李海燕，代紅櫻*，龔志梅

（云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽樣我院2018年8月1～2019年7月31日378例磁共振增強檢查的患者，其中男性174例，女性174例，年齡22～75歲。按增強檢查的順序編號，按隨機單盲方法分為兩組，每組174例，單號為試驗組，雙號為對照組。

1.2 方法

（1）174例磁共振增強掃描患者采用上肢淺靜脈注射，選用7號～8號直針穿刺或者留置針血管注射，所用對比劑常規(guī)選離子型線性和離子型環(huán)狀對比劑，對比劑用量2～3 mg/kg，注射速率是2 mg/s。

（2）對照組采取常規(guī)護理；試驗組采取常規(guī)護理+安全管理措施。

2 安全管理包括

2.1 醫(yī)護人員方面

（1）強化安全意識，樹立法制觀念，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療損害責(zé)任》、每月進行討論學(xué)習(xí)典型案例并做反饋，時時警鐘長鳴，牢固樹立醫(yī)療安全重于泰山的意識。

（2）提高科室醫(yī)技護的急救能力，組織學(xué)習(xí)各類應(yīng)急預(yù)案、各類突發(fā)事件的處理流程，建立完善含釓對比劑過敏性休克急救流程、釓對比劑過敏性休克的急救演練、做到人人會測量生命體征、吸氧、正確搬運、呼救、、CPR等、做到高效團隊的有效配合。

（3）確保急救藥品、物品及設(shè)備完好率達100%，科室除了常規(guī)2臺急救車外，還在檢查室增配急救盤，觀察區(qū)域配血壓表、平車，以便立即施救；

（4）提高護士靜脈穿刺技術(shù)水平，盡量選擇肘正中，粗直血管，避免手背及關(guān)節(jié)穿刺，動態(tài)掃描時針頭妥善固定，使用高壓注射器時用生理鹽水30 ml以上試注射防止對比劑滲漏，造成局部組織腫脹壞死。埋留置針時生理鹽水應(yīng)該充滿針管，避免氣泡存留針體和針帽過多及高壓連接管排液要充分，避免空氣進入 。

（5）對比劑（高濃度）使用前加溫至37度，減低其粘稠度，減少對血管壁的刺激，減少不良反的發(fā)生。

2.2 患者的準備

2.2.1 檢查前準備

（1）患者簽署磁共振增強知情同意書。（2）進入磁體前的常規(guī)準備。（3）全面評估磁共振增強檢查的禁忌癥、高危人群的篩查及病情危重，或不能配合者。（4）心理護理和健康教育：文化程度、心理狀態(tài)以及病情嚴重程度做出大概的評估，詳細的介紹磁共振掃描的相關(guān)知識，主要包括掃描的目的、過程、注意事項等，提高患者的認知程度以及配合度。與此同時還應(yīng)向患者詳細的講解對比劑使用可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)和不良反應(yīng)的表現(xiàn)，手握報警球，讓其心中有數(shù)，有效避免緊張、焦慮情緒，減少迷走神經(jīng)反應(yīng)和生理反應(yīng)的發(fā)生率。（5）、根據(jù)檢查的部位給予準備：除外上腹部（必須禁食禁飲四小時以上）其余患者在檢查前1天晚上可進食流質(zhì)，檢查當日可以喝水、吃糖和巧克力等（糖尿病除外），減少低血糖和血液濃縮；針對身體虛弱患者則應(yīng)注意盡量提前安排在午餐前完成，以避免長期空腹引起低血糖，引發(fā)不良反應(yīng)。（6）、特殊檢查的準備：心臟檢查（心率準備）、上腹（特別是普美顯）做好呼吸訓(xùn)練、盆腔、胃腸道等相應(yīng)準備。

2.2.2 檢查中的護理

注射對比劑過程中一定讓患者或家屬手握報警球、嚴密觀察高壓注射器壓力曲線圖、監(jiān)控儀，做到及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

急危重患者檢查時要求家屬陪伴、給予吸氧、嚴密觀察病情變化并防止跌倒、墜床和各類管道滑脫事件的發(fā)生。

2.2.3 觀察釓對比劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)

（1）對比劑過敏反應(yīng)

①輕度不良反應(yīng)：出汗、瘙癢、皮疹、蕁麻診、皮膚蒼白或潮紅、惡心、咳嗽、頭痛、頭暈、顏面部腫脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、等。

②中度不良反應(yīng)：全身性或彌漫性皮疹、心動過速或心動過緩、輕度低血壓、高血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫等。

③重度不良反應(yīng)：嚴重低血壓、嚴重心律失常、心臟驟停、意識喪失、喉頭水腫、驚厥等，甚至死亡或其他不可預(yù)測的不良反應(yīng)。

④遲發(fā)性不良反應(yīng)，注射釓對比劑1小時或1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)。腎功能不全患者注射釓對比劑后可能引起四肢皮膚增厚硬化，最后可造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至引起致死性腎源性系統(tǒng)性纖維化。

（2）對比劑外滲

注射部位可能出現(xiàn)釓對比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。

2.3 檢查后護理

嚴重過敏反應(yīng)多發(fā)生在注藥后20分鐘內(nèi)，因此，檢查結(jié)束后應(yīng)觀察30min，以便發(fā)生不良反應(yīng)時能得到及時處理，此后72小時內(nèi)每天最好多飲水，或給以靜脈水化，有助于對比劑從腎臟排泄，可以降低造影劑腎病的發(fā)生率。如有其它不適隨時回訪或就近診治。

2.4 評價指標

對兩組患者發(fā)生對比劑不良反應(yīng)、藥物外滲、滿意度調(diào)查及投訴的概率進行對比。

2.5 統(tǒng)計方法

計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

對兩組患者發(fā)生藥物外滲、造影劑不良反應(yīng)、滿意度調(diào)查及投訴的概率，見表 1。

表1 兩組教育后患者比較（n）

4 討 論

安全隱患分析：

4.1 醫(yī)務(wù)人員方面

對危重患者觀察不到位及突發(fā)事件應(yīng)急能力不夠，急救技術(shù)掌握不熟練，安全意識淡薄，工作責(zé)任心不強、服務(wù)態(tài)度生硬，缺乏有效溝通技巧；缺乏人文關(guān)懷及個人隱私的保護，患者基本信息核對錯誤、急救車管理沒有做到五定，延誤急搶救時間，團隊配合不到位、效率低等。

4.2 患者方面

檢查前準備不夠充分，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不理想，影響醫(yī)生的診斷。

患者配合不到位或病情危重?zé)o法完成檢查，特別是心臟和上腹部檢查失敗率較高。

4.3 突發(fā)意外風(fēng)險

增強檢查使用釓對比劑時，突發(fā)過敏性休克，檢查床的移動發(fā)生墜床、摔傷；對比劑外滲給患者造成痛苦，減低就醫(yī)體驗，以上均為醫(yī)療糾紛的隱患。

通過實行以上措施，磁共振 增強檢查的安全性得到有力的保障，發(fā)生藥物不良反應(yīng)、藥物外滲、及醫(yī)療糾紛明顯減少，護士穿刺技術(shù)較前提高，患者滿意率顯著提高，提高了醫(yī)療、護理質(zhì)量。