劉承靈，賀 贊，殷 廣，丁 瀟，李承新，趙 華

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 皮膚科，北京 100853

銀屑病是一種免疫介導的多基因相關(guān)的炎癥性皮膚病，可見于任何年齡段人群，常反復發(fā)作，成年人發(fā)病率為0.51% ～ 11.43%[1-2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)銀屑病可分為四型：尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病。尋常型銀屑病最常見，占全部銀屑病患者的95%以上[3-4]。銀屑病的發(fā)病機制與免疫關(guān)系密切。銀屑病患者皮損中有單核細胞、樹突狀細胞以及淋巴細胞等免疫細胞的浸潤，檢測血清可發(fā)現(xiàn)IL-17A、TNF-α等細胞因子顯著升高，其中T 細胞介導的免疫反應在銀屑病中起重要作用，IL-23 和Th17 在銀屑病發(fā)病和維持疾病狀態(tài)方面尤為關(guān)鍵[5]。Th17 細胞的異常增殖、分化在類風濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性甲狀腺炎、自身免疫性腦炎等免疫相關(guān)性疾病的研究中被陸續(xù)報道，并且發(fā)現(xiàn)其與血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)密切相關(guān)[6-8]。研究還發(fā)現(xiàn)SAA 參與包括2 型糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性炎癥性疾病的發(fā)病[9-12]。近年來，大量研究顯示SAA 可能在銀屑病中發(fā)揮重要作用。

1 SAA 概述

1.1 SAA 基因的基本結(jié)構(gòu) 1972 年，Levin 等首先在次級淀粉樣蛋白沉積物中發(fā)現(xiàn)一段76 個氨基酸長度的蛋白質(zhì)完整序列。隨后研究證明，該物質(zhì)是淀粉樣原纖維蛋白的循環(huán)前體，一種非免疫球蛋白血清蛋白，而后被確認為淀粉樣病沉積的前驅(qū)物質(zhì)，所以命名為“血清淀粉樣蛋白A”[13]。人類SAA 蛋白家族包含不同的異構(gòu)體，大致分為SAA1、SAA2、SAA3、SAA4。SAA3 編 碼 的 蛋 白尚不明確，而SAA4 是一個結(jié)構(gòu)性的非誘導蛋白。SAA1 和SAA2 也稱為急性時相反應蛋白-A(A-SAA)，在急性炎癥反應中被誘導產(chǎn)生[14]。這種高度保守的急性期蛋白可在機體感染、應激時升至正常水平的100 ～ 1 000 倍，最高血漿濃度超過1 mg/mL[15]。SAA 在絕大部分組織、器官中表達，其中肝、皮膚、乳腺、腸道、腎中含量較高[14]。

人類SAA 有四個不同的編碼基因，SAA1、SAA2、SAA3 和SAA4 基 因 聚 集 在11 號 染 色 體p15.1 區(qū)域內(nèi)的一個150 kb 的片段中[16]。這些基因包含四個外顯子和三個內(nèi)含子。成熟的SAA1 和SAA2 蛋白全長104 個氨基酸，由于SAA1 和SAA2的核苷酸具有90%同源性，推測它們可能起源于進化過程中的基因復制[17]。它們的啟動子區(qū)域含有核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)和IL-6 轉(zhuǎn)錄因子識別序列，可誘導轉(zhuǎn)錄IL-1、IL-6和TNF-α 等細胞因子[18]。SAA4 基因位于SAA2基 因 下 游9 kb 處[16]， 與A-SAA 相 比，SAA4 基因的啟動子區(qū)域沒有一些急性期蛋白的典型序列，也沒有IL-6 結(jié)合位點。SAA3 位于SAA4 基因下游110 kb，Tomita 等[19]報道SAA3 可作為融合蛋白與SAA2 結(jié)合共同發(fā)揮作用。

1.2 SAA 生物學功能 SAA 具有以下功能(SAA3、SAA4 功能尚未被研究透徹，而A-SAA 的相關(guān)功能已有報道)：1)A-SAA 可通過與白細胞直接作用釋放相關(guān)趨化因子發(fā)揮促炎活性[20]；2)A-SAA 也可通過與G 蛋白偶聯(lián)受體-甲酰肽樣受體(formyl peptide receptor like，F(xiàn)PRL) 作用，對單核細胞、未成熟樹突狀細胞、中性粒細胞和T 細胞產(chǎn)生趨化作用[20-22]；3)A-SAA 具有血管生成蛋白活性，在10 ～ 60 ng/mL 濃度時，能刺激內(nèi)皮細胞的增殖和毛細血管樣結(jié)構(gòu)及新生血管的形成[23]；4)A-SAA可在類風濕關(guān)節(jié)炎或銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的滑膜成纖維細胞中誘導產(chǎn)生大量基質(zhì)金屬蛋白酶，促進關(guān)節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)合成與降解失衡而造成軟骨變性誘導加重關(guān)節(jié)病變[24]；5)不同濃度的A-SAA可對中性粒細胞的活性氧暴發(fā)產(chǎn)生不同作用，當A-SAA 濃度在100 ng/mL 時表現(xiàn)為抑制作用，當濃度大于50 μg/mL 時表現(xiàn)為促進作用[14]。

1.3 SAA 相關(guān)受體及信號通路 SAA 受體包括晚期糖基化終產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation endproducts，RAGE)、Toll 樣 受 體2(toll-like receptor 2，TLR2)、TLR4、甲酰肽樣受體-1(formyl peptide receptor like 1，F(xiàn)PRL-1)等[13]。其中RAGE屬于免疫球蛋白超家族的跨膜蛋白，F(xiàn)PRL-1 屬于7 次跨膜的G 蛋白偶聯(lián)受體。研究中發(fā)現(xiàn)SAA與TLR-2 及FPRL-1 親和力很高，與Th17 細胞的誘導分化密切相關(guān)。SAA 與TLR-2 結(jié)合后，募集髓樣分化因子88(myeloid differentiation primary response 88，MyD88)，通過激活下游因子如NF-κB、絲/蘇氨酸蛋白激酶(ERK)、絲裂原相關(guān)蛋白激酶(mitogen activated kinase-like protein，MARK)等，誘導IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-17、粒細胞集落刺激因子等趨化中性粒細胞及相關(guān)細胞因子參與疾病的發(fā)生發(fā)展[25-27]。而FPRL-1 通過磷酯酰肌醇3 激酶-絲氨酸激酶通路，激活ERK 及MARK，誘導IL-1β、IL-8 的分泌，趨化中性粒細胞等的聚集[28]。

2 SAA 與銀屑病

2.1 SAA 通過誘導Th17 細胞分化參與銀屑病的發(fā)病 于榮、李影等[29-30]通過比較11 例銀屑病患者皮損組織及周圍皮損組織SAA mRNA 表達情況，發(fā)現(xiàn)銀屑病組皮損區(qū)SAA mRNA 水平明顯高于皮損周圍組及正常對照組。隨后在咪喹莫特誘導的銀屑病樣皮炎小鼠模型中，將SAA 抗體注入小鼠體內(nèi)，小鼠皮損的厚度變薄，真皮浸潤的炎癥細胞減少，皮損中SAA mRNA 表達明顯增加；IL-17A和CCL20 mRNA 的表達減少。Couderc 等[31]將37例銀屑病患者、12 例特應性皮炎患者及28 例健康人皮膚組織及血液標本進行比較，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者皮損中A-SAA mRNA 是健康人的9 倍，血清A-SAA 蛋白是健康供者的26 倍。進一步分析發(fā)現(xiàn)，重度患者[銀屑病面積嚴重指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)＞10]較輕度患者(PASI ＜10)的皮損和血清中A-SAA 表達均更高；特應性皮炎患者皮損中A-SAA mRNA 與健康皮膚組織相比無明顯增加。Couderc 將IL-1α、IL-17A、TNF-α、IL-22 等細胞因子與人源角質(zhì)形成細胞混合培養(yǎng)，可見角質(zhì)形成細胞分泌A-SAA；而且IL-17A 誘導角質(zhì)形成細胞分泌A-SAA 的作用最強。另外A-SAA 還可誘導角質(zhì)形成細胞合成人β-防御素2(human beta-defensin-2，hBD2) 和CCL20(CC chemokine ligand-20)，兩者都能作為CCR6 的配體參與Th17 細胞的誘導、趨化及運輸。中性粒細胞在銀屑病皮損中大量存在，并可通過中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps，NETs)趨化Th17 細胞聚集或促進角質(zhì)形成細胞高表達炎性分子，參與炎癥的維持與放大[32-33]。在體外細胞實驗中也發(fā)現(xiàn)，SAA 可通過TLR4 受體促進NETs的生成[34]。因此A-SAA 在銀屑病皮損與血液中高表達且可能通過作用于中性粒細胞誘導分化Th17細胞參與疾病的發(fā)展。

2.2 SAA 促屑病的作用機制與受體通路 研究證明A-SAA 主要通過與TLR2 和FPRL1 受體結(jié)合發(fā)揮炎癥活性。Choi 等[26]通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)培育出SAA1 高表達小鼠(其肝可大量分泌SAA1)，與普通小鼠對比，SAA1 高表達小鼠表皮出現(xiàn)了銀屑病樣病理改變，表皮增生處可見γδT 細胞大量浸潤，表皮中的IL-23、IL-22、IL-17 水平高于對照組；而且SAA1 與TLR2 受體作用可誘導γδT 細胞分泌大量IL-17；經(jīng)TLR2 受體抑制劑處理后，γδT 細胞含量與IL-17 水平均明顯下降。他們的研究還證實，肝分泌的SAA1 可經(jīng)過血液循環(huán)在皮膚聚集，并可通過TLR2 受體作用誘導γδT 細胞分泌IL-17。Song 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，A-SAA 對TLR2 的刺激導致MyD88 依賴的信號通路被激活，包括ERK 和p38MAPK 的磷酸化，最終導致IL-1β、TNF-α、IL-12p40、IL-10 表達增加。O'Reilly 等[36]發(fā)現(xiàn)A-SAA 也可通過TLR2受體增強NF-κB 轉(zhuǎn)錄水平誘導真皮成纖維細胞產(chǎn)生IL-6，并通過特異性小干擾RNA 阻斷TLR2 受體減弱SAA 誘導的IL-6 分泌。TLR2 受體發(fā)揮作用還需要依賴一種含Nacht、LRR 和PYD 結(jié)構(gòu)域蛋白3(NLRP3)構(gòu)成的炎癥小體。Yu 和Ather 等[37-38]發(fā)現(xiàn)A-SAA 依賴活性氧激活角質(zhì)形成細胞中的NLRP3 炎癥小體誘導產(chǎn)生IL-1β 從而對Th17 細胞的分化產(chǎn)生擴大效應。綜上A-SAA 與TLR2 受體結(jié)合，通過激活MyD88 信號通路磷酸化ERK和p38MAPK 并與炎癥小體NLRP3 誘導IL-1β、TNF-α、IL-12p40、IL-10、IL-23、G-CSF 介 導免疫反應以及趨化中性粒細胞共同參與銀屑病的發(fā)展。

Rooney 等[39]研究發(fā)現(xiàn)SAA 蛋白可激活一種特殊的Notch-1 信號通路，該通路可與其配體Hrt-1，DLL-4(Delta-like ligand-4)等結(jié)合誘導血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成素等血管促生成因子的分泌，并在銀屑病小鼠模型中發(fā)現(xiàn)其配體蛋白存在高表達。而靶向破壞Notch-1 信號組件可導致胚胎死亡、血管新生血管重塑缺陷、血管結(jié)構(gòu)異常。

3 結(jié)語

多項研究證明SAA 可通過TLR2 及FPRL1 受體在銀屑病發(fā)展中起到重要作用，但目前缺乏大規(guī)模的臨床實驗以及數(shù)據(jù)樣本分析，更多的調(diào)控受體以及詳盡的信號通路亟待研究。已有的研究表明，SAA 作為聯(lián)通信號分子，將有利于揭示銀屑病與某些代謝性疾病的關(guān)系。其受體拮抗劑也可能作為藥物靶點，在銀屑病的治療研究中起到一定作用。