吳蘇寧 寇曉霞 仇金榮

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤病人常見的并發(fā)癥，約30%～90%的腫瘤病人存在不同程度的營養(yǎng)不良[1-2]，多見于胃腸道腫瘤、胰腺癌、頭頸部腫瘤等[3]。長期營養(yǎng)不良可導致病人惡液質(zhì)的發(fā)生，晚期腫瘤病人中約有50%～80%存在惡液質(zhì)[4]，而腫瘤相關性營養(yǎng)不良是20%～40%癌癥病人死亡的直接原因[5]。

營養(yǎng)支持是抗腫瘤治療的綜合措施之一，日益受到重視。目前臨床工作中，一方面,真正有營養(yǎng)不良風險的病人能夠得到準確營養(yǎng)支持治療的概率只有30%～60%[5]；另一方面,不恰當?shù)孛つ窟M行營養(yǎng)支持，反而會加重病人的機體和經(jīng)濟負擔。所以，在營養(yǎng)支持治療前，需要了解腫瘤病人的代謝特點，并進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估，積極開展正確的營養(yǎng)支持治療。

1 老年惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況和臨床特點

不同腫瘤類型病人營養(yǎng)不良發(fā)生率不同，其中胰腺癌病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率最高(66.7%)，其次為胃腸道腫瘤及頭頸部腫瘤，前列腺癌病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率最低[6]。Botero等[7]報道顯示，存在營養(yǎng)不良風險的惡性腫瘤病人1年死亡率較無營養(yǎng)不良風險者明顯增高。Reece等[8]報道營養(yǎng)不良病人的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、輸血率、感染發(fā)生率、住院時間均與營養(yǎng)良好者有明顯差異。Na 等[9]將營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良的腫瘤病人生活質(zhì)量評分進行比較，其中營養(yǎng)不良病人的厭食評分、疼痛評分、乏力評分、情感功能評分與營養(yǎng)良好者差異均有統(tǒng)計學意義。

老年惡性腫瘤病人營養(yǎng)代謝的臨床特點通常有：(1)多以食欲減退、厭食、厭油、惡心、早飽感和攝入減少為主訴；(2)消化系統(tǒng)腫瘤常導致吞咽困難、腹痛、腹脹和疼痛等癥狀；(3)嗅覺和味覺的改變；(4)某些微量元素缺乏；(5)放、化療的不良反應：可發(fā)生黏膜炎、舌炎、咽炎和惡心、嘔吐，影響食欲和對食物的消化吸收；(6)活動減少：隨年齡老化、體力減退和活動減少，食欲和攝入量進一步減少；(7)心理因素：對腫瘤的恐懼、焦慮、無望感等均可使食欲受到抑制。另外，老年腫瘤病人常合并多種慢性疾病，臟器功能衰退，代謝能力減退，且DM、高血壓、CHD、高脂血癥等慢性疾病通常會使病人自覺或不自覺地限制或改變飲食結構和攝入量，導致營養(yǎng)素的攝入不均衡。

因此，老年腫瘤病人多數(shù)處于營養(yǎng)不良或不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，進而影響機體的免疫防御能力，使個體的應激反應能力和從應激中恢復的能力顯著下降，進而導致術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升，手術后抗生素使用時間延長，放、化療不良反應發(fā)生率升高，住院時間延長，短期內(nèi)再入院率升高，生活質(zhì)量下降等，甚至生存期縮短[10]。

2 腫瘤病人的營養(yǎng)風險篩查

對于存在營養(yǎng)風險的病人，臨床上需要制定營養(yǎng)干預計劃，給予合理的營養(yǎng)治療可以改善臨床結局，包括減少總并發(fā)癥和感染的發(fā)生率[11]，降低住院成本[12]。進行營養(yǎng)干預及管理的第一步即為營養(yǎng)風險篩查與評估。目前適合腫瘤病人營養(yǎng)風險篩查的工具主要有營養(yǎng)風險篩查表2002(NRS 2002)、病人整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)量表和微型營養(yǎng)評定法(mini nutritional assessment，MNA)。

2.1 NRS 2002評估 NRS 2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年發(fā)表，為歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦，適用于住院病人的營養(yǎng)風險篩查。該量表考慮到營養(yǎng)狀況的改變和疾病的嚴重程度，其有效性在前瞻性隨機對照研究(RCT)中已得到證實[13]，并與臨床結局相關[14]。NRS 2002主要包括三方面內(nèi)容：(1)營養(yǎng)狀況受損評分(0～3分)；包括:①BMI ≤18.5，伴有病人一般情況較差；②最近1個月內(nèi)體質(zhì)量下降> 5% 或最近 3 個月內(nèi)體質(zhì)量下降> 15%，或最近1周內(nèi)進食量較之前減少 75%。(2)疾病的嚴重程度評分(0～3分)；(3)年齡評分(年齡≥70歲者加1分)。總分為0～7分，≥3分為存在營養(yǎng)風險，需要根據(jù)病人的臨床情況制定相應的營養(yǎng)干預計劃；<3分為不存在營養(yǎng)風險，需要在病人住院期間每周復查1次，判斷其是否存在營養(yǎng)風險[15]。

2.2 PG-SGA評估 PG-SGA量表是Ottery等[16]根據(jù)主觀綜合評估(SGA)營養(yǎng)評估表校正而來，是美國營養(yǎng)師協(xié)會所推薦的應用于腫瘤病人營養(yǎng)篩查的首選方法[17]。該評分表中體質(zhì)量、食物攝取量、影響營養(yǎng)的癥狀和活動程度由病人獨自完成，臨床醫(yī)師則負責完成診斷、新陳代謝、應激因子水平的評價及常規(guī)體檢有關的評估。PG-SGA不但能給出數(shù)字化評分系統(tǒng)，而且還能將病人進行整體分級，包括營養(yǎng)良好(A級)、輕/中度營養(yǎng)不良(B級)和重度營養(yǎng)不良(C級)。A級：目前不需營養(yǎng)支持，在未來治療中常規(guī)再評估。B級：營養(yǎng)師、護士或其他醫(yī)護人員依據(jù)癥狀調(diào)查與實驗室檢查結果，對病人及家屬進行藥物治療指導。C級：需要營養(yǎng)師進行營養(yǎng)支持，根據(jù)癥狀調(diào)查表與護士或醫(yī)師聯(lián)系[18]。多項研究表明，PG-SGA量表是惡性腫瘤病人進行營養(yǎng)篩查的最優(yōu)工具[19-20]。

2.3 MNA MNA是Guigoz等在20世紀90年代創(chuàng)立的?？偡譃?0分，總分≥24分表示營養(yǎng)狀況良好；總分17～24分為存在營養(yǎng)不良的風險；總分<17分明確為營養(yǎng)不良。MNA具有快速、簡單和易操作等特點，其評估內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分[21]。

目前中國臨床腫瘤學會(CSCO)腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦的惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具為PG-SGA及NRS 2002。研究結果顯示，NRS 2002與PG-SGA的評估結果并不完全一致。出現(xiàn)上述評估結果不一致的原因可能為：(1)NRS 2002營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中有關于BMI的規(guī)定，即使病人一般情況良好，但若BMI<18.5，同樣視為有營養(yǎng)風險；(2)PG-SGA病人自評表部分包含了進食情況、影響飲食的癥狀以及活動和身體功能等，評估涉及的內(nèi)容較NRS 2002更詳細。由此可能出現(xiàn)經(jīng) NRS 2002評估不存在營養(yǎng)風險，但經(jīng)PG-SGA評估卻存在營養(yǎng)不良的情況。

因此，對惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀態(tài)評估，宜將NRS 2002和PG-SGA結合。這樣才可以更加全面地評價其營養(yǎng)狀態(tài)，以便準確地篩選出具有營養(yǎng)干預治療適應證的病人，并給予規(guī)范的營養(yǎng)干預治療，防止營養(yǎng)治療不足或過度。

3 營養(yǎng)支持治療的實施

3.1 營養(yǎng)支持治療的原則 營養(yǎng)支持治療需根據(jù)惡性腫瘤的瘤種、臨床分期以及所采取的抗腫瘤治療手段來選擇不同的營養(yǎng)支持治療策略。

2012年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)指南建議，需同時考慮到病人營養(yǎng)狀況和疾病的影響，確定病因和程度，正確應用營養(yǎng)支持治療，發(fā)揮其作用[22]。

對于早期的病人來說，因為腫瘤負荷較小，對局部組織的影響亦較小，腫瘤所致的代謝異常程度相對較輕，并未對整個機體造成過大的干擾，全身營養(yǎng)狀況多數(shù)都正常，病人能夠承受各種抗腫瘤治療。該部分病人只需要維持正常的飲食攝入即可，一般無需提供額外的營養(yǎng)支持治療。

進展期的病人，隨著腫瘤的發(fā)展會逐漸出現(xiàn)局部和全身癥狀。局部癥狀主要為腫瘤占位效應引起的梗阻、壓迫神經(jīng)或包膜引起的疼痛等；全身癥狀主要包括厭食、消瘦、貧血、乏力等，這時往往會伴隨體質(zhì)量下降。進展期腫瘤病人可能會面臨手術、化療或放療。營養(yǎng)不良就會使得病人對治療的耐受性較差，并極有可能會合并各種并發(fā)癥，從而影響治療的效果和整體臨床結局。所以，此期病人尤其需要進行及時、合理、有效的營養(yǎng)支持治療。

大約90%的惡性腫瘤病人在整個治療期間需要進行化療和(或)放療。放化療的過程中可能會出現(xiàn)影響病人營養(yǎng)攝入和吸收的各種不良反應，進而影響病人的營養(yǎng)狀態(tài)。放療期間的營養(yǎng)支持目前仍存在較大爭議。由于口腔或食管黏膜炎是頭頸部癌或食管癌放療或放化療期間最常見的并發(fā)癥，可嚴重影響病人進食，導致體質(zhì)量下降，甚至放療終止。目前已有多項研究顯示，口服營養(yǎng)補充(oral nutritional support，ONS)或管飼可以增加頭頸部癌或食管癌放療病人的能量和蛋白質(zhì)攝入，積極的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有助于保持體質(zhì)量、提高生活質(zhì)量、減少入院次數(shù)，保證放療順利完成。因此，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)指南推薦頭頸部癌或食管癌病人放療或放化療期間，應給予詳細的飲食咨詢和ONS，以增加營養(yǎng)攝入，防止治療相關性體質(zhì)量下降，保證放療按期完成。但目前為止，只有針對頭頸部及食管癌的臨床研究，其他部位的腫瘤病人放療期間暫不推薦常規(guī)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療?；熎陂g營養(yǎng)支持治療能夠改善化療病人的生活質(zhì)量，增加食欲，控制體質(zhì)量下降[23];但是目前數(shù)據(jù)顯示，其對血生化指標和臨床結局并沒有明顯的改善作用。因此，對沒有營養(yǎng)不足的化療病人不推薦常規(guī)進行營養(yǎng)支持治療。當化療病人每日攝入能量低于每日能量消耗的60%且超過10 d時，或者預計病人將有≥7 d不能進食時，或者病人體質(zhì)量下降時，應開始營養(yǎng)治療，以補足實際攝入與理論攝入之間的差額。為降低感染風險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)，如果病人因為治療導致胃腸道黏膜損傷，則可以采用短期的腸外營養(yǎng)。

對于終末期的病人(預計生存期不足3個月)，營養(yǎng)支持治療不僅僅是一個醫(yī)學問題，還需要綜合考慮倫理學因素和病人及家屬的意愿。營養(yǎng)支持治療可以提高終末期惡性腫瘤病人的生活質(zhì)量，但是能否延長生存期卻并無定論，且可能增加病人的代謝負擔及住院費用。此時，無需采用高能量營養(yǎng)支持治療來獲得正氮平衡，只需要通過提供少量的食物和液體，減輕病人的饑餓和口渴癥狀，或經(jīng)靜脈給予少量輸液以避免脫水，治療應以緩解癥狀為目的[24]。

3.2 營養(yǎng)支持治療的實施途徑 腫瘤病人能量和蛋白質(zhì)需求與健康者相差不大，故總能量的供給以20～25 kcal/(kg·d)來估算臥床病人，以25～30 kcal/(kg·d)來估算能下床活動的病人，能量攝入一般從1000 kcal/d開始，每日遞增15%～20%；熱氮量的供給可在3～5 d內(nèi)逐步達到預期目標，蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/(kg·d)[25]。有發(fā)熱、膿毒血癥或近期接受過大型手術的病人可能需要更高的蛋白質(zhì)量，以供組織修復和維持正氮平衡。非蛋白質(zhì)能量由葡萄糖和脂肪乳構成，兩者的比例一般為1:1，此比例可根據(jù)病人是否存在高血糖或高血脂來進行調(diào)整。營養(yǎng)治療過程中，應減少葡萄糖供給量，保證腫瘤病人血糖水平相對穩(wěn)定，可選擇甘油、果糖代替葡萄糖，如需應用葡萄糖，可聯(lián)合應用適量胰島素和補鉀。中重度營養(yǎng)不良病人可采用多代謝調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療[26]。

此外，需注意水電解質(zhì)平衡以及維生素的補充。適當限制水的攝入量，一般為25～30 mL/(kg·d)；對于伴有水腫或心肺功能障礙者，宜嚴格限制入水量。病人電解質(zhì)的補充主要以磷、鎂、鉀為主，因病人長期處于低攝入的狀態(tài)，突然給予再喂養(yǎng)時就會打破低代謝的穩(wěn)態(tài)，容易出現(xiàn)低磷血癥(常伴低鉀)、低鎂血癥等問題，需密切監(jiān)測病人的血電解質(zhì)水平并及時調(diào)整。另外，水溶性維生素的補充也很重要，尤其是維生素B和微量元素。

營養(yǎng)干預的5種方式呈階梯狀排列，依次為飲食+營養(yǎng)教育、飲食+經(jīng)口補充營養(yǎng)制劑、全胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療、部分腸內(nèi)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)治療、全胃腸外營養(yǎng)治療[27]。

對于營養(yǎng)方式的選擇，ASPEN和ESPEN指南都建議，只要胃腸道條件允許，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)[28-29]。而且應該在發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險時早期應用。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的是對有正?；虿糠治改c道功能而不能正常進食的病人進行營養(yǎng)補充或營養(yǎng)治療，其消化吸收過程能增加胃腸道的血液供應，并能保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)適宜途徑的選擇依次為ONS、經(jīng)鼻飼管或內(nèi)鏡胃造瘺管飼。應根據(jù)病人的年齡、胃腸道功能、脂肪吸收情況、糖耐受情況以及腫瘤類型來選擇適宜的喂養(yǎng)途徑和營養(yǎng)制劑。目前，國內(nèi)外常用的營養(yǎng)制劑可分為氨基酸型、短肽型和平衡型。根據(jù)疾病不同還有各種疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑，包括腫瘤專用型、糖尿病專用型、高能量密集型以及免疫增強型等。在使用時還要注意觀察病人對所用營養(yǎng)制劑的適應情況，使用后是否有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、消化不良等反應，使用初期宜先慢后快，并切忌自始至終使用同一種營養(yǎng)制劑。

如無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，則選擇腸外營養(yǎng)。因腸外營養(yǎng)制劑的濃度較高，滲透壓較高，容易引起靜脈炎，故大多數(shù)病人在腸外營養(yǎng)前需行中心靜脈置管，包括頸內(nèi)/鎖骨下置管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)及植入式靜脈輸液港(PORT)，但需密切監(jiān)測，警惕感染、血栓形成等并發(fā)癥。由于腹股溝置管部位發(fā)生污染和靜脈血栓形成的危險性較高，故相對禁忌經(jīng)股靜脈應用腸外營養(yǎng)。

4 小結

根據(jù)老年病人營養(yǎng)代謝特點和病情選擇適宜的營養(yǎng)方式，早期、有針對性地給予腫瘤病人有效的營養(yǎng)支持，同時參考各種營養(yǎng)方式的注意事項為病人提供安全有效的咨詢和護理，保證營養(yǎng)支持的效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生，對提高病人機體抵抗力和對疾病打擊的耐受性以及預后都有積極的作用。