肖亮，朱海洋，黃金玲

江西省萬安縣中醫(yī)院 （江西吉安 343800）

瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)相對復(fù)雜，盆腔粘連多，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長，因此對麻醉的要求高。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉手段，但手術(shù)粘連多，阻礙麻醉藥物擴(kuò)散，易出現(xiàn)斑狀阻滯、單側(cè)阻滯、阻滯平面不穩(wěn)定或范圍較窄等，難以達(dá)到理想的麻醉效果[1-2]。腰硬聯(lián)合麻醉具有操作簡單、肌松良好、麻醉藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)，可提高麻醉效果，逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中。本研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在行剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年8月于我院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的80名瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，各40名。試驗(yàn)組年齡23～39歲，平均（29.12±2.11）歲；孕周37～41周，平均（39.02±0.23）周；體重50～86 kg，平均（68.32±6.56）kg。對照組年齡22～40歲，平均（29.21±2.08）歲；孕周37～42周，平均（39.07±0.19）周；體重49～88 kg，平均（68.41±6.62）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前30 min，兩組均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021888）0.1 g、硫酸阿托品注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021058）0.5 mg；進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，于麻醉前滴注300～500 ml 復(fù)方氯化鈉注射液（山西天致藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14021671），監(jiān)測患者的血壓、血?dú)夂托碾妶D，選取L2-3間隙為穿刺部位。

對照組行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉：給予2%鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20184147）3 ml 于頭側(cè)置管4 cm，觀察5 min 且無脊麻癥狀出現(xiàn)，給予2%利多卡因、0.75%鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021410）15 ml，調(diào)整麻醉平面至T6-8水平，即刻實(shí)施剖宮產(chǎn)；術(shù)中，根據(jù)產(chǎn)婦心率、血壓等情況適量給予阿托品、鹽酸麻黃堿片（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020342）等藥物。

試驗(yàn)組行腰硬聯(lián)合麻醉：在10%葡萄糖注射液中加入10 mg布比卡因混合重比重腰麻液2 ml為麻醉藥物，以0.2 ml/s的速度推注，拔除腰穿針，于硬膜外腔頭側(cè)置管4 cm；產(chǎn)婦取平臥位，調(diào)整麻醉平面至T6-8水平，即刻實(shí)施剖宮產(chǎn)；術(shù)中，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況適當(dāng)追加2%利多卡因，維持麻醉平面在T6以下。

1.3 臨床評價(jià)

（1）比較兩組麻醉效果：優(yōu)，產(chǎn)婦肌肉松弛，無任何不適，手術(shù)順利完成且無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；良，產(chǎn)婦肌肉松弛，有輕微不適，需輔助用藥完成手術(shù)，有輕度內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；差，產(chǎn)婦肌肉緊張，疼痛感明顯，存在嚴(yán)重內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，改為全身麻醉完成手術(shù)。（2）比較兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)及感覺阻滯的起效、維持和恢復(fù)時(shí)間。（3）比較兩組不良反應(yīng)（惡心、低血壓、寒戰(zhàn)、心律失常）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)及感覺阻滯的起效、恢復(fù)與維持時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

表2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

指標(biāo) 對照組（40 名）試驗(yàn)組（40 名） t P運(yùn)動(dòng)阻滯 起效時(shí)間 22.27±6.08 18.19±6.24 2.962 0.004 恢復(fù)時(shí)間 33.52±3.67 31.58±3.54 2.406 0.019 維持時(shí)間 53.88±8.26 50.07±7.24 2.194 0.031感覺阻滯 起效時(shí)間 15.54±2.59 13.59±3.07 3.071 0.003 恢復(fù)時(shí)間 46.17±6.21 41.26±4.18 4.148 0.000 維持時(shí)間 51.26±10.98 46.18±9.42 2.221 0.029

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)中，試驗(yàn)組惡心、低血壓各1例，寒戰(zhàn)、心律失常各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（6/40）；對照組出現(xiàn)心律失常、惡心各1例，低血壓2例，寒戰(zhàn)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%（7/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.092，P=0.762）。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是輔助高危妊娠和異常妊娠產(chǎn)婦分娩的術(shù)式，手術(shù)時(shí)間短，可減輕產(chǎn)婦疼痛程度，備受產(chǎn)婦及其家屬青睞[3]。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦多存在盆腔粘連，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度增加，胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)并發(fā)癥和新生兒窒息發(fā)生率增加，因此選擇一種起效快、安全可靠、不良反應(yīng)少的麻醉方式尤為重要。

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有麻醉時(shí)間可控、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)點(diǎn)，是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉手段，但反復(fù)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的多次硬膜外麻醉，易造成硬膜外腔間隙粘連，對麻醉藥物擴(kuò)散造成不良影響，引起硬膜外阻滯不全；同時(shí)，硬膜外麻醉起效慢，需大劑量麻醉藥物維持麻醉效果，易出現(xiàn)腹肌松弛不滿意、鎮(zhèn)痛不全等情況[4-5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)及感覺阻滯的起效、恢復(fù)與維持時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示腰硬聯(lián)合麻醉在行剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中的麻醉效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉是硬膜外麻醉和腰麻相互結(jié)合的麻醉方式，具有對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小、起效快、阻滯完全、用藥量少、鎮(zhèn)痛性能佳等優(yōu)點(diǎn)，能經(jīng)硬膜外置管延長麻醉時(shí)間，在短時(shí)內(nèi)阻斷交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)，拮抗創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，減輕身體應(yīng)激性損傷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]；此外，腰硬聯(lián)合麻醉能減少疼痛刺激向中樞傳導(dǎo)，保留自主呼吸，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，阻滯交感神經(jīng)，抑制血清兒茶酚胺等濃度增加，降低手術(shù)刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，有效維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，與連續(xù)硬膜外阻滯比較，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦中的麻醉效果更佳，具有麻醉起效迅速、肌松完全、神經(jīng)阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)。