田樂(lè)孔，謝文鵬，王象鵬，王式魯，，畢榮修，*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250014)

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率呈雙峰分布，常見于青壯年和老年人[1]，隨著我國(guó)人口老齡化，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率也逐年增高[2-3]。老年人協(xié)調(diào)性降低，多因跌倒后以手撐地造成骨折，且常波及關(guān)節(jié)面。目前橈骨遠(yuǎn)端治療方法有多種，包括閉合復(fù)位夾板外固定、克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、外固定架固定、腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位固定等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證[4]。對(duì)于C1、C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為臨床最常見的手術(shù)治療方法[5]。近年來(lái)隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展，鋼板內(nèi)固定逐漸成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，雖然該治療方法在骨折復(fù)位和術(shù)后早期功能鍛煉方面具有優(yōu)勢(shì)，但也存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，并且在制定治療方案時(shí)，患者的年齡、經(jīng)濟(jì)條件、生活方式、合并內(nèi)科疾病、對(duì)功能恢復(fù)的心理預(yù)期等方面也是應(yīng)當(dāng)考慮的重要因素。本文將2018年2月至2019年2月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治60例老年C1、C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史；(2)患側(cè)腕部腫脹、疼痛、畸形，腕關(guān)節(jié)功能障礙甚至喪失；(3)腕關(guān)節(jié)有明顯壓痛，可觸及骨擦感；(4)輔助檢查：X線等影像學(xué)檢查可明確診斷。分型標(biāo)準(zhǔn)采用AO/ASIF分型[7]中的橈骨遠(yuǎn)端骨折分型標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合橈骨遠(yuǎn)端骨折AO/ASIF分型中C1、C2型；(3)年齡≥60歲；(4)閉合性新鮮骨折；(5)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)開放性、陳舊性骨折；(3)合并嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病者；(4)采用其他治療方式者。

本研究共納入患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組(穿針組)和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組(鋼板組)各30例。穿針組男6例，女24例；年齡60～78歲，平均(68.53±5.08)歲；左側(cè)11例，右側(cè)19例；摔傷25例，交通傷5例；C1型11例，C2型19例。鋼板組男10例，女20例，年齡62～78歲，平均(69.70±4.94)歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例；摔傷23例，交通傷7例；C1型9例，C2型21例。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、致傷原因及骨折類型的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 穿針組 臂叢神經(jīng)麻醉成功后，取仰臥位，患肢外展。助手雙手固定患肢前臂近端，術(shù)者雙手握緊患肢大小魚際，沿前臂縱軸方向適當(dāng)拔伸牽引，糾正重疊、側(cè)方移位，然后根據(jù)骨折移位情況，采用折頂、端擠、提按、搖擺等手法進(jìn)行復(fù)位，并始終維持牽引。術(shù)中透視觀察復(fù)位情況，如有關(guān)節(jié)面塌陷，可結(jié)合使用克氏針撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后，使用2枚直徑2.0 mm克氏針自橈骨莖突處由骨折遠(yuǎn)端向近端方向經(jīng)皮穿入，經(jīng)過(guò)骨折線并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，再用1～2枚直徑2.0 mm克氏針在橈背側(cè)與前2枚克氏針相交叉穿入。術(shù)中再次透視復(fù)位及克氏針位置滿意后，剪短針尾并折彎，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后使用上至前臂中上1/3，下至掌指關(guān)節(jié)以上的石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于中立位4～6周。術(shù)后早期指導(dǎo)患者行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查患腕X線，觀察骨折愈合情況和內(nèi)固定情況，如有異常及時(shí)處理。骨折愈合后拔除克氏針，指導(dǎo)患者進(jìn)行全面的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，配合我院名老專家經(jīng)驗(yàn)方活血止痛散(批準(zhǔn)文號(hào)：魯藥制字Z0120030195)[8]外用熏洗，早晚各1次，先熏后洗，每次30 min，持續(xù)用藥1個(gè)月。

1.2.2 鋼板組 臂叢神經(jīng)麻醉成功后，取仰臥位，患肢外展，止血帶充氣加壓。在腕部的橈側(cè)掌面作縱形切口，注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱，顯露骨折斷端并復(fù)位骨折，以克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中透視復(fù)位滿意后，以1枚解剖鎖定接骨板及數(shù)枚螺釘固定。術(shù)后不使用外固定。術(shù)后早期指導(dǎo)患者行適當(dāng)功能鍛煉，定期復(fù)查患腕X線，觀察骨折愈合情況和內(nèi)固定情況，如有異常及時(shí)處理。骨折愈合后指導(dǎo)患者進(jìn)行全面的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，配合活血止痛散外用熏洗，次數(shù)療程同穿針組。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度及并發(fā)癥情況。療效評(píng)價(jià)采用改良Gartland-Werley評(píng)分法[9]和腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估量表(patient-rated wrist evaluation，PRWE)[10]評(píng)定術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的患肢功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組患者性別、側(cè)別、致傷原因、骨折類型、并發(fā)癥情況的比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、骨折愈合時(shí)間、掌傾角、尺偏角、橈骨高度、改良Gartland-Werley評(píng)分、PRWE評(píng)分的組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。穿針組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和骨折愈合時(shí)間均短于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者骨折愈合后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

術(shù)后3個(gè)月穿針組的改良Gartland-Werley評(píng)分和PRWE評(píng)分均大于鋼板組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月及1年時(shí)兩組的改良Gartland-Werley評(píng)分和PRWE評(píng)分分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。穿針組術(shù)后出現(xiàn)針道感染2例，經(jīng)換藥和抗感染治療后痊愈，鋼板組術(shù)后出現(xiàn)大魚際麻木1例，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.351，P=0.554)。

典型病例為60歲女性患者，2018年4月13日摔傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)受限，傷后3 h就診于我院，影像學(xué)檢查示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折線涉及關(guān)節(jié)面，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，AO/ASIF分型為C1型。入院后行右橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位及術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者對(duì)手術(shù)滿意(見圖1～4)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間及骨折愈合后影像學(xué)表現(xiàn)比較

表3 兩組患者患肢功能評(píng)分比較分)

圖1 術(shù)前X線片、CT及三維重建示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，骨折線涉及關(guān)節(jié)面

圖2 術(shù)后即刻X線片示克氏針位置正常，骨折復(fù)位良好 圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示克氏針已拔除，骨折線消失，骨折愈合 圖4 術(shù)后12個(gè)月大體照示腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端是一個(gè)不規(guī)則的方形，當(dāng)其發(fā)生骨折，掌傾角、尺偏角、橈骨高度等正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，如果無(wú)法得到有效復(fù)位，會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)障礙等。橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，尤其是老年女性因絕經(jīng)后激素水平降低、骨量減少，更易發(fā)生骨折[11]。老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)：多屬于低能量損傷，軟組織損傷相對(duì)較輕，且肌肉力量較弱，有利于閉合復(fù)位；多合并骨質(zhì)疏松，骨折常波及關(guān)節(jié)面，治療后不宜進(jìn)行大幅度的康復(fù)訓(xùn)練。Bessho等[12]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折后掌傾角改變超過(guò)10°會(huì)使下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性變差。胡益文等[13]認(rèn)為當(dāng)橈骨短縮超過(guò)2.5 mm時(shí)，會(huì)使腕關(guān)節(jié)應(yīng)力發(fā)生改變，導(dǎo)致發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)盡量恢復(fù)其生理解剖結(jié)構(gòu)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，其中橈骨高度的恢復(fù)尤為重要[14]。臨床上常使用掌傾角、尺偏角、橈骨高度等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)骨折的治療效果，Stirling等[15]也認(rèn)為對(duì)橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)參數(shù)的評(píng)估是確定橈骨遠(yuǎn)端骨折移位程度和骨折復(fù)位情況的可靠方法。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過(guò)直視下復(fù)位，能夠較好地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，利用鎖定鋼板的“內(nèi)固定支架”作用，給予骨折穩(wěn)定的固定和支撐，減少骨折復(fù)位后再移位的發(fā)生。但同時(shí)術(shù)中需切開剝離軟組織，存在粉碎骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折復(fù)位[16]。并且因老年人多合并骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致螺釘缺少有效的骨質(zhì)把持，有螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)[17]，因此術(shù)后不易行大幅度的功能鍛煉，骨折嚴(yán)重者亦需酌情結(jié)合石膏外固定，這使得鋼板內(nèi)固定的“早期功能鍛煉”這一優(yōu)勢(shì)不再突出。該治療方式也存在術(shù)后發(fā)生神經(jīng)性病變、腕管綜合征、肌腱刺激征、切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。而且在骨折愈合后，需行手術(shù)取出鋼板，造成二次創(chuàng)傷。

手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，與單純手法復(fù)位相比，麻醉下復(fù)位減輕了患者的疼痛，整個(gè)操作于透視下進(jìn)行，結(jié)合克氏針撬撥，能較好的恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)。Chaudhry等[19]通過(guò)Meta分析對(duì)比經(jīng)皮克氏針和鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效發(fā)現(xiàn)，二者在影像學(xué)結(jié)果方面比較無(wú)明顯差異。這與本研究結(jié)果相符合。Costa等[20]通過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究認(rèn)為，對(duì)于背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，克氏針治療與鎖定鋼板治療在腕關(guān)節(jié)疼痛、功能和生活質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手法復(fù)位完畢后，再利用克氏針交叉固定骨折，通過(guò)克氏針的直接固定支撐作用，結(jié)合術(shù)后石膏外固定，能夠有效避免骨折再移位。Johnson等[21]通過(guò)回顧性分析359例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定在骨折的復(fù)位和維持方面與鋼板內(nèi)固定比較無(wú)明顯差異。王國(guó)林等[22]采用手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療30例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，Mcbride評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90%。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手法復(fù)位在中醫(yī)骨科書籍中有廣泛的記載，通過(guò)不斷改進(jìn)發(fā)展，沿用至今，并且顯示出了良好的近期及遠(yuǎn)期臨床療效[23]。本研究中穿針組通過(guò)傳統(tǒng)手法復(fù)位骨折，避免手術(shù)切開，減少了對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，因此相比于鋼板組，骨折愈合時(shí)間更短。手法復(fù)位、克氏針內(nèi)固定的操作也相對(duì)簡(jiǎn)單，使得穿針組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于鋼板組，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)費(fèi)用也要低于鋼板內(nèi)固定[24]。在行手法復(fù)位時(shí)應(yīng)注意遵循準(zhǔn)確、穩(wěn)妥、輕巧的原則，既要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，又要減少對(duì)骨折斷端和局部軟組織的損傷。在骨折愈合后，克氏針可于門診拔除，不需要行二次手術(shù)，這也是克氏針內(nèi)固定的一大優(yōu)勢(shì)。但該治療方式也存在一些缺點(diǎn)，如有針道處潰瘍、感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，術(shù)后需石膏外固定，對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎C3型的骨折手法復(fù)位較困難[25]，必要時(shí)應(yīng)積極采取其他治療方式，如腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療技術(shù)，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位骨折，能夠更精確的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[26]，并可同時(shí)診斷和治療腕部韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體等組織的損傷[27-28]。

中藥外洗是中醫(yī)特色療法之一，是骨傷科常用的治療方法，具有使用簡(jiǎn)便、安全性高、療效顯著等特點(diǎn)[29]。本研究中穿針組術(shù)后3個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分差于鋼板組，主要是由于穿針組術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定所致。為促進(jìn)術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，采用中藥外洗法，選取我院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方活血止痛散熏洗患腕，以活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、清利關(guān)節(jié)。通過(guò)患肢的功能鍛煉和中藥外洗，在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年時(shí)，兩組功能評(píng)分比較均無(wú)明顯差異。梁泳聰?shù)萚30]也報(bào)道了中藥熏洗有助于橈骨遠(yuǎn)端骨折長(zhǎng)時(shí)間外固定后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于老年C1、C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定均有較好的臨床療效和安全性，并且手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定還具有操作簡(jiǎn)便、骨折愈合時(shí)間短、不需要二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。在臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，不可一味盲目追求某種治療方式，應(yīng)在遵循有效、安全、快速恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能的原則下，綜合考慮每位患者的實(shí)際情況，制定合適的治療方案。