人主要死亡原因之一[1]。膿毒癥反應是一個極其復雜的病理生理過程，涉及炎癥以及抗炎反應過程，激素、細胞應激以及循環(huán)反應[2]。WBC是較為傳統(tǒng)的炎癥細胞，包括中性粒細胞、淋巴細胞以及單核細胞等，其細胞水平升高能夠體現(xiàn)炎癥反應的嚴重程度。嚴重感染可直接損傷巨核細胞，抑制骨髓造血功能，且感染時免疫機制亦可誘發(fā)病人PLT減少。白蛋白(ALB)由肝實質(zhì)細胞合成，其合成主要受血漿中蛋白水平的調(diào)節(jié)，具有增強人免疫力和抵抗力的作用。本研究旨在探討老年膿毒癥病人的WBC、PLT以及血清ALB水平及其動態(tài)變化對疾病預后的臨床預測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月至2018年6月期間南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院ICU收治的老年膿毒癥病人。

1.2 納入標準 年齡≥60歲；ICU住院時間>72 h；所有入組病人均符合2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》定義及診斷標準。

1.3 方法 所有病人于入院后第1天、第3天以及第7天檢驗血常規(guī)，其中包括WBC計數(shù)、中性粒細胞比例(N%)、PLT計數(shù)以及血清ALB水平，根據(jù)28 d預后將膿毒癥病人分成死亡組與存活組。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入選符合條件的老年膿毒癥病人104例，其中男77例，女27例，平均年齡(82.09±9.06)歲；存活組68例，死亡組36例。2組間入院第1天WBC計數(shù)、N%、PLT計數(shù)以及血清ALB水平差異均無統(tǒng)計學意義，存活組病人APACHEⅡ評分明顯低于死亡組(P=0.006)。見表1。

2.2 2組血清學指標比較

2.2.1 WBC計數(shù)、N%水平比較：存活組第3天和第7天WBC計數(shù)與第1天比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，存活組第7天N%與第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。死亡組第1、3、7天的WBC計數(shù)、N%差異均無統(tǒng)計學意義。死亡組第3、7天的WBC水平、N%明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2.2 PLT水平比較：入院第3、7天，存活組PLT水平明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2.3 血清ALB水平比較：存活組第3天以及第7天血清ALB水平比第1天明顯增高(P<0.01)，而死亡組ALB水平未見明顯改變。死亡組第3、7天的ALB水平明顯低于存活組(P<0.05)。見表1。

表1 2組基線特征及入院第1、3、7天血清學指標比較

2.3 死亡終點的預測因素 第7天N%和PLT水平在單因素以及多因素回歸分析中均存在統(tǒng)計學意義，第7天血清ALB水平以及APACHEⅡ評分僅在單因素回歸分析中存在統(tǒng)計學意義，見表2。入院后第7天N%居高不下能夠預測病人死亡，敏感度為69.7%，特異度為75.0%；PLT水平較低能夠預測病人死亡，其敏感度為88.2%，特異度為40.6%，見圖1。

表2 膿毒癥死亡終點的單因素及多因素回歸分析

注：A：N%預測生存模型；B：PLT水平預測生存模型圖1 入院后第7天N%以及PLT水平預測生存的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是ICU較為常見的臨床疾病，是感染損傷組織及器官后形成的危及生命的反應狀態(tài)[3]，其死亡率高達25%～30%[4]。膿毒癥的病理生理機制尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)，血細胞水平與老年膿毒癥病人預后具有一定相關性，入院后第3天及第7天死亡組的WBC、N%明顯高于存活組，而PLT水平低于存活組，血清ALB作為機體合成物質(zhì)，其水平低于存活組；其中，N%以及PLT水平能夠作為預測病人死亡的獨立因素。

WBC是機體對抗炎癥最早的反應，主要表現(xiàn)為WBC增多。組織損傷或者感染后，WBC釋放炎癥介質(zhì)至病變部位，中性粒細胞向炎癥部位游走，分泌肽類及蛋白水解酶，抑制炎癥反應[5]。多項研究證實，WBC以及N%升高能夠較早地預測新發(fā)的膿毒癥[6-7]。而本研究證實了WBC、N%在膿毒癥死亡病人中水平更高，且隨著入院天數(shù)增加逐漸升高。

PLT是由骨髓中巨核細胞胞質(zhì)脫落形成，其減少一般與PLT丟失、破壞增加以及消耗增加相關。研究表明，膿毒癥相關的PLT減少主要是由于病人自身免疫反應使PLT激活，增加趨化聚集性，使PLT與激活的內(nèi)皮細胞相互作用，引起內(nèi)皮細胞與中性粒細胞的粘附以及炎性細胞因子的進一步釋放。本研究結(jié)果顯示，入院后第3天及第7天死亡組PLT水平低于存活組，且第7天PLT水平降低更能夠預測病人死亡。

血清ALB在維持血漿膠體滲透壓、酸堿平衡、運輸內(nèi)源性以及外源性物質(zhì)方面有著重要的作用[8]。膿毒癥病人嚴重感染時，血管內(nèi)皮屏障功能受損，易導致明顯的低ALB血癥，直接影響病人的預后，增加病死率，延長ICU的住院時間[9]。王靜等[10]研究結(jié)果證實，在嚴重膿毒癥病人中，隨著血清ALB水平的降低，病人血液來源的感染發(fā)生率明顯增加，且膿毒癥休克發(fā)生率明顯升高，序貫器官衰竭評分(SOFA)及28 d病死率明顯升高。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥存活組病人血清ALB水平明顯高于死亡組。

綜上所述，對于老年膿毒癥病人而言，WBC、N%水平升高，血清ALB水平過低以及PLT水平降低均提示預后不良，死亡風險增高。在APACHEⅡ評分基礎上，監(jiān)測WBC、N%、PLT以及血清ALB水平對評估老年膿毒癥病人預后具有重要意義。