（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

維生素A是最早被發(fā)現(xiàn)的維生素，人體內(nèi)不能合成必須從外源食物中獲取，維生素A在人體內(nèi)參與多種作用，包括維持視覺功能、維護上皮組織細胞、維持骨骼生長發(fā)育等。相關證據(jù)表明孕婦在孕期易出現(xiàn)維生素A缺乏，孕晚期尤為明顯，進而引起新生兒期缺乏，而早產(chǎn)兒由于初生時體內(nèi)儲存量維生素A很少，各器官功能的不成熟，生后營養(yǎng)來源較為單一，極易發(fā)生維生素A缺乏，出生時低的維生素A水平甚至可持續(xù)至嬰幼兒期，影響生長發(fā)育甚至導致多種相關疾病發(fā)生[1]。近年來關于維生素A缺乏對新生兒的相關疾病的影響越來越受到國內(nèi)外的關注。本文就目前新生兒出生維生素A水平及其補充在相關疾病方面進展綜述如下。

一、血清維生素A測值評價標準

根據(jù)現(xiàn)有WHO 推薦的血清維生素A缺乏的診斷標準：嚴重缺乏（＜0.1mg/L）、缺乏（0.1-0.2mg/L）、亞臨床缺乏（0.2-0.3mg/L）、正常（＞0.3mg/L）。

二、新生兒血清維生素A基礎水平

甘斌等[2]對485例早產(chǎn)兒研究得出血清維生素A總體缺乏率為62.47%，且早產(chǎn)兒的出生胎齡、出生體重與血清維生素A的水平有明顯的相關性。隨著早產(chǎn)兒出生體重、出生胎齡的增加相應其體內(nèi)的維生素A基礎濃度逐漸提高，缺乏情況逐漸降低。喬璐莎等[3]研究表明新生兒維生素A水平為（0.17±0.09）mg/L,足月兒與早產(chǎn)兒的維生素A水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒維生素A的亞臨床缺乏情況較高。常曉等[4]對212例住院新生兒（其中足月兒156例，早產(chǎn)兒56例）進行維生素A水平測定，其缺乏達189例（89.1%）。目前現(xiàn)有的大部分研究表明新生兒維生素A缺乏比例較高，而早產(chǎn)兒缺乏更為明顯。

三、新生兒維生素A水平與孕母維生素A水平的相關性

維生素A對胎兒的各系統(tǒng)發(fā)育及其成熟都有相關作用，懷孕期間對維生素A的要求更高。劉歡等[5]采集了82 對新生兒及孕晚期母親進行維生素A相關指標測定分析，發(fā)現(xiàn)孕母維生素A充足情況下，其采集的臍血視黃醇濃度及β-胡蘿卜素水平高于缺乏組，表明孕母的維生素A水平有可能影響其胎兒出生時的視黃醇及β-胡蘿卜素水平，提示孕母維生素A水平越高，其新生兒初生時體內(nèi)維生素A含量相對越高。國琴等[6]對住院的妊娠晚期孕婦及其新生兒進行維生素A測定，維生素A達到缺乏比例70.31%，其中96例孕母維生素A缺乏，其新生兒均有不同程度的維生素A缺乏情況。另維生素A測值正常的261例孕母中對應的有155例新生兒存在維生素A缺乏。表明新生兒維生素A缺乏與孕母體維生素A水平密切相關，尤其妊娠晚期其母體維生素A水平更是很大程度決定了新生兒出生時的維生素A水平。Sabina Bastos Maia 等人[7]指出在妊娠晚期由于母體血容量的生理增加和胎兒發(fā)育的加速，更容易發(fā)生孕婦的維生素A缺乏。妊娠期母親維生素A缺乏與后期兒童腎功能和腎臟結構的負面影響有關[8]。

四、維生素A相關作用

1.對嬰幼兒腹瀉病的作用 腹瀉病是一組多病原、多因素引起的消化道綜合征，是我國嬰幼兒最常見病之一，是造成兒童營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙的主要原因之一。李春玉等[9]對116例6月～3歲的遷延性腹瀉患兒入院后進行維生素A水平測定，后設置對照組觀察補充維生素A其在遷延性腹瀉病中的療效，表明缺乏維生素A易使嬰幼兒患腹瀉病，而腹瀉病會進一步降低患兒體內(nèi)維生素A水平，對其補充維生素A有助于加快患兒遷延性腹瀉病的恢復，有效降低住院率及患病率。2.與貧血的相關性 缺鐵性貧血是我國重點防治的兒童常見病之一，以嬰幼兒發(fā)病率最高，維生素A可促進鐵的吸收和轉(zhuǎn)運，維生素A缺乏與鐵缺乏相關，多數(shù)鐵缺乏癥患兒有不同程度的維生素A缺乏。安艷斌等[10]將60例早產(chǎn)兒隨機分為實驗組及對照組，對照治療14d后分別測定其血紅蛋白及維生素A水平進行分析，表明實驗組服用維生素A后其體內(nèi)血紅蛋白濃度及維生素A水平明顯高于對照組。王彤等[11]收集120例入院早產(chǎn)兒，分為3組進行對照試驗，對照組予常規(guī)治療，觀察A組予重組人促紅細胞生成素及維生素D，觀察B組在A組的基礎上增加補充維生素A。3組共同治療4周后對比治療前后每組患兒血紅蛋白、紅細胞比容、血清鐵蛋白及網(wǎng)織紅細胞的變化以及有無輸血的情況。結論得出補充維生素A的觀察B組較其他未補充維生素A的兩組其治療相關指標上升更為明顯，且輸血情況最少。表明在給予重組人促紅細胞生成素的基礎上加用維生素A能有效地預防早產(chǎn)兒貧血。以上提示維生素A在治療及預防早產(chǎn)兒貧血中可有一定作用。3.影響胸腺功能 維生素A的補充可對免疫功能有一定影響，近來在孟加拉國對366名嬰兒[12]進行了對照試驗補充大劑量維生素A（50000IU），后于1周、6周、10周及15周測定其胸腺指數(shù)及T細胞受體切除環(huán)（為幼稚T細胞胸腺輸出的指標），于6周、15周、2年時測定其外周血中的總T及幼稚T細胞。研究表明補充大劑量維生素A對整體（所有年齡段）的胸腺指數(shù)無顯著影響，但早期6周、15周有不同程度下降，15周時T細胞受體切除環(huán)降低19%，提示大劑量補充維生素A在嬰兒早期降低其胸腺功能，但影響較為小且時效較短。

五、維生素A在新生兒相關疾病的臨床進展

1.在支氣管肺發(fā)育不良疾病方面的進展 支氣管肺發(fā)育不良疾?。˙PD）是早產(chǎn)兒常見疾病，嚴重影響其存活率及生活質(zhì)量，維生素A可維持呼吸道上皮細胞的完整性，有助于肺表面活性物質(zhì)的形成。維生素A缺乏可能導致復發(fā)性感染和支氣管肺疾病發(fā)生的風險增加。Abhijeet Rakshasbhuvankar[13]等建議予腸內(nèi)制劑對極低體重早產(chǎn)兒補充水溶性維生素A，對極早產(chǎn)兒推薦劑量為5000 IU/d 有利于降低BPD 的嚴重程度。Sriparna Basu[14]等對入院的196例極低出生體重兒生后口服補充維生素A（10000IU/d）對照試驗后表明生后28d內(nèi)補充維生素A組患兒相比對照組全因死亡率和需氧量明顯降低，且無明顯不良反應，且研究發(fā)現(xiàn)補充維生素A組的患兒呼吸支持、遲發(fā)膿毒癥、動脈導管未閉和住院時間也明顯降低?，F(xiàn)有研究表明口服補充維生素A可作為提高新生兒呼吸窘迫臨床療效的一種有效治療。但是長期補充維生素A制劑對新生兒呼吸、生長和神經(jīng)在長遠期發(fā)育中的影響暫未確切，有待更進一步大樣本的研究。2.與新生兒主動脈弓變異的關系視黃酸為維生素A在體內(nèi)的活性衍生形式，視黃酸信號通路是主動脈弓正常發(fā)育所需的關鍵途徑?，F(xiàn)有主動脈弓變異病例并不少見，但變異體可與心臟發(fā)育畸形相關，甚至影響其心肺功能。Kelsey F.Sugrue[15]等研究表明，E3 泛素連接酶（Hectd 1）是心臟發(fā)育過程中視黃酸信號傳導完全激活所必需的。視黃酸信號的減少與Hectd 1 的基因劑量減少相關，在其對小鼠母體研究后發(fā)現(xiàn)減少維生素A攝入量與Hectd 1 基因劑量之間的相互作用將導致其胚胎發(fā)生主動脈弓變異情況的增加。表明在妊娠期間母體維生素A的攝入量減少，有可能導致其子代主動脈弓變異的發(fā)生率增加，為其相關的先天性心臟病的進一步研究提供了新的見解和思路。

六、維生素A補充劑量

2013版中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需維生素A（150～300）μg·kg-1·d-1。根據(jù)母乳中維生素A含量和嬰（兒攝乳量的結果，中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）推薦0～6月齡嬰兒適宜攝入量為（300-600）μg/d（視黃醇活性當量）。2010年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學協(xié)會推薦早產(chǎn)兒維生素A攝入量（1 332～3 330）IU·kg-1·d-1，出院后可參照下限進行補充[16]。陳璐等[17]對147例早產(chǎn)兒分別予靜脈（1650U/d）或口服（750U/d）補充維生素A治療2周，早產(chǎn)兒血漿視黃醇濃度較出生時增高，維生素A缺乏率較出生時下降，但未能完全糾正早產(chǎn)兒維生素A缺乏情況。Francesca Garofoli 等[18]入選了32周以下的極低出生體重兒31例進行了口服補充維生素A制劑28d（視黃醇棕櫚酸酯滴劑，3000 IU·kg-1·d-1）后評估視黃醇血漿水平，發(fā)現(xiàn)從生后的基礎水平到第28d 的維生素A測值濃度的平均值均無統(tǒng)計學差異。其血漿維生素A水平處于穩(wěn)定狀態(tài)，無下降趨勢且無任何不良事件。目前對于新生兒尤其早產(chǎn)兒的推薦維生素A補充劑量及補充時間尚無統(tǒng)一標準，但新生兒維生素A缺乏率較高，補充維生素A對其之后的疾病防治及生長發(fā)育意義重大。有待進一步研究和討論明確維生素A劑量在新生兒尤其早產(chǎn)兒防治疾病中的應用。

結 論維生素A缺乏目前仍是世界性的問題，尤其在發(fā)展中國家等地區(qū)，其嚴重危害兒童的營養(yǎng)健康，不但可影響其視覺功能，還對生長發(fā)育、生殖功能、免疫調(diào)節(jié)等方面都有很大影響。維生素A對支氣管肺發(fā)育不良、新生兒期貧血、腹瀉病及呼吸道感染等多種新生兒期相關疾病都有一定作用，在孕母期及新生兒期進行干預及補充能降低其病死率及住院時長，且對其今后的生長發(fā)育有重大意義，但目前對于新生兒尤其早產(chǎn)兒的維生素A缺乏標準尚未統(tǒng)一明確標準，且無相關明確指南推薦其補充劑量及補充時長，以及長期補充維生素A是否會造成維生素A過量及其出現(xiàn)相關影響尚未明確說明，有待進一步大樣本多中心研究指出。