（周口市中醫(yī)院 外一科，河南 周口 466000）

膽結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病，成年人發(fā)病率約為7%～10%，其中15%～18%膽囊結(jié)石患者多合并膽總管結(jié)石，不僅會(huì)引發(fā)膽囊慢性炎癥，膽囊粘膜長(zhǎng)期遭受結(jié)石慢性刺激，還有可能誘發(fā)膽囊管癌[1]。以往臨床處理此類疾病，多采用膽總管切開(kāi)取石術(shù)，但創(chuàng)傷明顯，不利于術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)伴隨內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)方式改進(jìn)，采用微創(chuàng)手術(shù)治療膽結(jié)石技術(shù)更為成熟，得到醫(yī)生及患者的廣泛認(rèn)可。本研究以81例膽結(jié)石患者為例，采用對(duì)比分析法對(duì)腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)的效果及安全性進(jìn)行探討，旨在為臨床疾病治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 選取2017年3月-2019年3月我院收治的81例膽結(jié)石患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)膽總管結(jié)石診療指南（解讀）中關(guān)于膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；將81例患者根據(jù)拋硬幣法隨機(jī)分為2組。對(duì)照組男23例，女17例，平均年齡（41.9±3.1）歲，平均患病時(shí)間（3.5±1.1）年，膽總管平均直徑（16.1±2.9）mm。觀察組男24例，女17例，平均年齡（42.2±3.3）歲，平均患病時(shí)間（3.7±1.2）年，膽總管平均直徑（16.3±3.0）mm。2組基線資料對(duì)比均保持同質(zhì)性（P＞0.05）

二、方法 對(duì)照組采用膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療。進(jìn)入手術(shù)室后，保持頭高腳低位，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾并快速建立靜脈通路。全麻狀態(tài)下開(kāi)腹，切開(kāi)膽總管取石，留置T管引流，縫合膽總管后于膽囊床上留置引流管，將T管、引流管引出體外。術(shù)后遵醫(yī)服用抗生素進(jìn)行抗感染處理。術(shù)后2～5d 拔除引流管，4～8周拔除T管。觀察組給予腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)治療。取頭高腳低位，采用氣管插管全身麻醉。利用四孔腹腔鏡法置入Trocar，定位膽囊三角，游離、夾閉膽囊管，保留膽囊以作牽引，手壓十二指腸，游離、切開(kāi)膽總管，電凝止血。于劍突位置主操作孔置入鴨嘴鉗探查膽總管，取出結(jié)石，然后置入纖維膽道鏡對(duì)膽總管、左右肝管是否有結(jié)石殘留進(jìn)行檢查，若有殘留用網(wǎng)籃進(jìn)一步取石，沖洗膽道，用修剪過(guò)的T管自主操作孔引入腹腔置于膽總管內(nèi)，縫合切口。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，將結(jié)石、切除物置入標(biāo)本袋送檢，于膽總管切口處、膽囊床噴薩生物蛋白封閉劑。從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出T管，于Winslow 孔置入引流管，從腋前線穿刺孔引出，在體外固定。術(shù)后抗感染處理、拔管情況同對(duì)照組。

三、觀察指標(biāo) 1.觀察2組臨床相關(guān)指標(biāo)。2.統(tǒng)計(jì)2組結(jié)石清除率，術(shù)后隨訪半年，觀察疾病復(fù)發(fā)率。3.統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用軟件SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率、疾病復(fù)發(fā)率（n，%），由t檢驗(yàn)臨床相關(guān)指標(biāo)（±s）。P＜0.05提示差異顯著。

結(jié) 果一、臨床相關(guān)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、結(jié)石清除率及疾病復(fù)發(fā)率 觀察組結(jié)石清除率為95.1%（39/41），疾病復(fù)發(fā)率為4.9%（2/41）。對(duì)照組結(jié)石清除率為95.0%（38/40），疾病復(fù)發(fā)率為2.5%（1/40）。2組結(jié)石清除率、疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)照組切口感染3例，膽道感染2例，出血2例，膽汁漏1例，膽道狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.5%（9/40）；觀察組切口感染1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.9%（2/41），2組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（χ2=5.357，P＜0.05）。

表1 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后排氣時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）198.5±14.6 182.5±11.4 3.5±0.5 25.9±2.0 34.9±2.8 8.8±2.4 152.4±8.5 91.7±8.9 12.4±1.3 10.8±1.7 25.7±2.1 6.2±1.2 17.419 40.013 40.472 36.644 16.757 6.190 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組觀察組tP

討 論本研究結(jié)果顯示 2組結(jié)石清除率、疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)與膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療效果相當(dāng)，且術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，這與陳合群等[3]研究結(jié)果存在差異，考慮可能與樣本選取量少、樣本選取不典型相關(guān)。但從表1數(shù)據(jù)可知，與膽總管切開(kāi)取石術(shù)相比，腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)具有“創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快”等優(yōu)勢(shì)，這熊少敏[4]研究結(jié)果相一致。在其研究中，對(duì)31例實(shí)施腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)的患者進(jìn)行追蹤觀察，結(jié)果顯示此術(shù)式療效確切，利于術(shù)后恢復(fù)，能取代大部分膽總管切開(kāi)取石術(shù)。傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)操作中，能夠減少對(duì)患者乳頭括約肌的損害，術(shù)后放置T管能夠緩解膽道壓力，從而降低膽汁漏的發(fā)生。但不足的是，采用T管引流后會(huì)壓迫膽管壁，容易造成缺血性壞死，且一旦T管滑落，容易引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥[5]。另外術(shù)中醫(yī)生多行膽道造影，方能查探膽道損傷及膽總管內(nèi)是否存在結(jié)石殘留，失敗率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前或術(shù)中經(jīng)膽道造影證實(shí)為陰性病例，膽道鏡檢查仍可發(fā)現(xiàn)約10%的殘留結(jié)石，增加了再次手術(shù)幾率[6]。腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)通過(guò)雙內(nèi)鏡聯(lián)合，有效解決了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，能夠在直視狀態(tài)下精準(zhǔn)取石，不僅可以有效保護(hù)乳頭括約肌，也可降低對(duì)膽總管的損害，最大程度減輕創(chuàng)傷，提升結(jié)石清除率。且采用微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中切口小，可減少術(shù)出血量，輔助使用腹腔鏡能夠清楚地定位結(jié)石所在位置，降低了切開(kāi)腹部、膽總管尋找結(jié)石造成的傷害，便于術(shù)后快速恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，明顯低于對(duì)照組22.5%（P＜0.05）。腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)能夠最大程度減小身體創(chuàng)傷，避免臟器與空氣、污染物大面積、長(zhǎng)時(shí)間接觸，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，腹腔鏡膽道鏡經(jīng)膽總管取石術(shù)治療的療效與安全性高，值得臨床推廣。