羅同青，胡朝暉，謝湘濤

(柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545006)

隨著我國進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥患者越來越多，而骨質(zhì)疏松所致脆性骨折如椎體壓縮骨折等已成為我國老齡患者主要的健康問題之一。椎體成形術(shù)是一種快速、安全、有效、創(chuàng)傷小、療效滿意、并發(fā)癥少的治療方法。下胸椎及非重度椎體壓縮骨折穿刺容易，而中上胸椎椎弓根纖細(xì)、直徑及長(zhǎng)短變化大[1]，椎弓根軸線和椎旁終板不平行，中上胸椎由于肩胛骨及胸骨、肋骨的遮擋，穿刺時(shí)透視欠清晰，穿刺技術(shù)要求高，難度大；重度椎體壓縮骨折[2]經(jīng)椎弓根入路行椎體成形術(shù)穿刺技術(shù)要求高，骨水泥滲漏率高[2-5]，且骨水泥滲漏與椎體壓縮程度明顯相關(guān)[2]。本研究利用不經(jīng)過椎弓根的椎弓根旁入路穿刺行椎體成形術(shù)，可減少上述因椎弓根解剖、椎體壓縮程度或變異等不利因素導(dǎo)致的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，且新手容易掌握，是一種解剖上無重要血管、神經(jīng)，相對(duì)安全的穿刺入路[6]，尤其對(duì)于重度椎體壓縮骨折及中上胸椎壓縮骨折的患者，單側(cè)椎弓根旁入路是更好的選擇。2017年1月至2019年2月，我科在C型臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下行椎體成形術(shù)，治療年齡在55歲以上的椎體壓縮骨折患者643例，隨訪12個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共643例患者，848個(gè)椎體，其中男116例，女527例；年齡55～95歲，平均年齡(62.3±8.7)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～189 d，中位時(shí)間11.5 d。均有腰背、胸背或胸腰背部疼痛，胸腰背活動(dòng)、久坐久站疼痛明顯，胸腰背活動(dòng)困難，部分伴肋間神經(jīng)分布區(qū)域疼痛等，無明顯脊髓受壓癥狀及體征。患者大部分有輕微外傷史，如行走時(shí)跌倒或胸腰部用力如扭傷等，部分無明確外傷史。術(shù)前行X線、雙能骨密度、MRI及CT重建等檢查，明確椎體骨折部位和類型、有無進(jìn)入椎管內(nèi)浸潤(rùn)，明確有無椎弓根異常如缺失及椎弓根大小等，椎體上下終板及前后壁有無破損，記錄椎體高度尤其椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角等。累及節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段475例，雙節(jié)段135例，三節(jié)段29例，四節(jié)段4例(具體分布節(jié)段見表1)。合并高血壓病63例，高血壓合并冠心病26例，糖尿病19例，糖尿病合并冠心病11例，均口服藥物控制良好。雙能X線骨密度測(cè)定，T值<-2.5診斷為骨質(zhì)疏松。

納入標(biāo)準(zhǔn)：典型的椎體骨折表現(xiàn)如胸腰椎局部壓痛、叩擊痛伴胸腰部活動(dòng)障礙；術(shù)前行雙能X線骨密度、X線、CT、MRI(或全身骨掃描)等檢查了解骨質(zhì)疏松情況并明確責(zé)任椎體。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)，如下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、下肢疼痛等；脊柱感染，病理性骨折，不能耐受手術(shù)或不可糾正的出血性疾病。

T8以上椎體壓縮骨折共116椎體。重度椎體壓縮骨折48椎，均為單節(jié)段，骨折椎體高度均少于原椎體的1/3，用椎體前緣高度表示椎體的高度，椎體的原高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，患椎的壓縮比=患椎前緣高度/椎體的原高度×100/%，最嚴(yán)重壓縮椎體僅為原椎體高度19.95%。

表1 椎體節(jié)段分布表(個(gè))

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，胸腹部墊手術(shù)軟墊或改用折疊棉被保證能俯臥耐受手術(shù)，調(diào)整手術(shù)床等的位置、高低以方便患者接受手術(shù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)前調(diào)整手術(shù)床、C型臂X線機(jī)使前后位患椎下位終板呈一線影(或鄰近穿刺部位的終板成一線影)，使椎弓根左右對(duì)稱即棘突位于中線；側(cè)位透視顯示上或下終板呈一線影。局麻加術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)痛，如術(shù)中30 min肌注氯諾昔康10 mg。定位準(zhǔn)確后于患椎棘突旁用標(biāo)尺以1.0 cm的間隔劃線，結(jié)合術(shù)前MRI測(cè)量的旁開數(shù)值定位皮膚穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用1%利多卡因5～10 mL局麻浸潤(rùn)直至骨膜，選擇棘突旁開4.0～6.0 cm為皮膚穿刺點(diǎn)，外展30°～45°，正位透視穿刺針位于椎弓根外側(cè)、椎弓根外上或椎弓根外下，沿椎弓根方向使其能達(dá)到椎體中線。固定穿刺針，改側(cè)位，調(diào)整穿刺針冠狀面頭傾或尾傾，保證穿刺針尖能達(dá)到椎體中線附近或骨折線附近，前后方向能達(dá)椎體中線中前1/5～1/3處，拔出針芯。按骨水泥粉液比1∶1比例配制骨水泥，抽10 mL裝入加壓器，輕推加壓器使骨水泥到達(dá)穿刺通道的前端或少量骨水泥通過穿刺通道進(jìn)入椎體，待骨水泥成絲期后逐漸加壓注射入椎體，透視監(jiān)測(cè)骨水泥進(jìn)入椎體情況、有無滲漏及是否過中線等，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。2～5 min后取下加壓注射器，插入針芯，期間多次旋轉(zhuǎn)穿刺針避免拔出困難，拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋，觀察椎體充填情況。本組均采用單側(cè)椎弓根旁入路完成椎體成形術(shù)，骨水泥注射量1.5～5.5 mL。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 h絕對(duì)臥床休息，24 h內(nèi)床上活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天或第2天復(fù)查行X線或/和CT檢查了解骨水泥有無滲漏及填充情況等，復(fù)查CT或/和X線片后下床活動(dòng)，術(shù)后行胸腰背肌功能鍛煉，定期隨訪復(fù)查骨密度及胸椎或腰椎X線片。按國際標(biāo)準(zhǔn)抗骨質(zhì)疏松治療終生(阿法骨化醇片0.5 μg每日1次、利塞膦酸鈉35 mg每周1次)。

1.4 臨床及影像學(xué)評(píng)估 記錄術(shù)中骨水泥的量、手術(shù)時(shí)間、出血量與術(shù)后并發(fā)癥等，記錄術(shù)中骨水泥滲漏情況。利用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)及后凸角(Cobb角)評(píng)估臨床療效及術(shù)后情況。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d及隨訪12個(gè)月Cobb角(患椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長(zhǎng)線的交角)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、椎體后凸角比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，有差異的組間采用LSD法行兩兩比較。取α=0.05作為統(tǒng)計(jì)界值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 術(shù)前控制患者血壓，收縮壓不超過160 mm Hg?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，手術(shù)時(shí)間16.0～85.0 min，平均(26.5±10.8)min/椎，術(shù)中出血0～5.0 mL，平均(1.8±0.3)mL，骨水泥灌注量1.5～5.5mL，平均(3.3±0.8)mL/椎。本組中有1例壓縮比19.95%，僅注射1.5 mL，術(shù)中無血壓明顯下降及需治療干預(yù)的情況發(fā)生。無肺栓塞、神經(jīng)根及脊髓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患者疼痛明顯緩解，術(shù)后1 d下地行走，1～3 d出院。

2.2 臨床評(píng)估 患者術(shù)后疼痛緩解明顯，VAS評(píng)分由術(shù)前劇烈疼痛降為稍有脹痛，隨訪期間疼痛癥狀無加重。術(shù)后1 d輕微疼痛，術(shù)后12個(gè)月無疼痛，VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1 d與術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 本組患者手術(shù)前后VAS與Cobb角比較

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)中透視、術(shù)后復(fù)查X線片或/和CT(中上胸椎及重度椎體壓縮骨折術(shù)后均行CT復(fù)查)，顯示充填良好、分布均勻。4個(gè)椎體出現(xiàn)少量椎體外側(cè)穿刺點(diǎn)，27個(gè)椎體出現(xiàn)椎間隙骨水泥稍有滲漏，無椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中正側(cè)位透視，穿刺針尖均達(dá)到或超過中線?；颊吆笸够谓?Cobb角)術(shù)后1d、12個(gè)月均有變小，Cobb角較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示椎體成形術(shù)有恢復(fù)后凸角；術(shù)后12個(gè)月Cobb角較術(shù)后1d隨訪有增大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示Cobb角無明顯丟失，椎體前緣高度無明顯塌陷(見表2)。

2.4 典型病例 (1)71歲女性患者，因“腰背疼痛伴腰部活動(dòng)障礙2個(gè)月余”入院。術(shù)前上位椎體前緣高度21.19 mm，下位椎體前緣高度22.55 mm，患椎前緣高度5.30 mm，壓縮比24.23%，Cobb角28.4°，診斷為胸腰椎多發(fā)壓縮骨折(T11、L1新鮮骨折，L4陳舊壓縮骨折)。行T11、L1椎弓根旁入路椎體成形術(shù)，術(shù)后患者腰背疼痛明顯緩解，無腰背活動(dòng)障礙。術(shù)后復(fù)查X線片及CT示骨水泥充填良好。隨訪12個(gè)月，患者T11、L1椎體高度無明顯塌陷(見圖1～7)。

注：a點(diǎn)代表椎體前1/4；ab線代表椎體中線，ac代表穿刺路徑最內(nèi)側(cè)緣，ae代表穿刺最外側(cè)緣；∠cab約20°，∠dab約30°，∠eab約45°

圖2 術(shù)前正側(cè)位X線片示T11、L1～4骨折

圖3 術(shù)中定位穿刺方向，椎弓根外下入路穿刺針到椎體后緣正側(cè)位像

圖4 術(shù)中定位穿刺方向，椎弓根外下入路穿刺到椎體前中1/3正側(cè)位像

圖5 椎弓根外下入路拔出穿刺針前正位像 圖6 椎弓根外下入路拔去穿刺針后側(cè)位像

圖7 術(shù)后復(fù)查CT情況，無明顯外滲，無椎管內(nèi)滲漏

(2)72歲男性患者，因“反復(fù)胸腰背疼痛伴腰部活動(dòng)障礙3個(gè)月余”入院。入院后攝胸腰椎X線片，患椎上下椎體平均高度25.77 mm，患椎5.14 mm，壓縮比19.95%。胸腰椎MRI提示T12新鮮骨折。術(shù)前診斷：T12椎體新鮮壓縮骨折。行T12椎弓根旁入路椎體成形術(shù)，術(shù)后患者胸腰背疼痛明顯緩解，無胸腰背活動(dòng)障礙。術(shù)后復(fù)查X線片及CT提示骨水泥充填良好。隨訪12個(gè)月，患者T12椎體高度無明顯塌陷。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖8～10 。

圖8 術(shù)前正側(cè)位X線片示T12椎體骨折

圖9 術(shù)后復(fù)查X片示骨水泥充填良好

圖10 術(shù)后復(fù)查CT示骨水泥充填良好

3 討 論

3.1 椎體成形入路的選擇 目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)以椎弓根穿刺入路為主，其中包括單側(cè)及雙側(cè)椎弓根入路。椎體成形穿刺時(shí)要求穿刺針前端到達(dá)椎體中線前1/4(1/5～1/3)的a點(diǎn)(見圖1)，骨水泥以a為中心向周圍擴(kuò)散，分布相對(duì)均勻，a靠前腹側(cè)骨水泥不易向椎體后緣及椎管內(nèi)滲漏，更安全。如單側(cè)椎弓根入路穿刺針尖端在前后位離a點(diǎn)較遠(yuǎn)，骨水泥不易彌散到對(duì)側(cè)致骨水泥分布不均，如單側(cè)椎弓根入路穿刺針尖端在左右側(cè)位離a點(diǎn)尚有距離且靠近背側(cè)，骨水泥易進(jìn)入椎管。單側(cè)椎弓根入路因椎弓根外展角約20°的限制，增加穿刺深度易穿破椎體前緣皮質(zhì)導(dǎo)致骨水泥向椎體前方滲漏，增加外展角度易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，可能導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫或骨水泥滲漏進(jìn)入椎管壓迫脊髓神經(jīng)等。骨水泥在椎體越過中線可實(shí)現(xiàn)左右力學(xué)平衡[7]，單側(cè)椎弓根入路行椎體成形致骨水泥分布不均可引起椎體承重不均[7]，而骨水泥左右分布基本對(duì)稱或骨水泥分布越過中線利于椎體側(cè)方強(qiáng)度及剛度的恢復(fù)，減少對(duì)側(cè)楔型壓縮骨折及鄰近椎體骨折再發(fā)生[8-10]。因而骨水泥彌散越過中線即分布相對(duì)對(duì)稱，可減少穿刺對(duì)側(cè)骨折及鄰近椎體骨折的發(fā)生。雙側(cè)椎弓根入路較單側(cè)入路比較避免上述缺點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者痛苦增加，患者及術(shù)者放射線的暴露延長(zhǎng)，增加1枚穿刺針，增加醫(yī)療費(fèi)用。

椎弓根旁入路以椎弓根外緣連線為界，穿刺點(diǎn)在椎弓根外側(cè)、外上或外下，穿刺針不經(jīng)過椎弓根的穿刺入路，包括椎弓根外側(cè)入路、椎弓根外上及外下入路。椎弓根外側(cè)入路在椎體后凸Cobb角楔形變小、椎弓根軸線相對(duì)平行終板可行性及可靠性良好。而對(duì)于椎體上下終板成角大、楔形變大，椎弓根外側(cè)入路較難實(shí)現(xiàn)，因而我們采用椎弓根外上或外下入路穿刺。如成角發(fā)生在上位終板側(cè)，即椎體上方壓縮程度大可采用外下入路；如成角發(fā)生在椎體下位終板側(cè)，即椎體下方壓縮程度大，可采用外上入路。因而椎弓根旁入路穿刺不經(jīng)過椎弓根，不受椎弓根解剖特點(diǎn)如椎弓根細(xì)小、胸椎或重度椎體壓縮骨折、椎弓根軸線不平行于終板等影響。我們提出單側(cè)椎弓根旁入路，即從圖1中eac的范圍穿刺比dac更容易達(dá)到靶點(diǎn)a點(diǎn)，不易穿破椎弓根內(nèi)壁，椎弓根旁入路不經(jīng)椎弓根，無椎弓根的解剖角度限制，外展角更大，頭尾傾更自由，甚至可平行終板穿刺。

3.2 椎弓根旁入路在重度壓縮骨折椎體成形中的應(yīng)用 重度椎體壓縮骨折由于椎體壓縮程度大，大部分合并楔形變，即椎體終板上下緣成角大，椎弓根軸線不平行終板，椎弓根入路穿刺難度大，技術(shù)要求高，因椎弓根入路易穿破終板導(dǎo)致骨水泥椎間隙滲漏，重度壓縮骨折骨水泥滲漏率高，被部分文獻(xiàn)定為相對(duì)禁忌[2-5]。Nieuwenhuijse等[3]報(bào)道重度椎體壓縮骨折經(jīng)椎弓根入路行PVP，骨水泥滲漏率高達(dá)91.9%(34/37椎)，滲漏量平均達(dá)0.8 mL/椎，同期非重度椎體壓縮骨折的滲漏率為64.0%(24/40椎)，認(rèn)為PVP可緩解重度椎體壓縮骨折所致疼痛，但技術(shù)要求更高，且更多需對(duì)側(cè)二次穿刺。骨水泥滲漏與椎體骨壁裂口有明顯相關(guān)性，而椎體壓縮程度及低黏度骨水泥是骨水泥滲漏的強(qiáng)危險(xiǎn)因素[4]。PKP治療椎體壓縮骨折恢復(fù)椎體高度稍有優(yōu)勢(shì)，但其骨水泥的滲漏率高[3，5]，尤其是重度椎體壓縮骨折，骨水泥滲漏率更高。而PVP治療重度椎體壓縮骨折由于骨水泥滲漏率低，鄰近椎體繼發(fā)骨折發(fā)生率低，因而PVP治療重度椎體壓縮骨折優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于重度壓縮骨折的椎體成形術(shù)迫切需要改進(jìn)穿刺技術(shù)及手術(shù)方式，減少骨水泥滲漏，因而單側(cè)椎弓根旁入路在重度椎體壓縮骨折尤為適用。對(duì)于成角大，椎弓根外側(cè)入路不能很好完成穿刺的情況，采用椎弓根外上或外下入路能很好地完成穿刺及椎體成形術(shù)，穿刺時(shí)選擇壓縮程度相對(duì)較輕側(cè)穿刺。本組重度壓縮骨折均采用單側(cè)椎弓根旁入路，無椎管內(nèi)滲漏及脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。重度骨折3例椎間隙滲漏，術(shù)前MRI示患椎下終板破裂；1例椎弓根外側(cè)椎體外滲漏，術(shù)后復(fù)查CT提示穿刺點(diǎn)滲漏，滲漏率為8.33%。

3.3 椎弓根旁入路在中上胸椎壓縮骨折椎體成形術(shù)中的應(yīng)用 中上胸椎本文定義為T8以上(T1～8)胸椎，中上胸椎椎弓根纖細(xì)、狹窄且后凸角大。Kaur等[1]研究顯示胸椎椎弓根橫徑由T1(9.27±1.01)mm降至T4(4.5±0.93)mm，而后增至T12(8.31±1.83)mm，矢狀徑逐漸增大，而胸椎椎弓根外展角度由T1(35.4±2.21)°降至T12(-9.8±2.39)°，矢狀徑從T1～T12逐漸增大，提示椎弓根直徑及外展角度每一個(gè)胸椎均不一致，且變化較大，中上胸椎的椎弓根直徑及橫徑更小。其次由于肩胛骨及肋骨、胸骨的遮擋，術(shù)中透視欠清晰。椎體成形常規(guī)穿刺針為3.5 mm，直徑小的穿刺針為2.5 mm，因而中上胸椎椎弓根入路因椎弓根直徑及外展角度等原因易致椎弓根內(nèi)壁破裂，出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫或骨水泥滲漏、脊髓受壓，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且胸椎椎管相對(duì)腰椎管容積少，血腫、骨水泥滲漏后脊髓受壓，從而導(dǎo)致受壓平面以下感覺運(yùn)動(dòng)障礙等脊髓損傷并發(fā)癥。因而中上胸椎穿刺技術(shù)要求高，難度大，為減少單側(cè)椎弓根入路穿刺導(dǎo)致骨水泥分布不均，部分學(xué)者仍采用雙側(cè)穿刺，尤其在中上胸椎或在單側(cè)穿刺后骨水泥分布不均或未過中線的情況下。再次，在對(duì)側(cè)穿刺完成椎體成形術(shù)[11]，為減少穿刺過程中穿破椎弓根導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫及骨水泥滲漏等使胸脊髓受壓至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，有學(xué)者采用肋椎入路[1]行胸椎椎體成形術(shù)，部分學(xué)者采用CT導(dǎo)航[12]或O型X線機(jī)導(dǎo)航行中上胸椎椎體成形術(shù)，效果良好，而CT或O型臂導(dǎo)航復(fù)雜，不便推廣。中上胸椎由于椎弓根軸線不平行終板或胸椎骨折合并楔形變大(即中上胸椎骨折合并重度椎體壓縮)，椎弓根軸線亦不平行終板，椎弓根外側(cè)入路亦可能導(dǎo)致終板破裂，引起骨水泥滲漏等。

單側(cè)椎弓根旁入路不經(jīng)椎弓根，且胸椎椎弓根旁有肋骨、肋橫突與肋椎關(guān)節(jié)，因而相對(duì)于腰椎椎弓根旁入路，胸椎的椎弓根旁入路更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于中上胸椎重度壓縮骨折更需通過椎弓根旁入路穿刺來完成椎體成形術(shù)。本組中上胸椎116椎均采用單側(cè)椎弓根旁入路穿刺完成椎體成形術(shù)，無椎管內(nèi)滲漏的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪臨床療效良好。

3.4 椎體成形術(shù)骨水泥注射量的研究 Liebschner等[8]研究表明，注射椎體容積15%的骨水泥量能使椎體剛度恢復(fù)至骨折前水平。Kim等[13]研究表明，注射椎體容積30%骨水泥量能使椎體剛度從骨質(zhì)疏松狀態(tài)達(dá)到正常狀態(tài)(非骨質(zhì)疏松狀態(tài))，繼續(xù)增加骨水泥注射量易致相鄰椎體繼發(fā)骨折。Sun等[14]研究表明，骨水泥注射最佳量為骨折椎體容積的19.78%，隨著注射骨水泥容積分?jǐn)?shù)的增加，骨水泥滲漏率明顯增加；而Nieuwenhuijse等[15]研究提示椎體成形注射骨水泥的最佳容積為24%。Kwon等[16]研究提示，椎體成形注射骨水泥的最佳容積為椎體容積的27.8%。Kim等[13]研究表明，骨水泥注射量達(dá)到椎體體積的30%椎體的硬度已從骨質(zhì)疏松狀態(tài)達(dá)到正常狀態(tài)。上述研究表明椎體成形術(shù)骨水泥注射量和椎體容積相關(guān)，不能定量，因而對(duì)于壓縮程度較大的椎體，骨水泥注射量相對(duì)減少。臨床中，大部分臨床工作者均接受胸椎3.0～5.0 mL、腰椎4.0～6.0 mL的注射量，而實(shí)際情況是不同椎體因壓縮程度不同，椎體容積也不同，不能一概而論，因此我們認(rèn)為骨水泥的量在15%～30%均可以接受，而重度椎體壓縮骨折椎體壓縮程度大，椎體容積相對(duì)小，其骨水泥注射量相應(yīng)減少。本組骨水泥注射量1.5～5.5 mL，平均(3.3±0.80)mL/椎。

單側(cè)椎弓根旁入路穿刺點(diǎn)在棘突中線外側(cè)4～6 cm，較椎弓根入路(棘突中線外側(cè)3～4 cm)靠外，椎弓根旁入路外展角度為30°～45°，較椎弓根入路(椎弓根外展約20°)大，且外展角30°～45°符合術(shù)前CT的測(cè)量結(jié)果。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)要求、術(shù)前影像學(xué)結(jié)果及既往研究結(jié)果，本組均采用單側(cè)椎弓根旁入路，術(shù)前CT及MRI定位了解壓縮椎體椎弓根外展角度、有無變異等，穿刺時(shí)以橫突根部為骨性標(biāo)志感覺穿刺點(diǎn)的位置，在前后位X線監(jiān)視下穿刺針均達(dá)到或超出中線，側(cè)位透視穿刺針前緣達(dá)到前中1/5～1/3，為骨水泥充填提供了良好的基礎(chǔ)；術(shù)后復(fù)查X線或/和CT均提示骨水泥充填良好、分布均勻，無椎管內(nèi)骨水泥滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于外展角較大，27個(gè)椎體甚至超過中線，術(shù)中待對(duì)側(cè)骨水泥充填良好后退穿刺針在同側(cè)繼續(xù)注入0.5～1.0 mL骨水泥。25例椎間隙滲漏，術(shù)前MRI示患椎終板破裂；4例椎體外滲漏，術(shù)后復(fù)查CT提示穿刺點(diǎn)滲漏，滲漏率3.4%，明顯低于重度壓縮骨折，且以椎間隙滲漏為主，終板破裂為主要原因，較難避免。相關(guān)研究表明，骨水泥滲漏與椎體骨壁裂開[4]、骨折壓縮程度、骨質(zhì)疏松的程度及骨水泥的黏度、骨水泥的量有關(guān)[17-18]。椎體成形術(shù)注意骨水泥的注射時(shí)機(jī)、骨水泥的量等，術(shù)前利用椎體橫徑、矢狀徑和前緣高度等估算骨折椎體的容積，按15%～30%椎體容積估計(jì)骨水泥的量等，減少骨水泥滲漏的發(fā)生。Alhashash等[18]研究表明骨水泥滲漏并不影響臨床結(jié)局。本組患者術(shù)后疼痛基本緩解，術(shù)后第1天可下地行走，1～3 d出院。術(shù)后1 d及術(shù)后12個(gè)月隨訪，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P=0.000)，術(shù)后第1天及末次隨訪Cobb角較術(shù)前改善，考慮與部分囊性變及術(shù)中俯臥體位復(fù)位有關(guān)，骨水泥填充患椎前緣高度部分恢復(fù)。

結(jié)合本組體會(huì)及既往國內(nèi)外研究結(jié)果：(1)對(duì)于重度及中上胸椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，由于PKP骨水泥滲漏率高等因素，可選擇PVP；(2)對(duì)于中上胸椎椎體壓縮骨折，由于椎弓根纖細(xì)，椎弓根長(zhǎng)度及外展角度變化大，椎弓根入路存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，單側(cè)椎弓根旁入路可減少一次穿刺及穿破椎弓根的風(fēng)險(xiǎn)，減少骨水泥滲漏、脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)；(3)對(duì)于重度椎體壓縮骨折，由于椎體壓縮程度大、楔形變大及椎弓根解剖等因素，椎弓根入路穿刺困難，單側(cè)椎弓根旁入路能很好地完成穿刺，是更好的選擇；(4)對(duì)于非重度非中上胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，由于無椎弓根解剖因素的影響，單側(cè)椎弓根旁入路能更好地被新手及基層醫(yī)院掌握，服務(wù)于廣大患者。

總之，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備包括行X線片、CT、MRI及骨密度等檢查，充分了解椎體壓縮程度及楔形變程度，術(shù)前估算椎體的容積，分析穿刺針前端能否到達(dá)椎體中線的前中1/5～1/3而不突破上下終板，選擇合適的單側(cè)椎弓根旁入路穿刺。單側(cè)椎弓根旁入路行PVP治療不伴脊髓神經(jīng)癥狀椎體壓縮骨折，能快速有效解除骨折所致疼痛，并發(fā)癥少，手術(shù)安全，療效滿意，尤其對(duì)于中上胸椎及重度椎體壓縮骨折患者尤為合適，值得推廣。