許琳惠 任建莊 段旭華 張文廣 陳鵬飛 李亞華 王家興 萬里 鄺東林 韓新巍

一、病例報告

患者，男，51歲，因“反復(fù)雙下肢水腫7月，右下肢腫脹加重3 d”為主訴入院。患者7月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢腫脹，右側(cè)較重，活動及久站后加重，晨起消失。無間歇性跛行及下肢疼痛，未訴腹部及背部疼痛病史?；颊咧玲t(yī)院行下肢深靜脈彩超檢查診斷為下肢靜脈曲張并給予治療后，患者癥狀反復(fù)。3 d前患者因“右下肢腫脹加重”至我院就診。查體：右下肢腫脹，伴小腿脛前色素沉著，范圍約6 cm×4 cm。彩超提示：右側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈上段血栓形成，腹主動脈瘤合并血栓形成。上腹部增強CT可見：腹主動脈下段局部管壁見小破口出血，周圍組織包裹，血腫形成（圖1A），下腔靜脈、右側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈及股靜脈上段可見充盈缺損影（圖1B）。冠狀位重建圖像（圖1C）顯示腹主動脈的假性動脈瘤壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致下腔靜脈狹窄（圖2A）。診斷明確后，行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（圖2），術(shù)后3 d擬定行“下腔靜脈造影并下肢靜脈血栓清除術(shù)”，術(shù)中造影可見下腔靜脈下段閉塞，大量側(cè)支循環(huán)形成（圖3），開通困難。遂術(shù)后予以利伐沙班20 mg QD抗凝治療。

二、討論

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）可由于鄰近腫塊的外部壓迫所致。而腹主動脈假性動脈瘤導(dǎo)致下腔靜脈狹窄形成DVT較為少見，文獻報道其動脈瘤直徑多大于6 cm，并常與炎性動脈瘤相關(guān)[1]。

圖1 患者，男，51 歲，因“反復(fù)雙下肢水腫7個月，右下肢腫脹加重 3 d”為主訴入院

圖2 對比劑外溢至假性動脈瘤內(nèi)，引入分叉式血管覆膜內(nèi)支架封堵破口，復(fù)查造影假性動脈瘤腔消失

圖3 下腔靜脈造影顯示其下段閉塞，雙側(cè)髂總靜脈閉塞，大量側(cè)支循環(huán)形成

目前關(guān)于此類DVT，沒有較為統(tǒng)一的方案。開腹手術(shù)能直接解除靜脈壓迫，但是由于其巨大的創(chuàng)傷及嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前的個案報道偏向于血管腔內(nèi)治療[2-5]。但是腔內(nèi)治療術(shù)后假性動脈瘤搏動力雖然降低，但對周圍結(jié)構(gòu)的質(zhì)量效應(yīng)仍然存在。因此，靜脈壓迫癥狀緩解較慢。我們認為，對于動脈瘤導(dǎo)致靜脈壓迫綜合征的治療方案，有必要根據(jù)動脈瘤的位置采用不同的治療方法。在一些股動脈或腘動脈假性動脈瘤形成靜脈壓迫的病例中[6-7]，由于“動脈重建術(shù)”技術(shù)成熟，因此動脈瘤切除術(shù)直接減壓被認為是緩解靜脈壓迫的理想選擇。

本例患者由于下腔靜脈壓迫時間較長，血栓機化造成血栓后綜合征，血管開通較為困難，給予術(shù)后抗凝治療6個月，下肢的疼痛和水腫消失，隨訪期間無肺栓塞等不良事件發(fā)生。在一例個案報道中[2]，由于患者就診較早，給予下腔靜脈濾器置入并置管溶栓術(shù)，下肢靜脈血管開通情況較好。其余的相關(guān)報道對于DVT均采用阿派沙班抗凝治療，無下肢DVT復(fù)發(fā)的證據(jù)。

我們認為，對于慢性或反復(fù)下肢靜脈血栓的患者，應(yīng)包括針對解剖原因的影像學(xué)檢查。對于因動脈瘤壓迫下腔靜脈引起的深靜脈血栓形成的患者，血管腔內(nèi)治療是一種可行的治療選擇。