高彥文 任麗 周玉鵬 朱立東 曾文軍

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種主要通過飛沫傳播和密切接觸傳播的傳染性疾病[1-2]，感染后的主要臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主[3-4]。新型冠狀病毒肺炎的人群易感性高、傳染性強、潛伏期長以及無癥狀性感染者的存在，給醫(yī)院的正常診療工作帶來了困難，特別是參與急診工作的科室[5]。因術前準備時間較短，無法完全排除新型冠狀病毒性肺炎患者，這些給醫(yī)院病毒防控工作帶來巨大難度，嚴重威脅醫(yī)護人員和患者的生命健康[6]。急診化膿性膽管炎患者起病急、病情重，亟須通過經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）進行有效治療。本文回顧性分析了北京普仁醫(yī)院導管介入室在新型冠狀肺炎疫情期間二級防護下急診行PTCD術病例的情況，并進行了初步總結。

資料與方法

一、臨床資料

本文采用回顧性研究方法，將患者按就診時間分為兩組。對照組：2019年1月2日至12月24日于我院導管室完成急診經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術的患者36例，其中男23例，女13例，年齡范圍在40～92歲，平均年齡為73.7歲；觀察組：2020年1月22日至4月30日于我院導管室完成急診經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術的7例患者，其中男3例，女4例，年齡范圍在42～79歲，平均年齡為76.3歲。

二、方法

（一）對照組

所有患者均按常規(guī)手術完善術前檢查后進行穿刺治療，醫(yī)務人員按無菌手術標準防護。手術步驟為常規(guī)吸氧監(jiān)測，消毒鋪巾，局部麻醉，于右側7-10肋間進行穿刺，使用膽道專用經(jīng)皮導入器按2步法操作，造影證實穿刺成功后沿導絲置入膽道外引流導管，固定包扎。

（二）觀察組

1.介入適應證

（1）符合經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術指南的介入適應證；（2）排除新型冠狀病毒肺炎。

2.介入術前準備

（1）除常規(guī)術前準備外，患者及其家屬需完成流行病學調(diào)查、體溫測量、核酸檢測及胸部CT等新冠病毒的初篩檢查，所有結果顯示無異常，三方核對無誤后，患者方可佩戴口罩進入導管室；（2）醫(yī)師、護士以及技師需按國家衛(wèi)生健康委辦公廳醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）實施二級防護。

3.介入術中管理

（1）僅保留手術必須的醫(yī)技及醫(yī)護人員，嚴禁其他參觀人員；（2）及時處理患者膽汁、胃液等體液。

4.介入術后處置

（1）一次性醫(yī)療垃圾需標記后送至統(tǒng)一地點；（2）常規(guī)器械特殊消毒；（3）一臺手術結束后房間進行徹底消毒，并間隔30 min，方可進行下一臺手術。

5.回病房管理

（1）再次復測患者體溫、進行核酸檢測以及胸部CT平掃；（2）限制家屬探視人數(shù)，并對該家屬進行新型冠狀病毒肺炎篩查。

結 果

對照組36例病人，35例手術成功。觀察組7例，均成功置管引流。對比分析兩組患者在室時間，對照組病人平均在室時間64.2±42.0 min（30～280 min），觀察組在室時間為60.0±16.1 min（40～90 min） （見表1）。術后密切監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)等實驗室檢查，2周后隨訪患者及術中醫(yī)務人員均不是新冠冠狀病毒感染的疑似及確診患者。觀察組7例患者術后均順利康復出院，其中一例典型病例見圖1。

表1 患者一般資料

討 論

一、心理干預

在特殊時期，急診患者及家屬對醫(yī)院既有恐懼焦慮又充滿希望，這類患者往往是萬不得已才會到醫(yī)院就診，而從各種媒體獲得的信息及親身到醫(yī)院場所經(jīng)過嚴格多次的體溫檢測，看到醫(yī)務人員的防護裝備極易加重患者的心理負擔[7-8]。部分新冠肺炎患者和疑似病例可能由于過分擔憂新冠肺炎造成的嚴重后果，而出現(xiàn)各種心理問題，如感到無助、恐慌、絕望、憤怒，甚至出現(xiàn)拒絕治療、暴力行為等[9-11]。不良的心理問題不利于患者預后。因此，對于可能存在心理障礙的患者，應及時介入，通過加強宣傳教育，改善患者對疫情的認知，積極調(diào)節(jié)心態(tài)，減少軀體化癥狀，緩解心理壓力。對于癥狀較重者，必要時請精神科醫(yī)師及時干預[12]。導管室人員接觸患者時，態(tài)度要熱情，語言應溫柔，搬運時動作輕柔，減輕患者的焦慮和不安，利于操作的進一步開展。

圖1 患者女性，68歲，因腹痛伴發(fā)熱1 d入院，診為“急性化膿性膽管炎”

二、人員管控

急性化膿性膽管炎患者中常伴有發(fā)熱，患者及醫(yī)務人員常出現(xiàn)恐慌情緒，在保證患者安全的情況下最大限度地減少參與人員，參與手術人員來自與手術相關的多個科室，術中需進行各種有創(chuàng)性操作，對手術人員的防護至關重要[13-14]。醫(yī)護人員因與患者密切接觸而成為易感人群，文獻報道院內(nèi)的人與人間傳染率大于41%，科學有效的防護是減少被感染機會的一個重要措施[15-16]。手術過程的嚴格管理，既可保證患者安全順利完成手術，也能盡量減少污染，減少醫(yī)療物品的消耗。我院導管室設立新冠防護制度，明確流程及行走路線，引導醫(yī)護人員按順序使用防護用品，手術人員進入手術間后不得隨意出入[17-18]。導管室人員應做好協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作，保證人員有序流動。

三、防護措施

提前做好導管室的層流通風。協(xié)助術者完成防護用品穿戴，包括雙層無菌手術衣、外科口罩、護目鏡、鞋套、雙層無菌手套等。嚴格的防護，雖然提高了安全系數(shù)，卻給精準實施手術帶來一定困難：防護鏡起霧會影響視野，雙層手術衣及雙層手套影響操作的靈活性；參與手術人員的減少，都給手術的完成造成了一定困難[19-20]。導管室人員應提前準備好所需用品，優(yōu)化流程和線路，縮短入室后的等待時間；協(xié)助術者熟悉在嚴密防護下的操作特點，協(xié)助術者操作；術后做好醫(yī)療廢物的規(guī)范處置；做好手術臺、地面、臺面、影像設備等的消殺工作。

四、提高效率

疫情發(fā)生以來所行7例PTCD術，雖然核對、防護等步驟會占用一定時間，但在導管室的平均時間較平日有明顯減少，這取決于對流程的嚴格梳理和優(yōu)化，提前做好各方面的準備，避免了冗余環(huán)節(jié)，使得環(huán)節(jié)更加緊湊。通過減少在室時間，降低了感染的發(fā)生率和風險。

結 論

雖然目前我們?nèi)蕴幵谛滦凸跔畈《痉窝滓咔槠陂g，但是在國家衛(wèi)生健康委的新型冠狀病毒防治規(guī)范指導下進行科學防護，并不會增加醫(yī)患感染發(fā)生率和患者手術風險。因此在新型冠狀病毒肺炎的二級防護下急診行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術是一種安全有效的治療方式，可使病人獲得最大收益。