張 聰，范梅貞，胡 穎，高 輝

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.吉林市船營區(qū)婦幼保健院，吉林 吉林 132011)

1 一般資料

1.1 臨床資料

患者男，75歲，4 d前無明顯誘因出現(xiàn)高熱，伴有寒顫，無腹痛、腹脹，略有惡心.既往無糖尿病、肝炎、結(jié)核病病史，無外傷史，體格檢查未見明顯陽性征象.實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖6.98 mmol/L，癌胚抗原(CEA)6.20 ng/mL，甲胎蛋白(AFP)3.51 ng/mL，白細(xì)胞(WBC)4.05×109/L.輔助檢查：肝膽胰脾常規(guī)超聲檢查，肝左內(nèi)葉囊實(shí)混合性包塊，大小約5.8 cm×4.6 cm，囊實(shí)比例<1，其內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔，囊壁及分隔上可見乳頭樣強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，其形態(tài)欠規(guī)則，較大者直徑>1 cm.見圖1.彩色多普勒血流圖(CDFI)：囊壁、分隔及乳頭樣結(jié)構(gòu)可探及血流信號.見圖2.超聲提示：肝左內(nèi)葉囊實(shí)混合性包塊，建議行進(jìn)一步檢查.經(jīng)肝膽胰脾超聲造影檢查，囊壁、網(wǎng)狀分隔及乳頭樣強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)動脈期呈高增強(qiáng)，靜脈期呈稍低增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng).見圖3a～c.超聲造影提示：肝左葉囊實(shí)混合性包塊，考慮囊腺瘤，待除外囊腺癌.肺CT提示：雙肺下葉伴局限性肺實(shí)變，左側(cè)顯著.

1.2 治療方案

給予該患者Ⅰ級護(hù)理，低脂流食，靜點(diǎn)美羅培南，3次/d，1.0 g/次，控制肺部感染.患者病情穩(wěn)定后在全身麻醉下行腹腔粘連松解術(shù)，解剖性左半肝切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該腫物質(zhì)軟，邊界欠清.見圖4.

病理檢查顯示：腫物呈囊實(shí)性，囊性部分多房，實(shí)性區(qū)乳頭樣，囊性區(qū)內(nèi)壁灰白、光滑.病理診斷結(jié)果：(肝左內(nèi)葉)膽管乳頭狀囊腺癌；癌組織緊鄰肝左管切緣，浸及肝實(shí)質(zhì)；肝左管切緣(+)；脈管內(nèi)可見懸浮的癌細(xì)胞團(tuán)，未見明確的神經(jīng)浸潤；周圍肝組織示肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，匯管區(qū)小膽管擴(kuò)張，灶狀炎細(xì)胞浸潤.見圖5.

2 治療結(jié)果

肝臟囊腺癌多由肝囊腺瘤惡變而來，其病程較長，生長緩慢，惡性程度較低(如肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌等)，一經(jīng)確診或臨床上懷疑囊腺瘤有惡變可能時，均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)切除范圍應(yīng)距離腫瘤邊緣至少2 cm以上，可根據(jù)病變的病理類型、侵犯范圍、肝功能狀況及患者全身狀況，選擇局部肝切除術(shù)或規(guī)則性肝葉切除術(shù)，甚至半肝切除術(shù)，預(yù)后相對較好.然而即便是完整地切除腫瘤，但該病復(fù)發(fā)率仍很高，若情況允許可多次手術(shù)，以延長患者的生存期.本例患者病灶位于肝左葉，范圍較大，故選擇解剖性左半肝切除術(shù).

3 討 論

肝囊腺瘤和肝囊腺癌起源于肝臟膽管上皮的囊性腫瘤，臨床上較為罕見，發(fā)生率不足肝內(nèi)囊性腫物的5%[1]，85%發(fā)生于肝內(nèi)膽管，少數(shù)發(fā)生于肝外膽管，極少數(shù)發(fā)生于膽囊.本病一般無特異性的臨床癥狀和體征，患者血清腫瘤標(biāo)記物CA19-9水平升高，但不具有特異性[2].囊腺癌為惡性，囊腺瘤具有潛在惡性，二者均需手術(shù)治療[3]，均禁忌經(jīng)皮肝穿刺取活檢，容易發(fā)生針道轉(zhuǎn)移[4-5].其術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，但對其鑒別診斷十分困難.肝囊腺瘤及囊腺癌鑒別：單純從分隔或囊壁上出現(xiàn)結(jié)節(jié)不能區(qū)分良惡性，但若無壁結(jié)節(jié)，則更傾向于囊腺瘤，如果病灶表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性混合病灶，囊實(shí)比例<1，壁結(jié)節(jié)多見，直徑>1.0 cm，且形態(tài)多不規(guī)則，則考慮囊腺癌[6].

本病例需與以下疾病相鑒別：1)肝膿腫：肝膿腫多為單房，膿腫壁厚薄不均，壁內(nèi)側(cè)呈蟲蝕樣改變，內(nèi)部有懸浮絮狀回聲，膿腫壁外周可見低回聲炎性水腫帶包繞，構(gòu)成“環(huán)中環(huán)征”.本例患者雖有高熱，但肺CT提示肺實(shí)變，考慮發(fā)熱由肺炎所致，而且常規(guī)超聲顯示腫物呈囊實(shí)混合性，其內(nèi)有分隔及乳頭，超聲造影顯示囊壁、分隔及乳頭Ⅲ期有廓清，即排除肝膿腫的診斷.2)肝囊腫：肝囊腫囊壁薄均勻且清晰，部分囊內(nèi)可見纖細(xì)分隔，其內(nèi)透聲好，后方回聲增強(qiáng)，可伴側(cè)壁回聲失落，而囊腺瘤/癌囊壁及分隔帶較厚，囊壁及分隔可見血流信號.3)肝包蟲?。焊伟x病是一種全球性人畜共患的寄生蟲病，患者常有居住畜牧地區(qū)史，疫犬接觸史，肝包蟲病囊壁可見“雙層壁”，囊砂(頭節(jié))回聲，顯示為沉積于囊底部的密集強(qiáng)回聲點(diǎn)，隨著體位的改變而漂浮于囊液中，呈典型的“落雪”征.