張思源，尚中忍*，吳興建，陳錫霖，朱榮家，焦健宇，雷連廣

（云南省文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

主動(dòng)脈夾層是一種潛在的危及生命的主動(dòng)脈疾病2。隨著血管介入技術(shù)的快速發(fā)展，主動(dòng)脈覆膜支架置入腔內(nèi)隔絕術(shù)是目前治療胸主動(dòng)脈瘤及胸主動(dòng)脈夾層的首選方式，該術(shù)式局麻穿刺下即可完成，具有微創(chuàng)病人易接受，病人恢復(fù)快，安全、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后預(yù)后良好的特點(diǎn)。伴隨覆膜支架設(shè)計(jì)制造工藝的改進(jìn)，基本取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。但是對(duì)于內(nèi)膜破口距離左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）開口較近的病人，既往采用直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，囪支架技術(shù)、體外及原位開窗技術(shù)均有一定的局限性?，F(xiàn)采用單分支Castor支架治療近端鉚釘區(qū)不足15mm的主動(dòng)脈夾層患者，隔絕破口的同時(shí)重建左鎖骨下動(dòng)脈（LSA），效果良好。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

我院自2018年2月～2019年11月對(duì)14例主動(dòng)脈夾層DebakeyIII型（Stanford B型）采用了單分支Castor支架行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療。本組患者男性10例，女性4例，年齡38～72歲，發(fā)病時(shí)間4-25小時(shí)。均為急性胸背部劇烈撕裂樣疼痛入院，6例在院外即行主動(dòng)脈CTA明確診斷為DebakeyIII型（Stanford B型），其余8例均在我院急診科行主動(dòng)脈CTA明確診斷DebakeyIII型（Stanford B型）。外傷性1例，合并左側(cè)胸腔中大量積液；合并糖尿病4例，高血壓13例，冠心病5例。CT測主動(dòng)脈內(nèi)破第一破口距離左鎖骨下動(dòng)脈距離均小于15 mm（本組患者平均5～13.2 mm），破口位于主動(dòng)脈弓大灣側(cè)9例，位于主動(dòng)脈弓小灣側(cè)5例。

1.2 治療方法

術(shù)前評(píng)估：根據(jù)術(shù)前CTA資料了主動(dòng)脈夾層類型，內(nèi)膜破口數(shù)量，第一破口大小及位置，真假腔的大小及與內(nèi)臟動(dòng)脈供血情況。第一破口距離左鎖骨下動(dòng)脈的距離（A），左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部直徑（B），左側(cè)頸總動(dòng)脈于主動(dòng)脈匯入處的主動(dòng)脈直徑（C），左側(cè)頸總動(dòng)脈與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈之間距離（D），左側(cè)頸動(dòng)脈起始處至左側(cè)椎動(dòng)脈的距離（E），第一破口至左鎖骨動(dòng)脈開口逆撕夾層的長度（F）。患者資料如下表。

表1 術(shù)前評(píng)估

1.2 手術(shù)方式

全組均采用穿刺點(diǎn)局部麻醉下手術(shù)，患者仰臥于C壁手術(shù)床上，常規(guī)消毒雙上肢，雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌手術(shù)巾。按50U/kg體重靜脈肝素鈉注射3，采用左側(cè)肱動(dòng)脈及右側(cè)橈動(dòng)脈、一側(cè)股動(dòng)脈入路（根據(jù)夾層及股動(dòng)脈情況選擇一側(cè)入路即可），利多卡因局部麻醉下穿刺點(diǎn)。采用seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺順利置入7F動(dòng)脈鞘，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈入路穿刺成功后預(yù)留置兩把縫合器，置入11F動(dòng)脈鞘；經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘。自股動(dòng)脈鞘管內(nèi)推送5F黃金標(biāo)記豬尾巴造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈保留，推送過程中可間斷手推造影確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈夾層真腔內(nèi)，自左側(cè)肱動(dòng)脈鞘管內(nèi)，黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入普通豬尾巴導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，調(diào)整機(jī)頭左前斜45度左右，經(jīng)普通豬尾巴導(dǎo)管連接高壓注射器（調(diào)整高壓注射器在壓力1000 Kpa，流速20 m/s，總量20 mL）行胸主動(dòng)脈造影，明確主動(dòng)脈夾層真假腔，內(nèi)膜第一破口，及主動(dòng)脈弓上三分支血流情況。自股動(dòng)脈黃金標(biāo)記導(dǎo)管內(nèi)送入加長泥鰍到絲，退出標(biāo)記導(dǎo)管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入抓捕導(dǎo)管；自左側(cè)肱動(dòng)脈普通造影導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)入加長泥鰍導(dǎo)絲，在升主動(dòng)脈處抓捕器成功抓捕導(dǎo)絲自股動(dòng)脈腔內(nèi)引出建立軌道，分別退出抓捕導(dǎo)管及左股動(dòng)脈普通豬尾導(dǎo)管，經(jīng)軌道導(dǎo)絲引導(dǎo)下自股動(dòng)脈11F鞘內(nèi)導(dǎo)入6F導(dǎo)引鞘至升主動(dòng)脈，經(jīng)6F導(dǎo)引鞘置入硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈保留，退出6F導(dǎo)引鞘。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈留置軌道導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入分支分支導(dǎo)管自股動(dòng)脈11F鞘管內(nèi)引出，分支導(dǎo)管內(nèi)注稀釋肝素鹽水，退出11F鞘。取適合型號(hào)大小的主動(dòng)脈支架硬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入主體支架，分支導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)入分支支架牽引導(dǎo)絲自左側(cè)股動(dòng)脈側(cè)引出，助手固定好導(dǎo)絲，術(shù)者推送主體支架，另一助手牽引分支導(dǎo)絲，整體推送支架置至降主動(dòng)脈上段近弓步，使鞘管標(biāo)識(shí)8至成”I”形狀，固定外鞘管推送支架至目標(biāo)位置，助手牽拉分支導(dǎo)絲使分支支架進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈，過程中避免導(dǎo)絲纏繞主體支架。經(jīng)預(yù)留的右側(cè)橈動(dòng)脈5F鞘內(nèi)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入普通豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，導(dǎo)管連接高壓注射器，再次性主動(dòng)脈造影劑定位弓上三分支血管位置，確定支架遠(yuǎn)端未覆蓋左側(cè)頸總動(dòng)脈，分支支架順左鎖骨下形態(tài)良好，術(shù)者固定外鞘管，助手完全褪出包裹支架之軟鞘，術(shù)者固定支架位置完全退外鞘后，助手快速拉捆綁導(dǎo)絲釋放支架，術(shù)者抖動(dòng)分支導(dǎo)絲釋放分支支架。再次經(jīng)連接高壓造影導(dǎo)管行造影，顯示支架位置形態(tài)良好，弓上三分支血流正常，破口完全覆蓋。分別拆除左股動(dòng)脈鞘管及右側(cè)橈動(dòng)脈鞘管后加壓包扎，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處退出支架輸送器，收緊預(yù)留縫合器縫線，穿刺點(diǎn)加壓包扎結(jié)束手術(shù)。術(shù)后一周使用低分子肝素該抗凝，根據(jù)病人動(dòng)脈硬化情況服用阿司匹林抗血小板治療。

2 結(jié) 果

局麻下全穿刺手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無術(shù)口疼痛及術(shù)口感染風(fēng)險(xiǎn)，病人能較好接受，第三天即可下床，避免了全麻的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，單分支支架更好的延長了鉚釘區(qū)，更好的解決了鉚釘區(qū)不足的III型夾層的腔內(nèi)治療，全組病例均成功隔絕破口，無內(nèi)漏發(fā)生，無腦梗塞發(fā)生，無RAD發(fā)生，無截癱發(fā)生，無造影劑腎病發(fā)生，無食管瘺及大咯血等并發(fā)癥發(fā)生，全組隨訪3-12個(gè)月均恢復(fù)良好，分支支架通暢，未見上述并發(fā)癥及其他支架術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

覆膜支架置入行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）作為目前治療主動(dòng)脈夾層的主流存在多種技術(shù)。（1）、煙囪技術(shù)：此技術(shù)破壞了支架的正常鉚釘區(qū)，使主題支架不穩(wěn)定容易移位，且增加I型內(nèi)漏的發(fā)生率。（2）、開窗技術(shù)：此技術(shù)在主體支架覆膜段開窗，可行體外預(yù)開窗及體內(nèi)原位開窗，技術(shù)要求高，且破壞了支架的完整性，增加內(nèi)漏發(fā)生率。（3）、轉(zhuǎn)流技術(shù)：在置入支架之前預(yù)先行頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，此技術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷，且轉(zhuǎn)流之人工血管存在堵塞情況，分流了頸動(dòng)脈血流科存在腦灌注受影響的可能性。（4）、即往以上技術(shù)沒有的時(shí)候，也有直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈的病例，靠左側(cè)椎動(dòng)脈返流供應(yīng)左上肢，這可導(dǎo)致左上肢血供不好截肢風(fēng)險(xiǎn)，且鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征發(fā)生。（5）、Castor支架的出現(xiàn)較好的延長了鉚釘區(qū)，擴(kuò)展了TEVAR手術(shù)的適應(yīng)癥。在封閉內(nèi)膜破口的同時(shí)重建左鎖骨下動(dòng)脈，且因?yàn)橛凶箧i骨下動(dòng)脈分支支架的存在更好的穩(wěn)定主體支架使其不會(huì)發(fā)生向后或向前移位，使支架有更好的穩(wěn)定性。釋放Castor支架需術(shù)前精準(zhǔn)的評(píng)估供形態(tài)及三分支血管形態(tài)及位置，精準(zhǔn)的順應(yīng)血管釋放支架，避免扭曲，使支架徑向支撐力達(dá)到最佳狀態(tài)，支架貼合最理想狀態(tài)，解剖性重塑血液動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，對(duì)于鉚釘區(qū)不足的B型主動(dòng)脈夾層，Castor支架置入效果良好，由于觀察時(shí)間一年內(nèi)，遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步觀察。