查玭玭

（安慶市立醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 安慶 246000）

【關(guān)鍵字】胸大肌皮瓣；頸部喉癌；術(shù)后缺損；術(shù)后護(hù)理

皮瓣即組織塊（包含具有血液供應(yīng)的皮膚及附著在其上的皮下脂肪組織），有帶蒂或游離皮瓣兩種。皮瓣具有轉(zhuǎn)移性（從人體的一個(gè)地方轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地方）[1]。實(shí)施皮瓣轉(zhuǎn)移過程中，與本體供區(qū)皮瓣相連的部分稱為蒂部，其他皮瓣均與本體分離，蒂部和其他皮瓣共同轉(zhuǎn)移至患者缺損創(chuàng)面，通過蒂部保持血液供應(yīng)的功能來使患者缺損創(chuàng)面區(qū)長入新皮瓣，帶新的血運(yùn)系統(tǒng)建立好后，切斷蒂部，則皮瓣轉(zhuǎn)移操作完成，這又被稱為帶蒂皮瓣或帶蒂移植皮膚[2]。它的主要功能有：對(duì)神經(jīng)干、大血管、肌腱、關(guān)節(jié)和骨等組織裸露的較大面積（新鮮或陳舊性）創(chuàng)面具有修復(fù)作用。對(duì)于有肌腱、大血管、神經(jīng)等深部組織缺損或外露創(chuàng)面，緊貼骨面不穩(wěn)定疤痕以及合并有瘍的瘢痕，為使局部軟組織厚度增加，或?yàn)楹笃谛迯?fù)肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織，皮瓣修復(fù)可謂是實(shí)施各項(xiàng)修復(fù)術(shù)的必要條件[3]；眼瞼、眉毛、鼻、唇、耳、手指、陰莖、腳趾等的器官再造也皆是在皮瓣成活的前提下，配合以軟骨、骨、筋膜等其他支持組織；洞穿性缺損的修復(fù)，如面頰洞穿性缺損，也是在血運(yùn)豐富的皮瓣覆蓋基礎(chǔ)上來制作襯里。以及鼻梁、上腭等部位的洞穿性缺損修復(fù)或修復(fù)陰道膀胱、直腸瘺等皆須在血運(yùn)豐富的皮瓣覆蓋和襯里組織。如褥瘡、放射性潰瘍等則需增強(qiáng)局部血運(yùn)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，如若局部貧乏營養(yǎng)，則傷口難以愈合，而通過皮瓣血液輸送，可改善患處的營養(yǎng)狀態(tài)，而該種皮瓣類型以局部軸型皮瓣或島狀皮瓣為佳，且無需再行斷蒂手術(shù)，這不僅可使修復(fù)區(qū)供血得到良好維持還可提高感覺恢復(fù)的良好率。

頸部腫瘤患者，因其腫瘤具有廣泛的侵襲性，使得患者的腫瘤在切除后會(huì)有大面積的組織缺損[4]。胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)是治療癌瘤切除后組織缺損的重要療法[5]。Ariyan于1979年率先使用胸大肌皮瓣來修復(fù)頭頸部術(shù)后的大塊缺損組織，此后該修復(fù)術(shù)便成為臨床主要的修復(fù)方法之一[6]。我科于2018年12月用該皮瓣修復(fù)一例頸癌瘤根患者術(shù)后的缺損組織，實(shí)踐效果理想，現(xiàn)將治療護(hù)理過程的體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者聞某，男，72歲，以“喉癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)頸部包塊6月余”為主訴，于2018年12月20日入住我科。神志清楚、精神尚可，患者2年前在我科診斷為“喉鱗癌”并行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)尚可，期間無明顯吞咽、呼吸困難等癥狀，近6個(gè)月后患者發(fā)現(xiàn)頸部包塊，左側(cè)約8*6cm，右側(cè)約5*5 cm，質(zhì)地較硬，不隨吞咽上下活動(dòng)。無明顯疼痛及發(fā)熱，無聲嘶，無心慌、胸悶，食欲正常，無面部腫脹，青紫，吞咽飲食無梗阻。為進(jìn)一步治療來我院就診，門診擬“喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收治入院。

入院時(shí)患者一般情況尚可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o下降?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病，無肝炎，肺結(jié)核等病史，無煙酒等不良嗜好。來時(shí)T：36.5，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80 mmhg。入院當(dāng)日19:00患者文字代訴咽部疼痛不適，疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布200 mg口服，后疼痛逐漸降為3分，夜間睡眠欠佳的。后2018-12-21至12-25日19:00-20:00期間患者文字代訴咽部疼痛明顯不適，疼痛評(píng)分6分，均以塞來昔布降痛，夜間睡眠是欠佳的。

1.2 術(shù)前檢查

2018年12月21日胸部CT平掃示：左側(cè)頸部占位，建議進(jìn)一步檢查；又肺葉少許炎癥；雙側(cè)胸膜稍增厚。12月21日頸動(dòng)脈CTA示：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段輕度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段多發(fā)鈣化斑，官腔輕度狹窄；左側(cè)頸外側(cè)區(qū)巨大占位，考慮轉(zhuǎn)移可能。12月23日顱腦MRI示：多發(fā)性腔間隙腦梗死，腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變；右側(cè)上頜竇炎，左側(cè)中耳乳突炎。12月23日頸部MRI示：喉癌術(shù)后改變，左側(cè)頸根部占位，考慮淋巴結(jié)壞死可能12月25日淺表包塊彩超示：左側(cè)頸部皮下異?；芈暟鼔K。

1.3 手術(shù)情況

在無明顯禁忌癥下于2018年12月25日上午在全麻下行做頸部腫物切除.選擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃與左胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房，術(shù)后給予屈頸臥位，頸部制動(dòng)，術(shù)中帶回三根引流管，左頸部、頸前和胸部引流管在位通暢、引流出血性液體，保留到尿通暢、在位，左胸部切口敷料外觀干燥，ADL評(píng)分10分，Mores評(píng)分50分，Braden評(píng)分15分，DVT評(píng)分19分。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

皮瓣移植對(duì)手術(shù)操作的要求高且存在較大的風(fēng)險(xiǎn)性，一旦手術(shù)失敗將造成患者供區(qū)的新皮膚和軟組織出現(xiàn)缺損及畸形。因此，必須做好患者術(shù)前的心理護(hù)理，提前向患者做好解釋工作，使患者充分了解手術(shù)方案，并知曉手術(shù)注意事項(xiàng)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥；提前向患者說明術(shù)后需固定姿勢(shì)會(huì)引發(fā)的不適感，協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后姿勢(shì)模擬，從而讓患者提前適應(yīng)并習(xí)慣在床上的生活活動(dòng)，以減輕患者的術(shù)后痛苦和心理不適。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備

包括供皮區(qū)及受皮區(qū)供皮區(qū)：手術(shù)前一天囑咐患者洗頭、洗澡、刮凈胡須。用溫肥皂水反復(fù)清洗、碘伏消毒后用無菌巾包扎穿干凈病員服。范圍：前后過腋中線，剃去同側(cè)腋毛，上至鎖骨及上臂上1/3，下過肋緣。受皮區(qū)：對(duì)頸部周圍施行皮膚清潔，（同上方法）。范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。

2.2 術(shù)后情況

2018年12月27日 7:00患者T37.5度，物理降溫后體溫降至正常。9:13予以胃管植入，鏈接胃腸減壓，10:13胃腸減壓未引流出胃內(nèi)容物，予以溫開水200ml胃管內(nèi)注入，頸部換藥皮溫可，稍發(fā)白，我們予以雙層毛巾頸部輔料處覆蓋保暖。氣管切開處吸出少量血性粘痰。維持血壓的相對(duì)恒定，血壓過高導(dǎo)致血管收縮，過高、過低都影響皮瓣的血運(yùn)。術(shù)后72小時(shí)血壓逐漸趨于穩(wěn)定。

各引流管留置情況：2018.12.28拔出導(dǎo)尿管，2019-1-1拔出胸部負(fù)壓引流管（63-8），2018.1.3拔出留置胃管，能自行進(jìn)食，2019.1.3拔出頸部負(fù)壓引流管（90-3），2019.1.4拔出頸前負(fù)壓引流管（47-6）。頸前、頸部、胸部引流管引流量比較如圖1。

圖1 頸前、頸部、胸部引流管引流量比較

呼吸波動(dòng)情況：經(jīng)常吸凈口腔內(nèi)分泌物，注意病人是否出現(xiàn)舌后墜、聲音嘶啞、喉頭水腫等情況，床旁備氣管切開包。患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)呼吸波動(dòng)在15～30次/分。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)，鼻飼流質(zhì)飲食，氣墊治療，口腔護(hù)理，氣管造瘺護(hù)理，紅外線治療，密切觀察病情。予以抗炎、止血、化痰、護(hù)胃等支持對(duì)癥治療，主要治療有：頭孢呋辛、頭孢曲松、替硝唑抗炎；丹參擴(kuò)張血管，改善循環(huán)；氨溴索化痰；泮托拉唑護(hù)胃；氫化可的松和糜蛋白酶霧化化痰；低分子肝素鈣抗血栓。

病室準(zhǔn)備：每日定時(shí)對(duì)病室實(shí)施紫外線消毒以避免感染，并為皮瓣成活創(chuàng)造良好條件，紫外線消毒時(shí)，會(huì)注意使用大浴巾對(duì)患者進(jìn)行遮擋，更換滅菌后的床單被套，病室溫度控制在25～26度，以免引起局部血管痙攣，影響血運(yùn)。病室內(nèi)絕對(duì)禁止吸煙、以免咽中尼古丁使血管收縮及損傷血管內(nèi)膜。

皮瓣顏色：觀察皮瓣顏色、每2小時(shí)一次觀察皮膚溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)問題、及早處理。主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。本例皮瓣移植存活較好。

皮膚溫度：移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫一般相差0.5～2度。術(shù)后1～3天內(nèi)皮瓣溫度低于正常，易發(fā)生血管危象。如出現(xiàn)皮溫突然升高并高于正常值，且局部產(chǎn)生刺痛感或疼痛持續(xù)加重，則表示有可能已發(fā)生感染。使用雙層毛巾覆蓋移植的皮膚，避免其因外界溫度變化受到影響。

保溫護(hù)理：保溫在術(shù)后尤為重要，皮瓣局部給60W烤燈照射1～3天每天3～5次/每次15～20分鐘，4～6天后逐漸減為每天2～3次，每次15-20分鐘，持續(xù)7～10天的照射期，以30～45 cm為較佳烤燈距離，避免烤燈距皮瓣太近造成燙傷，并用雙層毛巾遮蓋使皮瓣得到保暖。

3 總 結(jié)

本例病歷，在圍手術(shù)期內(nèi)通過我們醫(yī)護(hù)人員術(shù)前細(xì)心的心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況、給予正確體位和功能鍛煉、維持有效的血液循環(huán)、防止疼痛和傷口感染等護(hù)理措施，使得皮瓣外存活較好、患者及家屬滿意。經(jīng)過醫(yī)護(hù)精心治療護(hù)理以及患者和家屬的積極配合，患者術(shù)后精神可，恢復(fù)快，病情平穩(wěn)，皮瓣恢復(fù)良好，于2019年1月18日康復(fù)出院。

總而言之，胸大肌皮瓣移植是頸部腫瘤術(shù)后缺損重建的最佳方式之一，通過胸大肌皮瓣的合理選用可增加頸部腫瘤患者接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，還可改善其生存質(zhì)量。皮瓣設(shè)計(jì)與手術(shù)技巧是胸大肌皮瓣移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，而優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理則是皮瓣成活的必要條件。