白云鵬，邱永敏，丁菊紅，沈燕國，王健

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

單純肱骨大結節(jié)骨折占肱骨近端骨折的17%～21%[1]，約30%合并盂肱關節(jié)前脫位[2]。大多數無移位的肱骨大結節(jié)骨折可采取保守治療，肩部懸吊帶或上肢貼胸位固定輔助早期功能鍛煉可獲得較為滿意的臨床效果[3-4]。一般認為，肱骨大結節(jié)移位≥5 mm或高活動量患者移位≥3 mm需要手術治療[5-6]。文獻報道采用空心拉力螺釘、肱骨近端鎖定鋼板、微型鋼板或縫線錨釘等內固定方式治療大結節(jié)，均取得了一定療效[7-9]。但對于老年肱骨大結節(jié)骨折的治療效果，國內外文獻鮮有報道。老年肱骨大結節(jié)骨折往往存在骨質疏松和骨量流失的病理基礎，在治療方面需要考慮滿足早期功能鍛煉以減緩廢用性骨萎縮；在內固定選擇方面需要考慮骨質疏松骨折內固定不易維持的特點，需采用更加牢固可靠的固定方式。Lin等[10]研究發(fā)現(xiàn)，雙排錨釘縫線橋固定比傳統(tǒng)的空心拉力螺釘固定有更好的力學穩(wěn)定性。本研究采用雙排錨釘縫線橋固定治療60歲及以上老年肱骨大結節(jié)骨折20例，并與同期采用空心拉力螺釘固定的20例患者做對照，通過隨訪對比其療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)新鮮肱骨大結節(jié)骨折；(2)骨折移位≥5 mm；(3)年齡≥60歲；(4)手術治療。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)腫瘤引起的病理性骨折；(3)合并肩關節(jié)其他部位的多發(fā)骨折；(4)合并肩袖損傷；(5)合并有臂叢神經、腋神經等影響肩關節(jié)功能的神經損傷；(6)既往有骨關節(jié)炎等影響關節(jié)功能的其他疾患；(7)保守治療。本研究獲得上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(PDWJW-1712)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料 自2017年6月至2019年6月在我院治療的肱骨大結節(jié)骨折，根據納入排除標準共入組40例，根據內固定方式不同分為試驗組(20例，采用雙排錨釘縫線橋固定)和對照組(20例，采用空心拉力螺釘固定)。男17例，女23例；年齡60～80歲，平均(68.4±6.1)歲；受傷機制：行走跌倒傷31例，交通事故傷9例；骨折Mutch分型：撕脫型21例，劈裂型19例。兩組一般資料、受傷機制及骨折類型對比差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 術前一般資料對比

1.3 手術方法 全身麻醉或神經阻滯麻醉，患者標準沙灘椅位。于肩峰外側緣中央偏前開始沿上臂縱軸向下做切口，切口長度4～5 cm(視骨塊大小決定)。切開皮下淺筋膜，劈開三角肌，電凝止血，用拉鉤將三角肌向兩側輕柔牽開，下方為三角肌下滑囊，切開滑囊即可暴露肱骨大結節(jié)。通過上肢旋前或旋后確定骨折塊前后范圍，向下剝離骨膜確認骨折塊遠端范圍。清理骨折端血腫，用1-0縫線穿過岡上肌及岡下肌肌腱作為牽引線輔助復位骨折，盡量避免用復位鉗直接鉗夾骨塊。

1.3.1 試驗組 將2枚帶線錨釘置入骨折近端靠近關節(jié)軟骨下作為近排錨定點，視骨塊大小，2枚錨釘間隔1.5～2.0 cm。牽引復位骨塊后，將近排錨釘帶線交叉牽至遠端，于骨折下方0.5～1.0 cm處置入2枚外排錨釘，通過外排錨釘將帶線牢固壓緊，固定骨折塊(見圖1)。

1.3.2 對照組 骨折復位后，經骨折塊置入2～3枚空心釘導針，透視下確認導針位置滿意后，置入3.5 mm空心拉力螺釘，透視確認螺釘未進入關節(jié)腔。活動肩關節(jié)確認固定牢靠且無肩峰撞擊。逐層關閉切口，上肢懸吊帶保護。

a 術中清理骨折端血腫及嵌插軟組織 b 內排2枚帶線錨釘置入骨折近端水平褥式穿過肩袖 c 網狀交叉拉向骨折遠端壓緊線尾形成線橋固定

1.4 術后處理及康復 術后患肢頸腕吊帶懸吊2周，術后1 d開始肘、腕關節(jié)的主動活動，肩關節(jié)鐘擺樣活動。術后2～4周開始肩關節(jié)被動活動，此階段避免患肩前屈及外展超過90°。術后4周開始肩關節(jié)主動活動，術后6～8周根據復查X線片骨折愈合情況，逐步開始肩關節(jié)全方位活動及抗阻力功能鍛煉。

1.5 隨訪及療效評估 術后2、4、6周及術后3、6、12個月隨訪，復查肩關節(jié)正、側位X線片，評估骨折愈合時間，必要時行肩關節(jié)CT明確骨折愈合情況。記錄術后并發(fā)癥及二次手術情況。

采用Constant-Murley評分系統(tǒng)評估肩關節(jié)功能，分為疼痛15分，日常活動20分，肩關節(jié)活動范圍40分，肌力25分，總分100分?！?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價術后疼痛。疼痛程度由低到高分為0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。

2 結 果

40例隨訪時間為12～24個月，平均(14.9±1.5)個月。試驗組骨折愈合時間平均為(7.9±2.3)周，對照組骨折愈合時間平均為(8.5±3.1)周，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組1例傷口淺表感染，對照組2例傷口淺表感染(P>0.05)，經換藥后傷口均愈合。試驗組未出現(xiàn)骨折再移位，對照組6例出現(xiàn)骨折再移位，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組無肩峰撞擊征，對照組4例出現(xiàn)不同程度肩峰撞擊征，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時試驗組Constant-Murley評分平均(89.4±11.2)分，對照組(80.3±8.9)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時VAS評分試驗組平均(0.6±0.4)分，對照組(1.4±1.2)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組無二次手術，對照組4例因肩峰撞擊行內固定取出加肩關節(jié)清理肩袖修補手術，另有6例因患者要求行二次內固定取出術，二次手術率50%，兩組二次手術率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 術后Constant功能評分、VAS評分、并發(fā)癥及二次手術率對比

典型病例一為68歲女性患者，跌倒致右肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折。術前X線片可見右肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折。急診在神經阻滯麻醉下手法復位后肩關節(jié)脫位糾正。傷后2 d在全麻下采用經三角肌入路多枚空心拉力螺釘內固定，術后當天X線片示骨折復位固定良好，術后12周X線片示肱骨大結節(jié)骨性愈合。術后12個月末次隨訪時Constant評分90分，VAS評分0分(見圖2～5)。

典型病例二為80歲女性患者，跌倒致左肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折。術前X線片示左肩關節(jié)前脫位伴大結節(jié)骨折。急診在靜脈麻醉下手法復位后肩關節(jié)脫位糾正。傷后2 d在全麻下采用經三角肌入路雙排錨釘縫線橋固定，術后8周X線片示肱骨大結節(jié)骨性愈合，術后12個月末次隨訪時，Constant評分85分，VAS評分0分(見圖6～8)。

典型病例三為65歲女性患者，跌倒致左肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折。術前X線片示左肩關節(jié)前脫位伴大結節(jié)骨折。傷后1 d在全麻下采用經三角肌入路多枚空心拉力螺釘內固定，術后當天X線片示骨折復位固定良好，術后6個月X線片示肱骨大結節(jié)部分骨塊上移，有明顯肩峰撞擊征，術后8個月行二次手術，取出內固定加肩關節(jié)清理肩袖修補。二次手術后12個月末次隨訪時，Constant評分70分，VAS評分2分(見圖9～12)。

3 討 論

3.1 肱骨大結節(jié)骨折的手術指征及分型 肱骨大結節(jié)是岡上肌和岡下肌的共同止點，因肌肉牽拉骨折塊常向上方及后方移位。當骨折移位≥5 mm時，肩袖的內在張力降低將導致肩關節(jié)活動出現(xiàn)不同程度受限[11]；同時向上移位的大結節(jié)也可能因肩峰撞擊引起疼痛[12]。目前普遍認為，當普通患者骨折移位≥5 mm或運動員、手工勞動者等高活動量患者骨折移位≥3 mm時，需要考慮手術治療。手術的目的在于恢復大結節(jié)解剖結構并牢固固定，實現(xiàn)早期功能鍛煉，從而恢復肩袖張力、避免肩峰撞擊以獲得無痛和功能良好的肩關節(jié)。以往常用的肱骨大結節(jié)分型包括Neer分型和AO分型，但兩種分型均將大結節(jié)視為一整體，并未體現(xiàn)肱骨大結節(jié)骨折本身特點。為了更好的理解肱骨大結節(jié)骨折的損傷機制并指導治療，2014年Mutch等[13]在研究肱骨大結節(jié)損傷機制和骨折形態(tài)的基礎上，將肱骨大結節(jié)骨折分為：劈裂型、撕脫型和壓縮型三類。Mutch認為不同類型的骨折適合選用的內固定方式不同：劈裂型因骨塊較大伴有垂直骨折線，可采用鋼板螺釘系統(tǒng)固定；撕脫型骨折因骨塊較小且損傷機制類似肩袖損傷，可采用錨釘或縫線橋技術固定；壓縮型骨折常伴有向下凹陷的骨折塊，一般采取保守治療，當保守治療失敗時可手術治療。但Mutch的研究并沒有考慮到年齡因素對內固定產生的影響，老年患者和年輕患者適合的內固定方式也沒有進行區(qū)分。目前，尚無治療老年肱骨大結節(jié)骨折的金標準。

圖2 術前X線片示右肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折 圖3 急診手法復位后X線片示脫位已糾正 圖4 術后當天X線片示骨折復位固定良好 圖5 術后12周X線片示肱骨大結節(jié)骨性愈合

圖6 術前X線片示左肩關節(jié)前脫位伴肱骨大結節(jié)骨折 圖7 急診手法復位后X線片示大結節(jié)移位明顯 圖8 術后8周X線片示大結節(jié)骨性愈合

圖9 術前X線片示左肩關節(jié)前脫位伴大結節(jié)骨折 圖10 術后當天X線片示骨折復位固定良好 圖11 術后6個月X線片示肱骨大結節(jié)部分骨塊再移位 圖12 術后8個月取出內固定加肩關節(jié)清理肩袖修補

3.2 老年肱骨大結節(jié)骨折的特點及內固定選擇 年齡因素所帶來的骨骼質量差異以及對術后功能預期的不同，直接影響內固定方式的選擇。老年及高齡肱骨大結節(jié)骨折患者普遍存在不同程度的骨量下降甚至骨質疏松，對內固定強度的要求往往更高。根據生物力學原理不同，肱骨大結節(jié)內固定方式可分為經骨固定(拉力螺釘，鋼板，經骨張力帶等)和經肌腱固定(單排錨釘，雙排錨釘縫線橋，經肌腱張力帶等)。由于老年患者多合并骨質疏松，經骨拉力螺釘或鋼板固定雖然操作相對簡便，但更容易造成醫(yī)源性骨塊二次損傷，增加大結節(jié)骨塊進一步粉碎及術后再移位的風險。目前，越來越多的研究者認為應視大結節(jié)及其連接的肩袖肌腱為統(tǒng)一的力學整體結構，通過經肌腱的多個縫線錨釘及界面錨釘均勻加壓固定，提高固定的充分性和力學強度。Lin等[10]報道的一項生物力學研究通過24對人新鮮冰凍標本構建肱骨大結節(jié)骨折模型，對比雙排錨釘、雙排錨釘縫線橋以及雙枚拉力螺釘固定在不同的力學環(huán)境下造成肱骨大結節(jié)移位3 mm和5 mm所需的拉力，結果表明三種固定方式中雙排錨釘縫線橋的抗移位強度最高，而雙枚拉力螺釘的固定強度相對最弱。Brais等[14]通過冰凍尸體模型對比了雙股張力帶、雙排錨釘縫線橋及經骨編織帶固定肱骨大結節(jié)骨折的力學強度，結果顯示雙排錨釘縫線橋在抗移位及抗旋轉強度方面均優(yōu)于經骨編織帶固定，其總體強度與雙股張力帶相當。在一些臨床試驗中，雙排錨釘縫線橋也取得了較好療效。Ji等[15]采用雙排錨釘固定治療16例粉碎性肱骨大結節(jié)骨折，術后平均隨訪24個月，末次隨訪時VAS評分1.2分，美國肩與肘協(xié)會評分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)平均88.1分。Li等[16]采用關節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定治療14例中老年肱骨大結節(jié)骨折，平均年齡為62.9歲(49～74歲)，術后隨訪平均18.9個月(6～30個月)，末次隨訪時加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of california at los angeles，UCLA)評分平均32分，ASES評分平均97.5分，取得了較好的臨床效果。雙排錨釘縫線橋固定可以在關節(jié)鏡下進行也可通過經三角肌小切口完成，兩種方式臨床療效對比差異無統(tǒng)計學意義[17]。經三角肌小切口創(chuàng)傷小，入路簡單方便，可以在直視下復位和固定肱骨大結節(jié)，適合無關節(jié)鏡基礎的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應用。在采用經三角肌入路時必須嚴格控制切口長度在5 cm以內，避免切口過長或過度向下牽拉增加腋神經損傷的風險[18]。

肱骨大結節(jié)骨折術后常見并發(fā)癥包括肩關節(jié)疼痛、僵硬、肩峰撞擊征、骨折再移位、內固定失敗等。嚴重的并發(fā)癥常常造成難以緩解的慢性疼痛，不同程度的肩關節(jié)功能障礙及肩峰撞擊征，增加了患者接受二次手術的風險。Yoon等[7]采用經三角肌小切口空心拉力螺釘加墊圈固定治療肱骨大結節(jié)骨折26例，其中9例因肩關節(jié)僵硬或保守治療難以緩解的疼痛接受二次關節(jié)鏡下松解手術，二次手術率31%。Ji等[19]報道的一項回顧性研究，采用關節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定治療40例肱骨大結節(jié)骨折，術后未出現(xiàn)骨折再移位或內固定失敗等并發(fā)癥，僅有5例出現(xiàn)錨釘突出骨面，但并不影響肩關節(jié)功能。本研究對照組20例采用空心拉力螺釘固定，其中6例出現(xiàn)骨折塊再移位，術后X線片示均為術前未發(fā)現(xiàn)的較小骨折塊術后移位。我們認為最可能的原因為術中拉力螺釘置入時造成的醫(yī)源性損傷使大結節(jié)骨塊進一步粉碎，術后功能鍛煉時由于肩袖拉力作用使得部分骨塊發(fā)生二次移位。發(fā)生術后移位的6例患者中，4例出現(xiàn)較明顯的肩峰撞擊征，通過二次手術取出內固定并移除移位骨塊，同時修補肩袖。試驗組采用雙排錨釘縫線橋固定肱骨大結節(jié)骨折，由于內排帶線錨釘通過較粗的縫線將肩袖止點牢固錨定于軟骨下骨的堅硬骨質內，降低了因肩袖牽拉使近端骨塊上移的風險。外排界面錨釘將交叉后的橋線壓緊于肱骨大結節(jié)表面，形成較大面積的網狀固定，可以充分覆蓋整個大結節(jié)骨塊，避免粉碎性骨塊發(fā)生二次移位的風險。本研究試驗組中20例采用雙排錨釘縫線橋固定，未出現(xiàn)骨折再移位、肩峰撞擊等并發(fā)癥，同時無需取出內固定，降低了二次手術率。

綜上所述，雙排錨釘縫線橋治療老年肱骨大結節(jié)骨折相比空心拉力螺釘固定可以有效提高肩關節(jié)功能，降低術后并發(fā)癥及二次手術率，是一種有效且可靠的手術方法。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，尚需較大樣本、長期隨訪的隨機對照研究來進一步驗證其療效。