宋 咪，張華果，徐 月，陳 越，何宇迪，蘇清清，宋 杰，皮紅英

1 解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853

我國(guó)自2000 年正式進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，截至2019 年末我國(guó)65 周歲及以上總?cè)丝谶_(dá)1.76 億[1]。跌倒是老年人傷害死亡的首要原因，全面了解跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素對(duì)跌倒評(píng)估及預(yù)防至關(guān)重要。本文從影響老年人跌倒的一般情況、生活習(xí)慣、生理功能、心理狀態(tài)、生化指標(biāo)及外在因素6 個(gè)方面進(jìn)行綜述，為建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供參考。

1 一般情況

1.1 種族 新加坡健康促進(jìn)委員會(huì)(Health Promotion Board，HPB-MON)跌倒指南[2]指出，種族不同，跌倒發(fā)生率也存在差異。Kwan 等[3]對(duì)692 名的港臺(tái)居民及764 名澳大利亞白種人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在為期2 年的隨訪(fǎng)中，臺(tái)灣和香港的跌倒發(fā)生率分別為26%、21%，顯著低于白種人的70%，原因可能是“知信行”模式的影響，亞裔老年人對(duì)跌倒的擔(dān)心使得他們更趨向于改善自身行為來(lái)降低跌倒發(fā)生。Ellis 和Tsang[4]對(duì)1995 - 1997 年加利福尼亞州因跌傷住院的104 902 名患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，白種人跌倒傷發(fā)生率(161/100 000)高于黑種人、拉丁裔和亞裔(64/100 000，43/100 000，35/100 000)，分析原因可能為白種人骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于亞洲人，作為跌倒危險(xiǎn)因素，老年骨質(zhì)疏松人群更容易發(fā)生跌倒。

1.2 年齡性別 高齡是跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。Barker[5]研究顯示65 歲以上老年人跌倒發(fā)生率約為33%，80 歲以上老年人跌倒發(fā)生率可達(dá)50%。一項(xiàng)針對(duì)336 名75歲以上社區(qū)老年人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，即使沒(méi)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人每年也有10%的可能發(fā)生跌倒，因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)本身會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6]。曹文竹等[7]對(duì)納入23 703 人的23 篇研究進(jìn)行的老年人跌倒危險(xiǎn)因素Meta 分析結(jié)果顯示，女性為跌倒的危險(xiǎn)因素(OR=1.43)，原因可能與女性姿勢(shì)控制能力較男性差及雌激素水平降低引起的骨量丟失、骨質(zhì)疏松加劇有關(guān)。

1.3 疾病 疾病會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)針對(duì)北京市1 512 名老年人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癡呆(OR=5.34)、抑郁癥(OR=4.61)、腦梗死(OR=1.98)、體位性低血壓(OR=1.84)、糖尿病(OR=1.62)、白內(nèi)障(OR=1.56)、骨關(guān)節(jié)炎(OR=1.5)、高血壓(OR=1.48)等疾病均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患有癡呆和抑郁癥的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)最高[8]。劉素等[9]、王倩倩等[10]研究也得到類(lèi)似結(jié)果。隨著所患慢性病數(shù)量的增多，跌倒風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，薛燕[11]對(duì)478 名老年人的橫斷面研究指出，相較于患1 種慢性病，患4種及以上慢性病的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加9.01 倍。

1.4 藥物 藥物被認(rèn)為是可預(yù)防的跌倒危險(xiǎn)因素。Woolcott 等[12]對(duì)1996 - 2007 年發(fā)表的包含79 081名老年人的22 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜催眠藥(OR=1.47)、苯二氮卓類(lèi)藥物(OR=1.41)、抗精神病藥(OR=1.39)、抗抑郁藥(OR=1.36)、降壓藥(OR=1.24)、非甾體類(lèi)抗炎藥(OR=1.21)、β 受體阻滯劑(OR=1.01)、利尿劑(OR=0.99)、麻醉藥(OR=0.96)會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。瑞典一項(xiàng)納入49 609例病歷資料的針對(duì)70 歲以上老年人多重用藥與跌傷發(fā)生相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，老年人跌傷風(fēng)險(xiǎn)隨著藥物種類(lèi)的增加而升高，每增加一種藥物，跌傷風(fēng)險(xiǎn)增加1.02 倍[13]。我國(guó)衛(wèi)健委2011 年發(fā)布的老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南也指出使用4 種以上藥物與老年人跌倒發(fā)生強(qiáng)相關(guān)[14]。

1.5 跌倒史 安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO)指南顯示有跌倒史的住院老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有跌倒史老年人的2.76 倍[15]。HPB-MON 跌倒指南指出有跌倒史的老年人年再次跌倒概率為27% ～ 45%，且跌倒史是跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)再次跌倒預(yù)測(cè)的敏感度為93%[2]。

2 生活習(xí)慣

2.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉 適度鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。覃朝暉等[16]通過(guò)對(duì)北京市1 512 名老年人研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常運(yùn)動(dòng)(每周不低于3 次，每次活動(dòng)時(shí)間30 min 以上，中等及以上強(qiáng)度)可以降低老年人跌倒的發(fā)生(OR=0.41)，且以保健操(OR=0.68)、太極拳(OR=0.6)預(yù)防跌倒效果較好。一項(xiàng)納入44項(xiàng)研究(共9 603 名老年人)的Meta 分析提示，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(每周2 次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞1 h，練習(xí)25 周)可以預(yù)防跌倒(RR=0.58)[17]。運(yùn)動(dòng)預(yù)防跌倒效果值得肯定，但運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)頻率與跌倒預(yù)防效果的關(guān)系仍需進(jìn)一步探究。

2.2 睡眠 Mesas 等[18]對(duì)西班牙1 542 名社區(qū)老年人的研究顯示，75 歲以下男性發(fā)生跌倒與睡眠沒(méi)有相關(guān)性，75 歲以上的老年男性睡眠時(shí)間過(guò)多(≥11 h/d) 或過(guò)少( ≤5 h/d) 均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.34、OR=2.15)；而老年女性睡眠時(shí)間越長(zhǎng)(≥11 h/d)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=3.89)。Min 等[19]針對(duì)113 名老年人的為期6 個(gè)月的前瞻性研究報(bào)告結(jié)果顯示，既往睡眠質(zhì)量較差且使用睡眠藥物的社區(qū)老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=3.23)。

2.3 酒精攝入 Tinetti 等[20]對(duì)927 名72 歲及以上老年人的研究發(fā)現(xiàn)，攝入酒精的老年人跌倒發(fā)生率較未攝入酒精老年人高(RR=1.1)。但O'Loughlin等[21]研究發(fā)現(xiàn)每日酒精攝入為跌倒的保護(hù)因素(IRR=0.5)，可能是因?yàn)槔夏耆藴p少飲酒的原因是身體健康狀況不佳，而每天飲酒是身體健康的體現(xiàn)。Moreland 等[22]基于循證的老年人跌倒二級(jí)預(yù)防研究亦指出，酒精攝入為跌倒的保護(hù)因素。但關(guān)于酒精預(yù)防跌倒的研究大多為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量較低，且酒精作為一級(jí)致癌物，即便少量飲酒也會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此即便酒精可能在跌倒預(yù)防中發(fā)揮作用，也不建議增加酒精攝入。

3 生理狀態(tài)

3.1 感覺(jué)功能 隨著年齡增加，跌倒相關(guān)的感覺(jué)功能包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭感覺(jué)、足踝部感知功能等不斷下降。Deandrea 等[24]納入了74 篇研究的Meta 分析顯示，有視力障礙、聽(tīng)力障礙老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)分別為無(wú)以上風(fēng)險(xiǎn)老年人的1.35 倍、1.21倍。疾病問(wèn)題也會(huì)引起感覺(jué)障礙，如糖尿病并發(fā)癥糖尿病足，糖尿病視網(wǎng)膜病變，會(huì)影響老年人足部感知功能及視覺(jué)，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。提示在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，應(yīng)注重老年人感覺(jué)功能的評(píng)估，幫助其盡早識(shí)別感覺(jué)功能異常。

3.2 認(rèn)知功能 Muir 等[25]納入26 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明認(rèn)知功能下降會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.13)。覃芹丹等[26]對(duì)822 名居家老人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加(OR=1.679)。Blackwood 和Gore[27]對(duì)3 413 名患有心血管疾病老年人的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能(定向力，即刻回憶和延遲回憶)是跌倒的危險(xiǎn)因素，在控制混雜因素之后，即刻回憶是跌倒的唯一預(yù)測(cè)因素(OR=1.09)。

3.3 肌力 握力、下肢肌力在老年人跌倒中發(fā)揮著重要作用。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為老年人的握力是衡量體力下降和未來(lái)身體狀況的有效指標(biāo)[28]。法國(guó)老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(The French Society of Geriatrics and Gerontology)跌倒指南指出下肢肌力低下(BMI ≤21 kg/m2或1 個(gè)月體質(zhì)量減少≥5%或6 個(gè)月體質(zhì)量減少≥10%)是跌倒危險(xiǎn)因素[29]。Singh 等[30]綜合了馬來(lái)西亞兩項(xiàng)橫斷面調(diào)查共3 935名老年人健康資料，分析結(jié)果證實(shí)該結(jié)論，該研究發(fā)現(xiàn)握力低下(OR=1.23)及BMI 較高(OR=1.03)是老年人跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)握力和下肢肌力的關(guān)注有助于老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

3.4 步態(tài)平衡 對(duì)步態(tài)和平衡的評(píng)估可預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Figueiro 等[31]研究發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加與步速減慢、步幅變小有關(guān)。Hausdorff 等[32]對(duì)52 名70 歲以上老年人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，在為期1 年的隨訪(fǎng)期內(nèi)，步態(tài)變異性較高的老年人更容易跌倒(OR=5.3)。平衡能力隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸下降，有13%的65 ～ 69 歲老年人自感平衡功能降低，在85 歲及以上的人群中，這一比例上升至46%[33]。RNAO 指南指出步態(tài)平衡不穩(wěn)的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.13 倍[15]。

4 心理狀態(tài)

跌倒恐懼(fear of fall，F(xiàn)oF)又稱(chēng)害怕跌倒，國(guó)外老年人FOF 發(fā)生率為3% ～ 92%，而國(guó)內(nèi)老年人FOF 的發(fā)生率在58.2% ～ 82.2%[34]。Hadjistavropoulos等[35]提出跌倒惡性循環(huán)模型，指出跌倒會(huì)產(chǎn)生FOF，而FOF 會(huì)使老年人活動(dòng)減少，骨骼肌退化，跌倒風(fēng)險(xiǎn)再次增加。而一項(xiàng)針對(duì)1 456 名老年人的研究發(fā)現(xiàn)FOF 是跌倒的保護(hù)因素，F(xiàn)OF 會(huì)增加老年人對(duì)跌倒問(wèn)題的關(guān)注，在日常生活中更謹(jǐn)慎，因此更不容易發(fā)生跌倒[3]。美國(guó)/英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society/British Geriatrics Society，AGS/BGS)跌倒指南指出適當(dāng)?shù)腇OF 是跌倒的保護(hù)因素[36]。而關(guān)于如何定義適當(dāng)?shù)腇OF 研究相對(duì)較少，因此以后研究可針對(duì)害怕跌倒心理進(jìn)行，探究FOF 影響跌倒發(fā)生的原因機(jī)制。

5 生化指標(biāo)

5.1 25-羥基維生素D Bischoff-Ferrari 等[37]的Meta 分析結(jié)果顯示補(bǔ)充維生素D 可以降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)20%以上。但美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(US Preventive Services Task Force，USPSTF)考慮到維生素D 補(bǔ)充可能帶來(lái)的不良影響，如腎結(jié)石、糖尿病及高鈣血癥等，不建議社區(qū)65 歲及以上無(wú)骨質(zhì)疏松及維生素D 缺乏的老年人補(bǔ)充維生素D 來(lái)預(yù)防跌倒[38]。Lewis 等[39]研究指出針對(duì)25-羥基維生素D 不足或者缺乏的老年人，每日適當(dāng)補(bǔ)充(1 000 ～ 2 000 IU/d)維生素D，可以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。而B(niǎo)olland 等[40]對(duì)81 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D 不能預(yù)防骨折或跌倒，對(duì)骨密度也沒(méi)有影響，且與劑量無(wú)關(guān)。維生素D 的預(yù)防效應(yīng)與其在跌倒發(fā)生過(guò)程中的作用是否相關(guān)，仍需針對(duì)維生素D 劑量及作用機(jī)制的進(jìn)一步研究，為跌倒防治提供更有力的依據(jù)。

5.2 鈣 鈣有維持骨骼和牙齒的硬度、骨小梁密度、預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用。指南建議每日鈣攝入量為1 ～ 1.5 g[36]。鈣常與維生素D 配合使用，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，但鈣的補(bǔ)充會(huì)帶來(lái)諸多不良反應(yīng)，如胃腸道不適及心血管疾病。Bolland 等[41]的Mate 分析發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否使用維生素D，鈣的補(bǔ)充都會(huì)增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.27)。但Um 等[42]對(duì)30 239 名老年人進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，鈣補(bǔ)充與心血管疾病發(fā)生無(wú)關(guān)。考慮到鈣攝入可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，其在跌倒預(yù)防中的作用仍需要進(jìn)一步研究證明。

6 環(huán)境因素和社會(huì)因素

有27.3%的跌倒由環(huán)境因素導(dǎo)致[15]。王利維和周立[43]對(duì)上海市社區(qū)老年人跌倒結(jié)果顯示，79.1%的跌倒發(fā)生在家中，趙鳴等[44]對(duì)慈溪市993 名老年人的研究發(fā)現(xiàn)家庭環(huán)境中致跌風(fēng)險(xiǎn)比例最高的區(qū)域?yàn)樾l(wèi)生間，可能與衛(wèi)生間地面潮濕防滑效果不佳有關(guān)。Pighills 等[45]研究表明，基于專(zhuān)業(yè)人員的環(huán)境評(píng)估及改造可以將高危老年人跌倒的發(fā)生率降低38% ～ 39%。提示居家環(huán)境對(duì)老年人跌倒影響較大，可針對(duì)高危老年人進(jìn)行居家環(huán)境改造。

社會(huì)支持是跌倒的保護(hù)因素。Zhang 等[46]對(duì)304 名老年癌癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持較差的老年人跌倒發(fā)生率高(OR=2.32)。Quach[47]對(duì)9 765 名老年人研究發(fā)現(xiàn)，相較于社會(huì)支持較差的老年人，社會(huì)支持好的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低了7%。社會(huì)支持較好的老年人，能獲得較多的情感及信息方面的支持，降低焦慮、抑郁的發(fā)生率，間接地影響跌倒發(fā)生。因此家庭成員應(yīng)注重社會(huì)支持在跌倒預(yù)防中的作用，加強(qiáng)社會(huì)支持，以減少跌倒的發(fā)生。