鮑雷，孫玉明，張斌，吳興球

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，占全身所有骨折的1%～3%[1-2]。隨著現(xiàn)代交通和工業(yè)的發(fā)展，肱骨干骨折發(fā)生概率明顯增加。由于肱骨中段向遠(yuǎn)端逐漸由圓柱形變?yōu)榍昂蟊馄叫?，骨強度也逐漸變?nèi)?，肱骨下段?nèi)外側(cè)均有重要的神經(jīng)、血管通過，因此肱骨干下1/3處骨折，尤其是粉碎性骨折，是臨床較為棘手的一類骨折。肱骨下段特殊的解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的應(yīng)力分布使得行內(nèi)固定比較困難。肱骨干下1/3處骨折的骨折線較低，有的甚至累及到肱骨髁上，距離冠狀窩、鷹嘴窩較近，無論是采用單鋼板固定還是髓內(nèi)釘固定均無法獲得足夠的內(nèi)固定空間，難以有效、穩(wěn)定的固定骨折斷端[3]，甚至有些患者仍需較長時間石膏外固定輔助或前臂吊帶外固定，不能早期進行及時有效的功能鍛煉[4]。AO重建鋼板雙柱固定肱骨干下1/3處骨折較為牢固，但術(shù)中需要充分暴露骨折斷端，全部骨膜廣泛剝離，破壞骨折端血運，術(shù)后骨折不愈合率明顯更高[5]。而廣泛的剝離會導(dǎo)致術(shù)后軟組織黏連重，加重肘關(guān)節(jié)功能障礙，且內(nèi)側(cè)剝離時有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險。Y型鋼板強度較差，用于固定肱骨中下1/3處骨折時有斷板可能，且固定雙柱時亦需較多剝離骨膜，造成軟組織黏連，有損傷尺神經(jīng)風(fēng)險[6]。因骨折離肘關(guān)節(jié)較近，術(shù)后容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)功能障礙，所以該部位骨折一直是骨科治療的難點之一。我院自2014年1月至2020年2月，利用肱骨前外側(cè)入路有限切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定技術(shù)治療肱骨下1/3處骨折10例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例肱骨干下1/3處骨折累及干骺端，入院后檢查無手術(shù)禁忌。男性7例，女性3例，年齡16～60歲，平均(38.60±13.78)歲，左側(cè)6例，右側(cè)4例。其中1例為開放性骨折，1例伴有尺神經(jīng)損傷，2例伴有橈神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)步驟：術(shù)前0.5～1.0 h靜脈滴注抗生素。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻麻醉方式?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)肩部稍墊高，患肢置于胸前。采用肱骨前外側(cè)縱切口，以骨折端為中心，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽開，肱三頭肌向外側(cè)牽開，并從肱橈肌、肱肌肌間隙縱行鈍性分離肌肉，顯露游離橈神經(jīng)，并用橡膠條牽開保護。向兩邊牽開肌肉組織，暴露骨折斷端。清除骨折端血凝塊及卡壓的肌肉等軟組織，并稍作骨膜下剝離。先復(fù)位蝶形或斜形骨折塊，復(fù)位成功后點式復(fù)位鉗夾持，用皮質(zhì)骨螺釘加壓固定。再復(fù)位骨折遠(yuǎn)、近斷端，復(fù)位成功后維持。選用3.5 mm或4.5 mm有限接觸動力加壓接骨板或直形復(fù)位接骨板置于肱骨前側(cè)或塑形后置于外側(cè)，骨折端兩側(cè)釘孔依次鉆孔、測深后置入螺釘固定，骨折端可適當(dāng)加壓；螺旋形骨折端可選用金屬接骨螺釘或克氏針固定骨折端。于肩峰和肱骨外側(cè)髁連線上，在C型臂X線機透視下定位4枚骨圓針的進針點：于肱骨外側(cè)髁上方處作2個長約1 cm皮膚切口，鈍性分離至外側(cè)髁骨質(zhì)，在套筒保護下由前外向后內(nèi)方鉆孔，擰入2枚遠(yuǎn)端骨圓針。在肱骨外側(cè)或前外側(cè)作兩個長約1 cm皮膚切口，鈍性分離至肱骨骨膜，在套筒保護下，垂直股骨干方向鉆孔、測深后擰入2枚近端骨圓針。中間2枚骨圓針距離骨折線約2～3 cm。安裝外固定支架。被動活動患肢，見骨折斷端固定牢靠。C臂機透視證實骨折斷端對位、對線良好，內(nèi)固定位置及長度適宜。切口內(nèi)沖洗、止血，查看橈神經(jīng)無卡壓后，置管引流，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎。

術(shù)后處理：患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°位上肢前臂吊帶懸吊制動，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者主動進行患肢肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2周行主、被動肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。切口及釘?shù)捞幐羧論Q藥1次，14 d拆除切口處縫線。

1.3 療效評估指標(biāo) 分別于術(shù)后1個月、2個月、3個月、4個月、5個月、6個月及1年復(fù)查肱骨正側(cè)位X線片，觀察骨折對位對線、骨折愈合及內(nèi)、外固定有無松動、斷裂等情況。采用Constant評分法評估肩關(guān)節(jié)功能，采用Mayo評分法評估肘關(guān)節(jié)功能。

1.4 主要觀察指標(biāo) (1)患者肱骨下1/3骨折治療后骨折端愈合情況；(2)患者肱骨下1/3骨折治療后肩關(guān)節(jié)Constant評分、肘關(guān)節(jié)Mayo評分；(3)患者肱骨下1/3骨折治療后不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均隨訪時間(15.00±2.26)個月。所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間100～140 min，平均手術(shù)時間115 min；術(shù)中出血量100～300 mL，平均出血量150 mL，無輸血。病例隨訪均超過12個月，10例均骨性愈合，骨折愈合時間為術(shù)后3～6個月，平均4個月。骨性愈合后去除外固定支架，最晚1例于術(shù)后6個月去除外固定支架。本組10例患者術(shù)后隨訪6個月時肩關(guān)節(jié)Constant評分平均為(87.50±6.26)分，肘關(guān)節(jié)Mayo評分平均為(89.90±4.63)分(見表1)。

表1 患者手術(shù)治療后綜合評價

術(shù)前有2例橈神經(jīng)損傷，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)嵌夾于骨折端之間，行橈神經(jīng)松解處理，術(shù)后3個月神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)；1例尺神經(jīng)損傷，考慮骨折端移位牽拉所致，未行探查處理，術(shù)后2周神經(jīng)損傷癥狀即恢復(fù)；2例發(fā)生釘?shù)捞幐腥?，?jīng)換藥及口服抗生素后控制，無外固定針道松動；2例發(fā)生肩周炎，肩關(guān)節(jié)上抬活動受限，經(jīng)1個月的康復(fù)鍛煉恢復(fù)正常。

典型病例一為16歲男性患者，因騎車摔倒致右上臂畸形、腫痛2 h入院，右側(cè)肱骨CT成像示肱骨干下1/3處粉碎性骨折，給予切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，術(shù)后復(fù)查X線片示骨折斷端復(fù)位良好?；颊咝g(shù)后右肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

典型病例二為34歲男性患者，因扳手腕致右上臂畸形、腫痛3 h入院，右側(cè)肱骨正側(cè)位X線片示肱骨干下1/3處骨折，給予切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定.術(shù)后復(fù)查X線片示骨折斷端復(fù)位良好。患者術(shù)后右肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

肱骨干上段為圓柱形，中段近似于三棱柱，下段扁、薄、寬，肱骨干下1/3處為密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，故該部位遭受外力時容易發(fā)生骨折[7]。肱骨干下段存在前內(nèi)側(cè)面、后側(cè)面和前外側(cè)面，前兩者較為平坦，后者骨面扭曲，術(shù)中需要將鋼板塑形或使用解剖型鋼板[8]。上肢重力所引起的拉伸應(yīng)力以及內(nèi)側(cè)產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是肱骨所承受的主要應(yīng)力[9]。依據(jù)肱骨干的生物力學(xué)特點，前內(nèi)側(cè)面是應(yīng)力側(cè)，前外側(cè)面和后面是張力側(cè)，鋼板應(yīng)放置于肱骨的前外側(cè)面和后面才符合張力帶固定原則。因為橈神經(jīng)沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段后面旋行向外下，緊貼骨面走行，在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)肌間隔至肱橈肌及肱肌之間，所以肱骨干下1/3處骨折常合并橈神經(jīng)損傷[10]。肱骨干的主要滋養(yǎng)動脈來自肱動脈，而肱深動脈發(fā)出肱骨干的輔助滋養(yǎng)動脈，主要滋養(yǎng)動脈在肱骨中下1/3交界處經(jīng)滋養(yǎng)孔進入肱骨干，輔助滋養(yǎng)動脈在肱骨后側(cè)橈神經(jīng)溝表面進入肱骨干。因此肱骨干下1/3處骨折時，肱骨干的滋養(yǎng)動脈易受損，影響骨折端的血運，導(dǎo)致骨折端延遲愈合或骨不連[11]。肱骨干中下段形態(tài)不規(guī)律，下1/3處長度短，并且靠近肘關(guān)節(jié)，無法提供足夠的髓腔直徑和固定長度，限制了髓內(nèi)釘在該部位骨折中的應(yīng)用[12]。手術(shù)治療方面主要包括鋼板內(nèi)固定、外固定支架。大多數(shù)臨床醫(yī)生采用鋼板內(nèi)固定治療肱骨干下1/3段骨折。鋼板內(nèi)固定又可分為切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction with internal fixation，ORIF)技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)。

目前，ORIF技術(shù)仍是肱骨干下1/3段骨折的主要治療措施。ORIF技術(shù)需要先剝離骨折斷端周圍軟組織及骨膜，而后解剖復(fù)位并堅強固定骨折斷端。但是該技術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、骨膜剝離多、術(shù)中可能損傷橈神經(jīng)等缺點[13]。鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折時，為獲得足夠堅強的穩(wěn)定性，

圖1 術(shù)前CT片示右肱骨干下1/3處粉碎性骨折，骨折線成螺旋形，累及肱骨外上髁 圖2 術(shù)后2d復(fù)查右側(cè)肱骨正側(cè)位X線片 圖3 術(shù)后4個月復(fù)查右側(cè)肱骨正側(cè)位X線片

圖4 術(shù)前X線片示右側(cè)肱骨干下1/3處螺旋形骨折，骨折線累及肱骨內(nèi)上髁 圖5 術(shù)后2d復(fù)查右側(cè)肱骨正側(cè)位X線片 圖6 術(shù)后3個月復(fù)查右側(cè)肱骨正側(cè)位X線片

在骨折端兩側(cè)至少分別需要4枚雙皮質(zhì)螺釘固定8層骨皮質(zhì)[14]。但是，采用傳統(tǒng)單鋼板固定技術(shù)治療肱骨干下1/3段骨折時，骨折遠(yuǎn)端常無法提供充足的置釘空間[15]。Kumar等[16]將鎖定加壓鋼板置于肱骨干的后側(cè)面，鋼板遠(yuǎn)端塑形后置于鷹嘴窩上緣，以治療閉合性肱骨干下1/3段骨折，取得了良好的治療效果。但作者認(rèn)為遠(yuǎn)端骨折塊需采用大于2枚鎖定螺釘固定才能獲得足夠的強度，不適用于開放性或者粉碎性骨折患者以及骨質(zhì)疏松的老年人。

前側(cè)MIPPO技術(shù)具有無需顯露橈神經(jīng)、切口小、創(chuàng)傷小、血運破壞小、術(shù)中出血少、骨折愈合率高、肩及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點[17]。但前側(cè)MIPPO技術(shù)對手術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，無法直接復(fù)位，需間接復(fù)位，復(fù)位后臨時固定困難，必要時需使用外固定支架臨時固定[18]，且有損傷肱骨主要滋養(yǎng)動脈風(fēng)險[19-20]。

受肱骨髁上骨折雙鋼板固定的啟發(fā)，近年來有許多學(xué)者采用雙鋼板治療肱骨干下1/3處骨折。雙鋼板可以對骨折斷端進行牢固固定，術(shù)后患者可早期進行肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。采用雙鋼板固定長干骨骨折，其在抗彎曲應(yīng)力、抗軸向應(yīng)力方面明顯優(yōu)于單鋼板固定技術(shù)[21]。Sharaby等[22]采用雙鋼板治療肱骨干下1/3處關(guān)節(jié)外骨折，術(shù)后隨訪患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。肱骨干下1/3處骨折因骨折線累及干骺端，術(shù)中需要固定肱骨干及干骺端，無論采用前外側(cè)或后側(cè)手術(shù)入路行鋼板內(nèi)固定，鋼板都需跨越橈神經(jīng)，容易造成橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷[23-24]。

因上臂肌肉等軟組織豐厚，固定針擰入較深，容易發(fā)生針道感染及固定針斷裂[25]等情況，所以目前外固定支架在肱骨干下1/3處骨折中應(yīng)用較少。鮑磊等[26]對于不穩(wěn)定骨折、開放性骨折或伴有橈神經(jīng)損傷的肱骨骨折患者，術(shù)中先采取簡單、必要的內(nèi)固定固定骨折端，然后再結(jié)合外固定支架固定，獲得良好的治療效果。單塊鋼板或僅使用螺釘即可固定、加壓骨折斷端，但其強度不能滿足上肢的彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，故需結(jié)合外固定以加強骨折端的穩(wěn)定性。外固定支架在完成骨折解剖復(fù)位、固定的同時，不會增加內(nèi)植物的容積，避免對橈神經(jīng)形成張力或壓迫。外固定支架機械強度高，允許患者術(shù)后早期進行肩、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉[27]。而石膏等其他外固定方式需長期固定患肢，往往會造成患肢肩、肘關(guān)節(jié)功能活動障礙及肌肉萎縮。

外固定的主要缺點是容易發(fā)生釘?shù)栏腥竞妥o理困難。釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖ委煹闹饕l(fā)癥之一，通過術(shù)中仔細(xì)縫合釘?shù)揽诩靶g(shù)后定期換藥等方式可避免發(fā)生。此外，外固定支架去除之前患肢穿衣困難、無法洗澡、冬天無法保暖及患者外出不便，比較痛苦。本組病例最晚術(shù)后6個月去除外固定，但是外固定支架不需在麻醉下去除，患者還是能夠接受的。