梁見弟 王彬 陳惠南 劉淑慎 莫玉琴

卵巢儲備功能下降是指卵巢內可募集卵泡數(shù)量減少、卵母細胞質量下降,繼而導致生育能力降低,出現(xiàn)過早絕經(jīng)傾向,同時子宮內膜血流量減少、子宮內膜容受性下降,影響胚胎的著床和發(fā)育,是引起女性不孕癥的重要病因之一［1］。近年來卵巢儲備功能下降的發(fā)病率逐漸升高,且有年輕化趨勢,與女性在現(xiàn)代社會中承受的壓力逐漸增加有關［2］。卵巢儲備功能下降患者對常規(guī)控制性卵巢刺激方案無反應或反應低下,如何有效改善其卵巢反應是目前臨床亟待解決的難題之一［3］。

黃體期卵巢刺激方案是在黃體期添加雌激素,強化雌激素對垂體的負反饋作用,延遲垂體對促性腺激素釋放激素激動劑反應性的恢復,抑制卵泡刺激素分泌,后延新一周期卵泡發(fā)育的啟動時間。同時將短效達菲林的使用時間提前至黃體晚期,達菲林使用第3～5天左右開始啟動外源促性腺激素促排卵［4,5］。本研究分析了黃體期卵巢刺激方案對卵巢儲備功能下降患者治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月～2018年8月收治的100例卵巢儲備功能下降患者,按照入院順序分為A組和B組,每組50例。B組患者年齡35～45 歲；病程1～8年。A組年齡35～45 歲；病程1～8年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：①符合卵巢儲備功能下降的診斷標準：②月經(jīng)期第3 天卵泡刺激素(FSH)≥8.5 U/L或FSH/LH＞3.6 U/L；③年齡≥35 歲；③自然周期卵泡早期陰道B 超提示雙側卵巢竇卵泡數(shù)(AFC)≤5 個；④入組前未經(jīng)過相關治療者；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并盆腔疾病、子宮內膜異位等其他生殖系統(tǒng)疾病者；②合并心腦血管、肝、腎等嚴重疾病者；③精神疾??；④過敏體質。本研究符合2013年修訂的《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的要求。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 A組患者給予同步化預處理后黃體期晚期開始的卵巢刺激方案,于排卵后開始口服戊酸雌二醇片(商品名：補佳樂,法國杜芬藥廠)2 mg,b.i.d.,共14 d。于補佳樂使用的第7～9 天開始使用注射用醋酸曲普瑞林(商品名：達菲林,法國益普生生物技術公司)0.1 mg/d,使用3～5 天后加用促性腺激素(Gn)至HCG日,經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡及子宮內膜生長情況。達菲林共使用7 d。B組患者給予短效長方案,于月經(jīng)第2 天使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 0.05～0.10 mg肌內注射至HCG日,于月經(jīng)周期第3 天根據(jù)竇狀卵泡個數(shù)、年齡、體重指數(shù)個體化給予Gn 肌內注射,在用藥后3 d 開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡及子宮內膜生長情況。兩組根據(jù)卵泡數(shù)目及發(fā)育情況調整Gn 的用量。

1.3 檢測方法 于HCG日采用超聲測量子宮內膜厚度,囑患者憋尿,取仰臥位,檢測儀器：飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。于HCG日清晨抽取患者空腹靜脈血,以轉速3000 r/min、離心半徑8 cm、離心時間10 min 分離血清,采用電化學發(fā)光法檢測LH、E2、P水平。檢測儀器：貝克曼全自動生化免疫檢測流水線,試劑盒生產廠家：美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.4 觀察指標 比較兩組患者HCG日子宮內膜厚度、LH 水平、E2水平、P 水平、平均獲卵數(shù)、MⅡ卵率(MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù))、可利用胚胎率、優(yōu)質胚胎率、移植胚胎著床率(移植后超聲見孕囊/移植胚胎數(shù))、臨床妊娠率(移植后4 周超聲見孕囊及胎心周期數(shù)/移植周期數(shù))、累積妊娠率、周期取消率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HCG日子宮內膜厚度及LH、E2、P水平比較 A組患者HCG日子宮內膜厚度(8.89±1.16)mm、E2(1021.36±528.44)pg/ml 均 高 于B組 的(8.26±1.22)mm、(825.45±314.57)pg/ml,LH(6.02±2.47)U/L、P(2.02±1.04)ng/ml 均 低 于B組 的(8.44±2.11)U/L、P(3.82±1.69)ng/ml,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者平均獲卵數(shù)、MⅡ卵率、可利用胚胎率、優(yōu)質胚胎率比較 A組平均獲卵數(shù)(4.67±1.95)個、優(yōu)質胚胎率68.00%均高于B組 的(2.41±1.14) 個、48.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組MⅡ卵率82.00%、可利用胚胎率78.00%與B組的72.00%、68.00%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 兩組患者移植胚胎著床率、臨床妊娠率、累積妊娠率、周期取消率比較 A組移植胚胎著床率54.00%、臨床妊娠率42.00%高于B組的34.00%、22.00%,累積妊娠率44.00%、周期取消率18.00%與B組的30.00%、24.00%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組患者HCG日子宮內膜厚度及LH、E2、P 水平比較(±s)

表2 兩組患者HCG日子宮內膜厚度及LH、E2、P 水平比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者平均獲卵數(shù)、MⅡ卵率、可利用胚胎率、優(yōu)質胚胎率比較 ［±s,n(%)］

表3 兩組患者平均獲卵數(shù)、MⅡ卵率、可利用胚胎率、優(yōu)質胚胎率比較 ［±s,n(%)］

注：與B組比較,aP＜0.05

表4 兩組患者移植胚胎著床率、臨床妊娠率、累積妊娠率、周期取消率比較［n(%)］

3 討論

卵巢儲備功能下降是發(fā)生于育齡期女性的一種復雜的生殖內分泌疾病,以竇卵泡數(shù)目減少,卵母細胞質量下降為主要特征,隨著病情進展可發(fā)展為卵巢早衰,使患者生育功能下降甚至喪失［6］。卵巢儲備功能下降的病因比較復雜,已有的研究認為可能涉及遺傳、免疫、感染、環(huán)境、社會心理等多方面因素,目前尚無理想的治療方案［7］。體外受精-胚胎移植是目前解決卵巢儲備功能下降患者生育問題的主要方法,但治療過程中存在著對藥物反應性低、胚胎質量差、獲卵數(shù)低、妊娠結局不良等問題,反復多次治療失敗給卵巢儲備功能下降患者造成巨大的身心痛苦,甚至影響患者家庭關系的和諧［8,9］。

目前臨床對于卵巢儲備功能下降患者尚無標準的促排卵治療方案,短方案、超短方案、GnRH-ant 拮抗劑方案和微刺激方案等均有所應用［10］。短方案可增加獲卵數(shù),降低周期取消率,但LH 抑制不充分易出現(xiàn)早發(fā)LH 峰,導致卵泡發(fā)育不同步、卵泡大小差異明顯,又可增加周期取消率,優(yōu)質胚胎率低［11］。黃體晚期E2水平降低,對垂體的負反饋作用解除,垂體恢復對GnRH 反應性,因此在黃體-卵泡轉換期FSH 升高,引起早期卵泡發(fā)育,啟動新一周期的卵泡發(fā)育［12］。在卵巢儲備功能下降患者中,當FSH 升高時,月經(jīng)周期開始縮短,基礎E2水平過早升高,于黃體期添加雌激素可強化雌激素對垂體的負反饋作用,延遲垂體對GnRH 反應性的恢復,從而抑制FSH 分泌,后延新一周期卵泡發(fā)育的啟動時間,可增加卵泡的同步性,以增加獲得更多胚胎的機會［13,14］。

生殖激素分泌異常是卵巢儲備功能下降患者重要的病理改變,促排卵治療可保持黃體期高孕酮狀態(tài),可有效抑制早發(fā)性LH 峰,同時不會影響卵泡的生長和卵子質量［15,16］。本研究中采用黃體期卵巢刺激方案治療者治療后E2水平高于采用短效長方案治療者,LH、P水平低于采用短效長方案治療者。這一結果提示,黃體期卵巢刺激方案可調節(jié)卵巢儲備功能下降患者紊亂的內分泌狀態(tài),能更好的抑制LH 峰,促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育。本研究中采用黃體期卵巢刺激方案治療者HCG日子宮內膜厚度大于采用短效長方案治療者。這一結果提示,黃體期卵巢刺激方案可改善卵巢儲備功能下降患者子宮內膜厚度,為受精卵著床提供“肥沃的土壤”,改善宮腔內環(huán)境而利于胚胎發(fā)育。

促排卵治療時往往不能單純追求獲卵數(shù),還應重視卵泡質量［17］。優(yōu)質胚胎數(shù)與移植胚胎著床率、臨床妊娠結局密切相關［18］。本研究還發(fā)現(xiàn),A組平均獲卵數(shù)(4.67±1.95)個、優(yōu)質胚胎率68.00%均高于B組的(2.41±1.14)個、48.00%,移植胚胎著床率54.00%、臨床妊娠率42.00%高于B組的34.00%、22.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組MⅡ卵率82.00%、可利用胚胎率78.00%、累積妊娠率44.00%、周期取消率18.00% 與B組 的72.00%、68.00%、30.00%、24.00%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這一結果提示,黃體期卵巢刺激方案可增加獲卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù),更有利于移植胚胎著床和臨床妊娠。這是由于黃體期卵巢刺激方案可以提高卵巢對促性腺激素的反應性,添加雌激素抵消黃體期過早的卵泡募集選擇,提高卵巢的反應性,使獲卵率增加［19］。獲得更多的卵子和可利用胚胎可為卵巢儲備功能下降患者提供更多的胚胎及妊娠機會,提高臨床妊娠率［20,21］。

綜上所述,黃體期卵巢刺激方案可改善卵巢儲備功能下降患者LH、E2、P 的表達水平,提高臨床妊娠率。