文丨李世元（瀘縣人民醫(yī)院）

導(dǎo)讀

妊娠期血小板減少癥，指的是產(chǎn)婦在妊娠之前沒(méi)有血小板減少的病史，但是妊娠期發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值，也就是100×109/L，在所有的妊娠期血小板減少癥患者中，良性患者數(shù)量大約有75%。產(chǎn)婦血小板減少多出現(xiàn)在妊娠中晚期，一般情況下癥狀比較輕微，多數(shù)計(jì)數(shù)在80×109/L 以上。目前，有研究認(rèn)為，出現(xiàn)良性妊娠期血小板減少癥屬于妊娠正常的生理現(xiàn)象，是一種生理過(guò)程。除了上述的妊娠相關(guān)性血小板減少癥以外，產(chǎn)婦出現(xiàn)血小板減少也可能是因?yàn)椴l(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜，發(fā)生率在所有的妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦中大約占據(jù)5%，患者會(huì)出現(xiàn)抗血小板抗體，血小板生存期減短、容易破壞，抗體還能夠進(jìn)入到胎兒循環(huán)中導(dǎo)致胎兒血小板減少，對(duì)于產(chǎn)婦和胎兒都會(huì)造成不良影響。

血小板減少產(chǎn)婦在妊娠中需要手術(shù)麻醉，那么選擇合適的麻醉方式就成為了當(dāng)前的研究重點(diǎn)。麻醉方式可以選擇椎管內(nèi)麻醉，硬膜外腔存在較多的靜脈叢，若是采用硬膜外麻醉方案，那么可能會(huì)誘發(fā)硬膜外血腫這種嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)硬膜外血腫并發(fā)癥一半發(fā)生在拔除導(dǎo)管以后，總的發(fā)生率大約在0.0013%-0.0060%之間，若是產(chǎn)婦本身有凝血機(jī)制障礙或是創(chuàng)傷，那么血腫的發(fā)生率會(huì)因此上漲。孕期孕婦血小板消耗和血液稀釋會(huì)導(dǎo)致其血小板數(shù)量下降，但是產(chǎn)婦在孕晚期以后，凝血因子的數(shù)量會(huì)增加，孕婦血液此時(shí)處于高凝狀態(tài)。此外，血小板計(jì)數(shù)雖然能夠?qū)ζ鋽?shù)量進(jìn)行反映，但是并不能評(píng)估血小板的功能。孕晚期以后，雖然血小板數(shù)量有所增加，但是血小板通常新增加的都是年輕型，黏附和止血功能有所提升，同時(shí)分娩時(shí)身體中自然產(chǎn)生的凝血酶、腎上腺素、腺苷、花生四烯酸也會(huì)導(dǎo)致血小板功能增強(qiáng)。這時(shí)孕婦是事實(shí)上的高凝血狀態(tài)，尤其是高血壓產(chǎn)婦，更是會(huì)出現(xiàn)血小板方面的問(wèn)題，上述問(wèn)題都會(huì)影響到麻醉方案的選擇。有專(zhuān)家研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦進(jìn)行椎管麻醉可以適當(dāng)放寬血小板數(shù)量要求，若是產(chǎn)婦本身存在高血壓，處于高凝血狀態(tài)，可以先進(jìn)行抗凝治療，隨后再進(jìn)行麻醉。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)血小板減少的產(chǎn)婦，手術(shù)之前需要先注射巴曲酶，充分發(fā)揮其凝血激酶和凝血酶的活性，幫助出血部位盡快形成凝血酶，促進(jìn)出血部位血小板的聚集。所以血液高凝狀態(tài)的產(chǎn)婦和凝血障礙的產(chǎn)婦同樣可以使用巴曲酶，另外，巴曲酶還能夠代替一些凝血因子的作用，彌補(bǔ)凝血因子的不足，保證機(jī)體凝血功能正常。

除了椎管麻醉方案以外，血小板減少產(chǎn)婦還可以采取其他幾種麻醉方式，例如全身麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下麻醉等等。

全身麻醉。若是產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)達(dá)到了50×109/L 以下，那么一律進(jìn)行全身麻醉，通過(guò)氣管插管完成。若是醫(yī)院的技術(shù)不夠成熟，可以進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

腰-硬聯(lián)合麻醉。該種麻醉方式適合應(yīng)用于血小板計(jì)數(shù)在（50-100）×109/L 之間的產(chǎn)婦，進(jìn)行硬膜外麻醉的產(chǎn)婦需要在手術(shù)之前進(jìn)行指征評(píng)估。根據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)確定產(chǎn)婦的貧血情況，是否存在凝血障礙，除了需要注意血小板數(shù)量以外還需要經(jīng)檢查纖維蛋白原定量、凝血酶原激活時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)。若是單純存在血小板減少的情況，那么可實(shí)行腰-硬聯(lián)合麻醉方案。

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。這種麻醉方案可以應(yīng)用在血小板計(jì)數(shù)為（50-100）×109/L 的產(chǎn)婦中，在產(chǎn)婦的蛛網(wǎng)膜下腔置入導(dǎo)管，一次或多次注入小劑量的局麻藥物，達(dá)成蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下麻醉。該麻醉方案同樣應(yīng)用于（50-100）×109/L 血小板計(jì)數(shù)的產(chǎn)婦中，選擇的細(xì)針可以采用25G 腰穿針，單次腰麻就能夠滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)要求，麻醉過(guò)程中不接觸患者的硬膜外腔。

另外需要注意的是，妊娠期血小板減少通常情況下不許輸注血小板治療，但是有幾種緊急情況，需要注射血小板：第一，孕期血小板計(jì)數(shù)在20×109/L 以下，需要馬上注射血小板，提升血小板計(jì)數(shù)，避免出現(xiàn)自發(fā)性多臟器出血；第二，血小板計(jì)數(shù)在（20-50）×109/L 之間，但是患者已經(jīng)存在明顯的出血情況，為了避免出血加重，需要盡快為產(chǎn)婦注射血小板，快速提升血小板數(shù)量；第三，特發(fā)性血小板減少性紫癜產(chǎn)婦，如果沒(méi)有特殊情況，此類(lèi)患者應(yīng)該盡量避免多次輸注血小板，這是因?yàn)檠“遢斪?huì)促進(jìn)血小板抗體產(chǎn)生，加速血小板破壞，造成出血問(wèn)題加重。