田樂孔，謝文鵬，王象鵬，王式魯，，畢榮修，*

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，山東 濟南 250014)

橈骨遠端骨折發(fā)病率呈雙峰分布，常見于青壯年和老年人[1]，隨著我國人口老齡化，老年橈骨遠端骨折發(fā)生率也逐年增高[2-3]。老年人協(xié)調性降低，多因跌倒后以手撐地造成骨折，且常波及關節(jié)面。目前橈骨遠端治療方法有多種，包括閉合復位夾板外固定、克氏針內固定、鋼板內固定、外固定架固定、腕關節(jié)鏡輔助復位固定等，各有其優(yōu)缺點和適應證[4]。對于C1、C2型橈骨遠端骨折，手法復位克氏針內固定和切開復位鋼板內固定為臨床最常見的手術治療方法[5]。近年來隨著內固定器材的發(fā)展，鋼板內固定逐漸成為治療橈骨遠端骨折的主要方法，雖然該治療方法在骨折復位和術后早期功能鍛煉方面具有優(yōu)勢，但也存在操作復雜、創(chuàng)傷大等缺點，并且在制定治療方案時，患者的年齡、經濟條件、生活方式、合并內科疾病、對功能恢復的心理預期等方面也是應當考慮的重要因素。本文將2018年2月至2019年2月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科收治60例老年C1、C2型橈骨遠端骨折患者，采用手法復位克氏針內固定和切開復位鋼板內固定治療方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標準：根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]確定診斷標準：(1)有明確外傷史；(2)患側腕部腫脹、疼痛、畸形，腕關節(jié)功能障礙甚至喪失；(3)腕關節(jié)有明顯壓痛，可觸及骨擦感；(4)輔助檢查：X線等影像學檢查可明確診斷。分型標準采用AO/ASIF分型[7]中的橈骨遠端骨折分型標準。

納入標準：(1)符合診斷標準；(2)符合橈骨遠端骨折AO/ASIF分型中C1、C2型；(3)年齡≥60歲；(4)閉合性新鮮骨折；(5)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合納入標準；(2)開放性、陳舊性骨折；(3)合并嚴重心腦血管等內科疾病者；(4)采用其他治療方式者。

本研究共納入患者60例，按隨機數字表法分為手法復位經皮穿針內固定組(穿針組)和切開復位鋼板內固定組(鋼板組)各30例。穿針組男6例，女24例；年齡60～78歲，平均(68.53±5.08)歲；左側11例，右側19例；摔傷25例，交通傷5例；C1型11例，C2型19例。鋼板組男10例，女20例，年齡62～78歲，平均(69.70±4.94)歲；左側14例，右側16例；摔傷23例，交通傷7例；C1型9例，C2型21例。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因及骨折類型的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 穿針組 臂叢神經麻醉成功后，取仰臥位，患肢外展。助手雙手固定患肢前臂近端，術者雙手握緊患肢大小魚際，沿前臂縱軸方向適當拔伸牽引，糾正重疊、側方移位，然后根據骨折移位情況，采用折頂、端擠、提按、搖擺等手法進行復位，并始終維持牽引。術中透視觀察復位情況，如有關節(jié)面塌陷，可結合使用克氏針撬撥復位。復位滿意后，使用2枚直徑2.0 mm克氏針自橈骨莖突處由骨折遠端向近端方向經皮穿入，經過骨折線并穿透對側骨皮質，再用1～2枚直徑2.0 mm克氏針在橈背側與前2枚克氏針相交叉穿入。術中再次透視復位及克氏針位置滿意后，剪短針尾并折彎，無菌敷料包扎。術后使用上至前臂中上1/3，下至掌指關節(jié)以上的石膏托將腕關節(jié)固定于中立位4～6周。術后早期指導患者行掌指關節(jié)、指間關節(jié)功能鍛煉，術后4周指導患者行腕關節(jié)功能鍛煉。定期復查患腕X線，觀察骨折愈合情況和內固定情況，如有異常及時處理。骨折愈合后拔除克氏針，指導患者進行全面的腕關節(jié)功能鍛煉，配合我院名老專家經驗方活血止痛散(批準文號：魯藥制字Z0120030195)[8]外用熏洗，早晚各1次，先熏后洗，每次30 min，持續(xù)用藥1個月。

1.2.2 鋼板組 臂叢神經麻醉成功后，取仰臥位，患肢外展，止血帶充氣加壓。在腕部的橈側掌面作縱形切口，注意保護神經、肌腱，顯露骨折斷端并復位骨折，以克氏針臨時固定。術中透視復位滿意后，以1枚解剖鎖定接骨板及數枚螺釘固定。術后不使用外固定。術后早期指導患者行適當功能鍛煉，定期復查患腕X線，觀察骨折愈合情況和內固定情況，如有異常及時處理。骨折愈合后指導患者進行全面的腕關節(jié)功能鍛煉，配合活血止痛散外用熏洗，次數療程同穿針組。

1.3 觀察指標和療效評價 比較兩組患者手術時長、骨折愈合時間、骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度及并發(fā)癥情況。療效評價采用改良Gartland-Werley評分法[9]和腕關節(jié)患者自行評估量表(patient-rated wrist evaluation，PRWE)[10]評定術后3個月、6個月、1年的患肢功能恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，兩組患者性別、側別、致傷原因、骨折類型、并發(fā)癥情況的比較采用χ2檢驗，年齡、骨折愈合時間、掌傾角、尺偏角、橈骨高度、改良Gartland-Werley評分、PRWE評分的組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。穿針組手術時長和骨折愈合時間均短于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者骨折愈合后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

術后3個月穿針組的改良Gartland-Werley評分和PRWE評分均大于鋼板組(P<0.05)，術后6個月及1年時兩組的改良Gartland-Werley評分和PRWE評分分別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。穿針組術后出現針道感染2例，經換藥和抗感染治療后痊愈，鋼板組術后出現大魚際麻木1例，給予對癥治療后好轉，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.351，P=0.554)。

典型病例為60歲女性患者，2018年4月13日摔傷致右腕部腫痛伴活動受限，傷后3 h就診于我院，影像學檢查示右橈骨遠端骨折，骨折線涉及關節(jié)面，完全關節(jié)內骨折，AO/ASIF分型為C1型。入院后行右橈骨遠端骨折手法復位經皮穿針內固定術，骨折復位及術后腕關節(jié)功能恢復良好，患者對手術滿意(見圖1～4)。

表2 兩組患者手術時長、骨折愈合時間及骨折愈合后影像學表現比較

表3 兩組患者患肢功能評分比較分)

圖1 術前X線片、CT及三維重建示橈骨遠端關節(jié)內骨折，骨折遠端向背側移位，骨折線涉及關節(jié)面

圖2 術后即刻X線片示克氏針位置正常，骨折復位良好 圖3 術后3個月X線片示克氏針已拔除，骨折線消失，骨折愈合 圖4 術后12個月大體照示腕關節(jié)活動功能正常

3 討 論

橈骨遠端是一個不規(guī)則的方形，當其發(fā)生骨折，掌傾角、尺偏角、橈骨高度等正常解剖結構遭到破壞，如果無法得到有效復位，會導致腕關節(jié)疼痛、功能活動障礙等。橈骨遠端骨折的發(fā)生與年齡密切相關，尤其是老年女性因絕經后激素水平降低、骨量減少，更易發(fā)生骨折[11]。老年人橈骨遠端骨折的特點：多屬于低能量損傷，軟組織損傷相對較輕，且肌肉力量較弱，有利于閉合復位；多合并骨質疏松，骨折常波及關節(jié)面，治療后不宜進行大幅度的康復訓練。Bessho等[12]研究發(fā)現，橈骨遠端骨折后掌傾角改變超過10°會使下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性變差。胡益文等[13]認為當橈骨短縮超過2.5 mm時，會使腕關節(jié)應力發(fā)生改變，導致發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險增高。因此，橈骨遠端骨折的治療應盡量恢復其生理解剖結構，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，其中橈骨高度的恢復尤為重要[14]。臨床上常使用掌傾角、尺偏角、橈骨高度等指標來評價骨折的治療效果，Stirling等[15]也認為對橈骨遠端影像學參數的評估是確定橈骨遠端骨折移位程度和骨折復位情況的可靠方法。

切開復位鋼板內固定治療老年橈骨遠端骨折，通過直視下復位，能夠較好地恢復腕關節(jié)正常解剖結構，利用鎖定鋼板的“內固定支架”作用，給予骨折穩(wěn)定的固定和支撐，減少骨折復位后再移位的發(fā)生。但同時術中需切開剝離軟組織，存在粉碎骨折塊移位的風險，影響骨折復位[16]。并且因老年人多合并骨質疏松，導致螺釘缺少有效的骨質把持，有螺釘切出的風險[17]，因此術后不易行大幅度的功能鍛煉，骨折嚴重者亦需酌情結合石膏外固定，這使得鋼板內固定的“早期功能鍛煉”這一優(yōu)勢不再突出。該治療方式也存在術后發(fā)生神經性病變、腕管綜合征、肌腱刺激征、切口感染等并發(fā)癥的風險[18]。而且在骨折愈合后，需行手術取出鋼板，造成二次創(chuàng)傷。

手法復位經皮克氏針內固定屬于微創(chuàng)手術，與單純手法復位相比，麻醉下復位減輕了患者的疼痛，整個操作于透視下進行，結合克氏針撬撥，能較好的恢復橈骨遠端的解剖結構。Chaudhry等[19]通過Meta分析對比經皮克氏針和鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的臨床療效發(fā)現，二者在影像學結果方面比較無明顯差異。這與本研究結果相符合。Costa等[20]通過長達5年的隨訪研究認為，對于背側移位的橈骨遠端骨折患者，克氏針治療與鎖定鋼板治療在腕關節(jié)疼痛、功能和生活質量方面比較差異無統(tǒng)計學意義。手法復位完畢后，再利用克氏針交叉固定骨折，通過克氏針的直接固定支撐作用，結合術后石膏外固定，能夠有效避免骨折再移位。Johnson等[21]通過回顧性分析359例橈骨遠端關節(jié)內骨折患者臨床資料，發(fā)現閉合復位克氏針內固定在骨折的復位和維持方面與鋼板內固定比較無明顯差異。王國林等[22]采用手法復位克氏針內固定治療30例橈骨遠端粉碎性骨折患者，Mcbride評分優(yōu)良率達90%。橈骨遠端骨折的手法復位在中醫(yī)骨科書籍中有廣泛的記載，通過不斷改進發(fā)展，沿用至今，并且顯示出了良好的近期及遠期臨床療效[23]。本研究中穿針組通過傳統(tǒng)手法復位骨折，避免手術切開，減少了對骨折端血運的破壞，因此相比于鋼板組，骨折愈合時間更短。手法復位、克氏針內固定的操作也相對簡單，使得穿針組手術時長短于鋼板組，降低了手術風險，而且手術費用也要低于鋼板內固定[24]。在行手法復位時應注意遵循準確、穩(wěn)妥、輕巧的原則，既要盡可能達到解剖復位，又要減少對骨折斷端和局部軟組織的損傷。在骨折愈合后，克氏針可于門診拔除，不需要行二次手術，這也是克氏針內固定的一大優(yōu)勢。但該治療方式也存在一些缺點，如有針道處潰瘍、感染的風險，對抗旋轉能力較弱，術后需石膏外固定，對于關節(jié)面嚴重粉碎C3型的骨折手法復位較困難[25]，必要時應積極采取其他治療方式，如腕關節(jié)鏡輔助治療技術，通過關節(jié)鏡下微創(chuàng)復位骨折，能夠更精確的恢復關節(jié)面的平整[26]，并可同時診斷和治療腕部韌帶、三角纖維軟骨復合體等組織的損傷[27-28]。

中藥外洗是中醫(yī)特色療法之一，是骨傷科常用的治療方法，具有使用簡便、安全性高、療效顯著等特點[29]。本研究中穿針組術后3個月時腕關節(jié)功能評分差于鋼板組，主要是由于穿針組術后長時間石膏外固定所致。為促進術后患者腕關節(jié)功能恢復，采用中藥外洗法，選取我院名老中醫(yī)經驗方活血止痛散熏洗患腕，以活血化瘀、溫通經絡、清利關節(jié)。通過患肢的功能鍛煉和中藥外洗，在術后6個月和術后1年時，兩組功能評分比較均無明顯差異。梁泳聰等[30]也報道了中藥熏洗有助于橈骨遠端骨折長時間外固定后腕關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，對于老年C1、C2型橈骨遠端骨折，手法復位經皮穿針內固定和切開復位鋼板內固定均有較好的臨床療效和安全性，并且手法復位經皮穿針內固定還具有操作簡便、骨折愈合時間短、不需要二次手術等優(yōu)點。在臨床治療橈骨遠端骨折時，不可一味盲目追求某種治療方式，應在遵循有效、安全、快速恢復患者腕關節(jié)功能的原則下，綜合考慮每位患者的實際情況，制定合適的治療方案。