楊 玲，張春梅，劉 佳，溫琰萍，張 戈

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院，四川 廣安 638000)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，是臨床治療胃癌的重要方法.但對于患者而言，手術(shù)時帶來的應(yīng)激反應(yīng)易使其血壓及心率升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心肌耗氧加快，可誘發(fā)一系列并發(fā)癥[1-2].此外，認(rèn)知功能障礙(POCD)也是患者術(shù)后常見并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[3].右美托咪定是臨床手術(shù)麻醉常用輔助鎮(zhèn)靜藥物，可降低交感神經(jīng)興奮性，鎮(zhèn)痛、抗感染效果較好[4].本研究將右美托咪啶復(fù)合依托咪酯應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者，觀察其對患者蘇醒質(zhì)量、血流動力學(xué)及認(rèn)知功能障礙的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年11月—2018年10月四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院收治的80例擇期行胃癌根治術(shù)治療的患者作為研究對象，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅱ～Ⅲ級，均符合手術(shù)適應(yīng)證，且患者與家屬均知情同意，排除有嚴(yán)重實質(zhì)性臟器功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙、精神疾病、高血壓史及相關(guān)藥物過敏者.80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，其中，觀察組男22例，女18例，年齡40～78歲，平均(59.64±9.71)歲；體質(zhì)量53～84 kg，平均(69.41±6.58)kg.對照組男24例，女16例，年齡41～79歲，平均(60.21±9.35)歲；體質(zhì)量55～83 kg，平均(70.33±6.24)kg.兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

1.2 方 法

兩組患者術(shù)前禁飲、禁食8 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg.入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路.麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg.麻醉維持：對照組給予依托咪酯0.2 mg/(kg·h)，觀察組予以右美托咪定0.3 μg/(kg·h)復(fù)合依托咪酯1 μg/(kg·h)，且兩組均采用1.5 mg/kg丙泊酚維持麻醉.待患者意識消失行氣管插管，麻醉過程中使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測患者麻醉深度，BIS值維持在50～70，持續(xù)觀察其生命體征變化.

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)切皮時(T2)、術(shù)畢時(T3)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)水平；記錄兩組患者可喚醒時間、拔管嗆咳以及躁動發(fā)生情況；采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評估患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d時的認(rèn)知功能，總分30分，評分越低代表認(rèn)知功能越差，且低于23分表示患者術(shù)后發(fā)生POCD；記錄兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)情況

T0時HR、SBP、DBP觀察組與對照組比較均無顯著性差異(P>0.05)；T1、T2、T3時HR、SBP、DBP觀察組均低于對照組(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者血流動力學(xué)情況

2.2 兩組患者可喚醒時間、拔管嗆咳及躁動發(fā)生情況

觀察組可喚醒時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管嗆咳發(fā)生率和躁動發(fā)生率均低于對照組(P<0.05).見表2.

表2 兩組患者可喚醒時間、拔管嗆咳以及躁動發(fā)生情況

2.3 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d MMSE評分及術(shù)后POCD發(fā)生率

術(shù)前1 d，觀察組MMSE評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)，術(shù)后POCD發(fā)生率低于對照組(P<0.05).見表3.

表3 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d MMSE評分及術(shù)后POCD發(fā)生率

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組呼吸抑制和體動反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表4.

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討 論

盡管胃癌根治術(shù)治療胃癌具有較好的療效，但也會產(chǎn)生不良影響，患者咽喉部和胃腸道因發(fā)生刺激繼而引起應(yīng)激反應(yīng)，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌增加，各系統(tǒng)功能也受到不同程度的影響[5-6].此外，胃癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會使患者體內(nèi)兒茶酚胺水平在短期內(nèi)迅速升高，進(jìn)而引起耗氧增加，造成組織缺血缺氧，并有可能引發(fā)惡性心律失常，威脅患者生命[7-8].因此，臨床需重視胃癌根治術(shù)麻醉，盡可能提高麻醉質(zhì)量.

依托咪酯是全麻誘導(dǎo)常用藥物，具有非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥效果.依托咪酯初始半衰期為2.7 min，通過靜脈注射后可快速進(jìn)入腦和其他血流灌注豐富的器官而發(fā)揮麻醉作用，通過肝臟和血漿內(nèi)酶酯水解失活，以代謝產(chǎn)物形式通過腎臟和膽汁排出[9-10].右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其初始半衰期短，可迅速發(fā)揮藥效.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用較廣，主要作用[11-13]：可激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜α2受體，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放；可激活突觸后膜腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元釋放腎上腺素，降低交感神經(jīng)興奮性；調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮性，使心率減慢，減少心肌氧耗；具有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、催眠等功效.

本研究結(jié)果顯示：兩組T0時HR、SBP、DBP均無顯著差異(P>0.05)，而觀察組T1、T2、T3時HR、SBP、DBP均較對照組低(P<0.05)，與趙津津等[14]研究結(jié)果一致，提示右美托咪定復(fù)合依托咪酯可減輕患者術(shù)中血流動力學(xué)波動情況，維持生命體征平穩(wěn).部分鎮(zhèn)靜藥物亦對患者呼吸造成抑制，而有研究[15]顯示：右美托咪定不會對患者呼吸產(chǎn)生明顯抑制作用，且在手術(shù)結(jié)束后能有效喚醒患者，喚醒狀態(tài)接近于自然睡眠，鎮(zhèn)靜催眠效果較佳.本次研究結(jié)果顯示：觀察組可喚醒時間與對照組比較無顯著性差異(P>0.05)，拔管嗆咳發(fā)生率和躁動發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示右美托咪定能夠降低氣道反應(yīng)，減少躁動發(fā)生，有利于蘇醒期氣管導(dǎo)管拔除，提高蘇醒質(zhì)量，這可能與右美托咪定作用于藍(lán)斑核、脊髓腎上腺素受體有關(guān).在臨床麻醉術(shù)后POCD發(fā)生率較高，尤其是老年患者，主要表現(xiàn)為言語、感知、記憶能力受損等[16].本研究觀察組術(shù)后 POCD發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)后3 d MMSE評分高于對照組(P<0.05)，表明右美托咪定復(fù)合依托咪酯可減輕患者認(rèn)知損害.分析其原因，右美托咪定可提高腦攝氧能力，并且能夠激活P13K/Akt信號通路，抑制兒茶酚胺釋放，減少興奮神經(jīng)遞質(zhì)(興奮性氨基酸)的釋放，使神經(jīng)元凋亡減少，起到保護(hù)大腦的作用，進(jìn)而減少術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險.本次研究結(jié)果顯示：兩組呼吸抑制和體動反應(yīng)發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)，說明右美托咪定安全性較好.

綜上所述，對胃癌根治術(shù)患者采用右美托咪啶復(fù)合依托咪酯麻醉，能夠促進(jìn)術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高其蘇醒質(zhì)量，減輕患者術(shù)后認(rèn)知障礙.