付茂亮 張娜娜 賀聰 趙華 張丕芝 耿希華

在重癥患者的救治護理過程中，血流動力學監(jiān)測是一項至關重要的指標，為血管活性藥物的應用以及相關治療措施的實施提供依據(jù)。橈動脈穿刺置管測壓可以隨時為醫(yī)護人員提供相應的血流動力學指標，實時監(jiān)測血壓的變化趨勢，以及心排血量的各項指標。在輕癥患者治療過程中橈動脈穿刺置管技術已經(jīng)非常成熟，且成功率很高，但是面對各種急危重癥患者，比如大出血、各種休克患者、嚴重的組織水腫以及血液系統(tǒng)疾病凝血功能嚴重紊亂患者，超聲評估引導下橈動脈置管更加具有優(yōu)勢。2019年我科引進超聲評估引導下橈動脈置管，精確定位引導穿刺置管，提高了穿刺成功率，減少了反復穿刺對患者帶來的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，提升了患者對于治療的依從性和耐受性，為監(jiān)測提供更加精確的指標。本文回顧性分析了超聲評估引導下橈動脈穿刺與傳統(tǒng)橈動脈穿刺法（直接穿刺法或穿透法），并對患者的并發(fā)癥及護患滿意度進行了比較。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年1月份至2019年10月份入住ICU進行橈動脈穿刺置管的200位重癥患者臨床資料，將2018年100例常規(guī)穿刺作為對照組，2019年引進超聲評估引導下穿刺100例為觀察組。對照組數(shù)據(jù)為：男性患者50例，女性患者50例；年齡在20～65周歲；創(chuàng)傷性腦出血患者36例，顱內(nèi)動脈瘤患者16例，腹部外傷20例，肋骨骨折22例，下肢外傷6例。觀察組數(shù)據(jù)為：男性患者48例，女性患者52例；年齡在20～66周歲；創(chuàng)傷性腦出血患者34例，顱內(nèi)動脈瘤患者18例，腹部外傷18例，肋骨骨折26例，下肢外傷4例。兩組的患者在年齡、性別、既往患病史等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有比較性[1]。兩組患者均簽訂了相關的知情同意書，穿刺前都進行了Allen試驗，結果均為陰性，可以進行穿刺。

穿刺針者在穿刺前接受了相關的專業(yè)知識培訓，并進行了操作考核，考核合格后方能進行橈動脈穿刺置管（考試考核95分以上為合格）。

二、方法

（一）穿刺方法

對照組：采用直接穿刺法或穿透法進行橈動脈置管。觀察組：采用超聲評估引導下橈動脈穿刺置管。Allen試驗陰性再進行橈動脈超聲血管評估，評估內(nèi)容為血管走向、橈動脈血管內(nèi)徑測量、超聲多普勒評估橈動脈搏動血流狀況[2]。

具體穿刺方法：選擇小于橈動脈內(nèi)徑1/2的橈動脈穿刺針；嚴格消毒穿刺部位，局麻，橈骨莖突近端1 cm處上方超聲橫斷面定位血管位置，右手持穿刺針超聲下穿刺動脈血管，直視穿刺針進入血管，穿刺針尾翼有血液快速涌出，將超聲探頭縱掃描橈動脈，壓低穿刺針，超聲引導下繼續(xù)送入穿刺針0.5～1 cm，固定穿刺鋼針超聲直視下送入導管（熟練操作后也可以直接縱切面進行穿刺）[3-4]；妥善固定導管，做好相關記錄和并發(fā)癥統(tǒng)計處理與維護。

（二）常見并發(fā)癥及預防處理

1.橈動脈搏動良好，反復穿刺不成功：面對年老體弱的患者以及橈動脈粥樣硬化患者，技術嫻熟者常規(guī)穿刺也能成功，需要操作者用食指、中指將橈動脈推向肌腱組織進行相應固定進行穿刺。超聲下穿刺使用超聲定位將血管推向肌腱組織進行相應固定，超聲直視下進行血管穿刺，可以快速精確穿刺血管，送入導管。

2.穿刺針進入橈動脈，針尾翼部回血血流不暢：常規(guī)穿刺憑感覺進行穿刺，血管深淺直徑評估不到位易導致穿刺針斜面并未全部進入血管。若反復穿刺不成功易致橈動脈血管出現(xiàn)痙攣，超聲評估血管的深淺以及血管內(nèi)徑，實時監(jiān)測穿刺針進入血管的程度，減少穿刺針未完全進入血管的發(fā)生。

3.回血可以，送入導管困難：常規(guī)穿刺針針頭軟管前端未全部刺入動脈，使用超聲引導下穿刺，直視下緩慢調(diào)節(jié)穿刺深度將軟管前端送入動脈血管，然后固定穿刺針將導管送入血管。使用超聲測量橈動脈內(nèi)徑選擇合適的穿刺針，穿刺針內(nèi)徑小于橈動脈內(nèi)經(jīng)1/2為宜，更便于導管植入。超聲評估動脈血管走形，避開橈動脈走行彎曲穿刺部位，選擇粗直的橈動脈進行穿刺置管。

三、觀察指標

（一）并發(fā)癥觀察

統(tǒng)計分析兩組的并發(fā)癥及發(fā)生率。并發(fā)癥包含反復多次穿刺、局部感染、穿刺點出血、穿刺后上臂腫脹、皮下淤血等。

（二）護理滿意度

通過調(diào)查問卷的方式進行患者的滿意度調(diào)查，滿意度評價指標包含滿意、基本滿意、不滿意。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用比較兩組獨立樣本χ2檢驗，等級資料采用比較兩組獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

結 果

通過比較可以看出，超聲評估引導下橈動脈穿刺置管的并發(fā)癥明顯減少，患者的滿意度明顯提高。結果見表1～3。

討 論

超聲評估引導穿刺可以評估血管的走向、內(nèi)徑以及血流狀況，既可以減少反復穿刺對于血管帶來的損傷；又可以在直視下監(jiān)測穿刺針及導管進入血管的情況；還可以觀察到穿刺針進入血管的長度，避免穿刺針進針過淺導致送入導管困難或者過深刺破橈動脈血管后壁，出現(xiàn)穿刺點出血；亦可以采用超聲下進行穿刺部位壓迫止血，直接減少皮下淤血、上肢腫脹的發(fā)生，間接減少穿刺部位的感染發(fā)生率。在實際操作中，針對大面積皮下淤血患者，可給予水膠體輔料促進滲血吸收。針對上臂血腫患者，超聲檢查橈動脈穿刺點有無涌血，有涌血的患者超聲下給予按壓止血；無涌血患者48 h內(nèi)給予冷敷治療，抬高患肢，嚴重者需要切開減壓治療。

表1 患者基本信息比較情況（例）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

表3 兩組護理滿意度比較（例）

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對于超聲評估引導下橈動脈穿刺的滿意度高達99%。原因如下：超聲評估引導下橈動脈置管避免了反復穿刺，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，使患者導管的維護更加方便，減輕了患者的痛苦，同時提高了護理人員的工作質量，更提高了患者的滿意度。

通過橈動脈穿刺置管下血流動力學監(jiān)測，可以實時進行有創(chuàng)血壓以及心排血量的相關監(jiān)測，隨時提供精確的血流動力學數(shù)據(jù)，從而進行更加精細化的藥物劑量調(diào)整，可以更加有效地進行血流動力學穩(wěn)定化管理，為患者的疾病恢復提供可靠的數(shù)據(jù)支持[6]。