楊四堂，張瑞梅，楊雙吉，高琛妮

（1.劍川縣人民醫(yī)院血液透析科，云南 劍川 671300；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，上海 200025）

病例患者，女，21歲，主訴“全身瘙癢1月”入院。2017年2月患者因慢性腎功能衰竭在外院進行維持性血液透析，2019年3月轉至我院。透析方案為每周2次血液透析，5h/次，超濾量2～2.5L。入院時查體：體溫36.5℃，心率80次/min，血壓120/77 mmHg。一般情況良好。實驗室檢查：白細胞計數(shù)7.3×109/L，血紅蛋白75g/L，血小板計數(shù)217×109/L；尿素氮43.55mmol/L，肌酐1503μmol/L，尿酸459μmol/L。肝功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能等未見明顯異常。鈣磷代謝方面：血磷3.36mmol/L，血鈣2.39mmol/L，鈣磷乘積 99.57mg2/dl2，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）888pg/ml，維生素D21.8ng/ml。影像學檢查：腹部側位片及心臟彩超未見明顯主動脈鈣化及心臟瓣膜鈣化。

治 療患者為21歲女性，尿毒癥維持性血液透析狀態(tài)，合并高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SPHT），有明顯瘙癢癥狀，且年輕，預計生存時間長。為改善患者生活質(zhì)量，延緩心血管并發(fā)癥進展，根據(jù)K/DOQI[1]、KDIGO[2]以及《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》[3]，應用“3D”原則為患者調(diào)整治療方案，具體如下。

1.飲食控制（Diet）：監(jiān)督患者記錄每日飲食，加強健康宣教，嚴格控制患者飲食磷攝入（800～1000mg/d）。2.透析方案調(diào)整（Dialysis）：增加透析頻率為3次/周，4h/次；優(yōu)化透析模式為每周2次血液透析聯(lián)合1次血液透析濾過。選擇鈣離子濃度為1.5mmol/L 的透析液。3.磷結合劑（Drug）：選擇口服非含鈣磷結合劑碳酸司維拉姆，起始劑量為1600mg tid。由于患者經(jīng)濟條件限制及胃腸道反應等原因，調(diào)整劑量為800mg tid。4.其他：口服活性維生素D 骨化三醇（0.25μg qd）糾正SHPT；以及改善貧血、控制血壓等。

隨 訪調(diào)整治療方案后，患者主訴皮膚瘙癢癥狀明顯好轉。定期復查提示高磷血癥及SHPT均得到有效控制見圖1。2019年9月檢查結果提示血磷2.27 mmol/L，血鈣2.29mmol/L，鈣磷乘積64.5mg2/dl2，PTH 363 pg/mL，較基線情況相比明顯好轉。

討 論由于腎臟對磷的濾過下降，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）及終末期腎功能衰竭（end-stage renal disease，ESRD）患者通常會出現(xiàn)磷在體內(nèi)潴留，導致高磷血癥。大量證據(jù)表明，長期高磷是CKD患者發(fā)生全因死亡和心血管并發(fā)癥的獨立危險因素[4]。但CKD患者的血磷控制情況卻不容樂觀。我國一項多中心研究結果顯示，透析患者中血磷＞5.5mg/dl 的比例高達57%，血磷控制達標率僅為38.5%[5]。因此，重視和糾正CKD尤其是透析患者的高磷血癥是目前一項重要而艱巨的任務。

“3D”原則是國內(nèi)外各指南一致公認的綜合性降磷手段?！?D”分別表示飲食控制（Diet）、透析方案調(diào)整（Dialysis）及磷結合劑（Drug）。通過食物選擇和烹飪方式改善可以減少磷攝入。需要注意的是磷攝入與蛋白質(zhì)攝入存在明顯線性關系[6]，過度限制磷的攝入可能會導致低蛋白血癥、必需氨基酸缺乏等。改善透析充分性也是對降血磷也有一定作用。本病例中患者的透析時長由每周10h增加至12h，有效地改善了透析的充分性，幫助清除血磷。由于該患者基線血磷升高明顯，必須聯(lián)合藥物降磷治療。磷結合劑種類多樣，各有優(yōu)缺點?？紤]患者血鈣正常，參考國內(nèi)外指南所建議的“限制含鈣磷結合劑的使用”，選擇碳酸司維拉姆口服進行降磷治療，并且根據(jù)患者具體情況，個性化地制定劑量為800mg tid。應用“3D”原則調(diào)整治療半年后，該患者的血磷水平由基線的3.36mmol/L 持續(xù)下降至2.27mmol/L，并且皮膚瘙癢等癥狀得到明顯好轉。所以對于合并血磷升高的透析患者，及時、正確、個體化地應用“3D”原則可以有效糾正高磷血癥，改善相關臨床癥狀。尤其需要注意的是，使用磷結合劑時需要注意處方的個體化，并盡可能限制含鈣磷結合劑的使用。