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        肝臟膽管乳頭狀囊腺癌臨床分析

        2020-08-25 06:38:14范梅貞
        關(guān)鍵詞:包蟲病實(shí)性膿腫

        張 聰,范梅貞,胡 穎,高 輝

        (1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132011;2.吉林市船營區(qū)婦幼保健院,吉林 吉林 132011)

        1 一般資料

        1.1 臨床資料

        患者男,75歲,4 d前無明顯誘因出現(xiàn)高熱,伴有寒顫,無腹痛、腹脹,略有惡心.既往無糖尿病、肝炎、結(jié)核病病史,無外傷史,體格檢查未見明顯陽性征象.實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖6.98 mmol/L,癌胚抗原(CEA)6.20 ng/mL,甲胎蛋白(AFP)3.51 ng/mL,白細(xì)胞(WBC)4.05×109/L.輔助檢查:肝膽胰脾常規(guī)超聲檢查,肝左內(nèi)葉囊實(shí)混合性包塊,大小約5.8 cm×4.6 cm,囊實(shí)比例<1,其內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔,囊壁及分隔上可見乳頭樣強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu),其形態(tài)欠規(guī)則,較大者直徑>1 cm.見圖1.彩色多普勒血流圖(CDFI):囊壁、分隔及乳頭樣結(jié)構(gòu)可探及血流信號.見圖2.超聲提示:肝左內(nèi)葉囊實(shí)混合性包塊,建議行進(jìn)一步檢查.經(jīng)肝膽胰脾超聲造影檢查,囊壁、網(wǎng)狀分隔及乳頭樣強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)動脈期呈高增強(qiáng),靜脈期呈稍低增強(qiáng),延遲期呈低增強(qiáng).見圖3a~c.超聲造影提示:肝左葉囊實(shí)混合性包塊,考慮囊腺瘤,待除外囊腺癌.肺CT提示:雙肺下葉伴局限性肺實(shí)變,左側(cè)顯著.

        1.2 治療方案

        給予該患者Ⅰ級護(hù)理,低脂流食,靜點(diǎn)美羅培南,3次/d,1.0 g/次,控制肺部感染.患者病情穩(wěn)定后在全身麻醉下行腹腔粘連松解術(shù),解剖性左半肝切除,術(shù)中發(fā)現(xiàn)該腫物質(zhì)軟,邊界欠清.見圖4.

        病理檢查顯示:腫物呈囊實(shí)性,囊性部分多房,實(shí)性區(qū)乳頭樣,囊性區(qū)內(nèi)壁灰白、光滑.病理診斷結(jié)果:(肝左內(nèi)葉)膽管乳頭狀囊腺癌;癌組織緊鄰肝左管切緣,浸及肝實(shí)質(zhì);肝左管切緣(+);脈管內(nèi)可見懸浮的癌細(xì)胞團(tuán),未見明確的神經(jīng)浸潤;周圍肝組織示肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積,匯管區(qū)小膽管擴(kuò)張,灶狀炎細(xì)胞浸潤.見圖5.

        2 治療結(jié)果

        肝臟囊腺癌多由肝囊腺瘤惡變而來,其病程較長,生長緩慢,惡性程度較低(如肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌等),一經(jīng)確診或臨床上懷疑囊腺瘤有惡變可能時,均應(yīng)手術(shù)治療,手術(shù)切除范圍應(yīng)距離腫瘤邊緣至少2 cm以上,可根據(jù)病變的病理類型、侵犯范圍、肝功能狀況及患者全身狀況,選擇局部肝切除術(shù)或規(guī)則性肝葉切除術(shù),甚至半肝切除術(shù),預(yù)后相對較好.然而即便是完整地切除腫瘤,但該病復(fù)發(fā)率仍很高,若情況允許可多次手術(shù),以延長患者的生存期.本例患者病灶位于肝左葉,范圍較大,故選擇解剖性左半肝切除術(shù).

        3 討 論

        肝囊腺瘤和肝囊腺癌起源于肝臟膽管上皮的囊性腫瘤,臨床上較為罕見,發(fā)生率不足肝內(nèi)囊性腫物的5%[1],85%發(fā)生于肝內(nèi)膽管,少數(shù)發(fā)生于肝外膽管,極少數(shù)發(fā)生于膽囊.本病一般無特異性的臨床癥狀和體征,患者血清腫瘤標(biāo)記物CA19-9水平升高,但不具有特異性[2].囊腺癌為惡性,囊腺瘤具有潛在惡性,二者均需手術(shù)治療[3],均禁忌經(jīng)皮肝穿刺取活檢,容易發(fā)生針道轉(zhuǎn)移[4-5].其術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查,但對其鑒別診斷十分困難.肝囊腺瘤及囊腺癌鑒別:單純從分隔或囊壁上出現(xiàn)結(jié)節(jié)不能區(qū)分良惡性,但若無壁結(jié)節(jié),則更傾向于囊腺瘤,如果病灶表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性混合病灶,囊實(shí)比例<1,壁結(jié)節(jié)多見,直徑>1.0 cm,且形態(tài)多不規(guī)則,則考慮囊腺癌[6].

        本病例需與以下疾病相鑒別:1)肝膿腫:肝膿腫多為單房,膿腫壁厚薄不均,壁內(nèi)側(cè)呈蟲蝕樣改變,內(nèi)部有懸浮絮狀回聲,膿腫壁外周可見低回聲炎性水腫帶包繞,構(gòu)成“環(huán)中環(huán)征”.本例患者雖有高熱,但肺CT提示肺實(shí)變,考慮發(fā)熱由肺炎所致,而且常規(guī)超聲顯示腫物呈囊實(shí)混合性,其內(nèi)有分隔及乳頭,超聲造影顯示囊壁、分隔及乳頭Ⅲ期有廓清,即排除肝膿腫的診斷.2)肝囊腫:肝囊腫囊壁薄均勻且清晰,部分囊內(nèi)可見纖細(xì)分隔,其內(nèi)透聲好,后方回聲增強(qiáng),可伴側(cè)壁回聲失落,而囊腺瘤/癌囊壁及分隔帶較厚,囊壁及分隔可見血流信號.3)肝包蟲?。焊伟x病是一種全球性人畜共患的寄生蟲病,患者常有居住畜牧地區(qū)史,疫犬接觸史,肝包蟲病囊壁可見“雙層壁”,囊砂(頭節(jié))回聲,顯示為沉積于囊底部的密集強(qiáng)回聲點(diǎn),隨著體位的改變而漂浮于囊液中,呈典型的“落雪”征.

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