王江濤，李春寶，步建立，張 佳，肇 剛，張加廷，齊 瑋，朱娟麗，李眾利，劉玉杰

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 骨科，北京 100853；2 解放軍第980 醫(yī)院 骨二科，河北石家莊 050000

肩袖損傷是肩關節(jié)疼痛與功能受限的常見原因[1-4]。肩袖損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，有些終生無癥狀，有些損傷小但癥狀重，還有些是巨大肩袖撕裂但肩關節(jié)功能無明顯受限[5-7]。撕裂大小和深度相同但位置不同的肩袖損傷，術后效果及再撕裂率也有明顯差異[8]。肩袖索作為一種與肩袖密切相關的吊索結構，認清其解剖結構和功能有助于了解這些差異的內在原因，更好地理解肩袖損傷，為肩袖損傷的治療提供新的思路。

1 肩袖索解剖

肩袖索概念最早由Burkhart 等[9]提出，通過對20 例新鮮冷凍尸體標本解剖，發(fā)現(xiàn)緊鄰岡上肌、岡下肌肱骨大結節(jié)附著處有一個致密的條索樣結構，其纖維走行與岡上、岡下肌垂直，由前向后呈弓形附著于肱骨近端，形似“吊索橋”。Rahu 等[10]對21 例無肩袖損傷的尸體標本解剖發(fā)現(xiàn)，所有標本均有肩袖索結構。而Arai 和Matsuda[11]通過尸檢發(fā)現(xiàn)，并非所有人都有肩袖索結構，22 例標本中14 例(63.64%)有明顯的肩袖索結構，8 例(36.36%)缺失。肩袖索起自肱骨小結節(jié)上部及大結節(jié)前部，弧形向后止于大結節(jié)中下部之間，即小圓肌、岡上肌、岡下肌附著處之間。肩袖索與岡上肌腱深部纖維交織緊密連接，部分岡上肌腱深部纖維通過肩袖索附著于肱骨上，肩袖索后部被部分岡下肌腱覆蓋[10,12]。

有研究發(fā)現(xiàn)肩袖索是由喙肱韌帶深層纖維構成，喙肱韌帶自喙突外側發(fā)出后向肱骨頭方向延伸，其淺部纖維覆蓋岡上肌、岡下肌的關節(jié)面，深部纖維較淺部纖維厚實，止于肱骨大結節(jié)并形成弧形條索狀結構[13-15]。肩袖索的內側為菲薄的關節(jié)囊，外側為由肩袖遠端構成的薄的月狀區(qū)，肩袖索寬度平均為6.16 mm，其外緣距離關節(jié)囊肱骨大結節(jié)附著處平均8.89 mm[11]。Podgórski 等[16]對30 例尸體標本解剖發(fā)現(xiàn)，肩袖索厚度平均為1.56 mm，長度平均為56.42 mm，前部寬度平均7.76 mm，中部寬度平均8.95 mm，后部寬度平均8.79 mm。當肩袖部分損傷且損傷位于關節(jié)囊面時，肩袖索厚度增加，長、寬及其解剖位置不變，當肩袖損傷位于滑囊側時，肩袖解剖無明顯變化[16]。肩袖完全撕裂時，肩袖索向內回縮變長并與斷裂回縮的肩袖融合在一起[16]。有研究發(fā)現(xiàn)老年人的肩袖索較厚而月狀區(qū)較薄，屬肩袖索為主型；年輕人的肩袖索較薄而月狀區(qū)較厚，屬月狀區(qū)為主型，而且隨著年齡增長，肩袖索會逐漸變厚而月狀區(qū)會變薄[17]。

2 肩袖索的影像學評估

解剖學證實了肩袖索的存在，通過核磁共振或超聲影像也可對肩袖索進行檢測和評估，為臨床診治提供參考[12]。文獻報道，肩袖索的超聲檢出率為77% ～ 79%[18]，核磁共振檢出率為75%[19]。Choo 等[20]采用間接核磁共振關節(jié)造影技術對肩袖正常、肩袖部分損傷及肩袖全層撕裂患者進行了肩袖索相關檢測，結果顯示肩袖正常及肩袖部分損傷患者的肩袖索檢出率為100%，肩袖全層撕裂患者肩袖索的檢出率為76%，肩袖全層撕裂時肩袖回縮增厚，核磁上很難與肩袖索辨別。

有學者認為，肩關節(jié)外展外旋位是探查肩袖和肩袖索損傷最好的檢查體位，主要是由于斷裂的肩袖組織張力低，核磁影像上與周圍張力正常肩袖組織有明顯區(qū)別[21]。核磁矢狀位、冠狀位及軸位像上均可顯示肩袖索，軸位像肩袖索呈弧形低信號影，與其解剖結構相符，有助于與小的岡上肌腱撕裂相辨別[22-23]。

Choo 等[20]通過對161 例行肩關節(jié)核磁者研究發(fā)現(xiàn)，肩袖正常、肌腱炎、肩袖部分損傷、肩袖全層損傷四種情況下肩袖索的厚度逐漸增加，寬度逐漸減小。肩袖正常或合并肌腱炎時肩袖索厚度與肩袖厚度呈正相關，與病人的年齡無關。超聲影像上，肩袖索顯示為岡上肌腱下方強回聲影，走行與岡上肌腱垂直，通過傾斜探頭進行各向異形檢測有助于兩者鑒別[24]。同時，多體位聯(lián)合檢測也有助于肩袖索的識別和評估[25]。文獻報道，肩袖索厚度是月狀區(qū)的2.59 倍，老年人較年輕人更易探查到，原因可能與老年人肩袖索較厚且常伴有肌腱炎有關[26]。

3 肩袖索的功能

肩袖、肩袖索與上關節(jié)囊緊密相連，共同維持肩關節(jié)上方穩(wěn)定，三者是一個功能共同體[27]。肩袖索作為保護肩關節(jié)的重要結構之一，像吊橋的繩索一樣將肩部的應力傳遞到肱骨，減少肩袖遠端月狀區(qū)的受力，保護相對薄弱、血供較差的月狀區(qū)，降低肩袖撕裂風險，起到了應力傳導和應力遮擋的作用[9,13]。即使肩袖全層撕裂時，只要肩袖索及其附著處完整無損傷，肩關節(jié)的力量和活動范圍就不會受到明顯影響。相反，當肩袖索功能不全時，肩袖尤其是月狀區(qū)承受的應力將明顯增加，肩袖就更容易損傷[13]。對肩袖修復時不僅要重視肩袖組織的修復，更要注重恢復肩袖索的解剖結構。肩袖索前部附著于肱骨大結節(jié)前上緣，與喙肱韌帶、岡上肌腱纖維融合，是傳遞應力載荷的主要部分，更多地發(fā)揮了對月狀區(qū)的應力遮擋功能，所以修復肩袖索時要重視解剖重建肩袖索前部[24]。但Yoon 等[28]比較了前上肩袖撕裂合并肩袖索前部損傷與合并肩胛下肌撕裂(肩袖索前部完整)的鏡下修復效果，認為兩者在疼痛緩解、功能改善和再撕裂率方面均無顯著差異，即肩袖索前部損傷與否對前上肩袖撕裂手術效果無明顯影響。實際上，不論是否合并肩袖索前部撕裂，作者術中均對肩袖索進行固定修復，術后兩組效果均較術前改善，更加確定了肩袖索前部重建的重要性。Mihata 等[23]通過生物力學研究得出肩袖部分撕裂時肩關節(jié)的運動不會有任何改變的結論，但該研究并未考慮合并肩袖索撕裂的情況。Pinkowsky 等[29]通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，即使是部分肩袖撕裂，如果合并肩袖索撕裂同樣會造成盂肱關節(jié)移位和肩關節(jié)運動異常。當損傷僅累及肩袖索前部時，關節(jié)向前移位增加，肩關節(jié)前向不穩(wěn)定，當肩袖索前后部分均受累時，關節(jié)前、下移位增加，肩關節(jié)多向不穩(wěn)定。

Moezzi[30]針對肩袖索的功能進行了生物力學對比研究，分析了肩袖索前部撕裂和肩袖月狀區(qū)撕裂對肩關節(jié)的影響。結果表明，與月狀區(qū)撕裂相比，肩袖索撕裂時相同應力載荷造成的撕裂移位距離更大，岡上肌腱強度下降更明顯，肌腱局部應力更加集中。

4 肩袖索的臨床意義

Burkhart 等[9]提出的“懸索橋”理論形象地詮釋了肩袖索傳導通過載荷、遮擋應力保護肩袖月狀區(qū)的功能。肩袖索損傷后肩袖月狀區(qū)承受的應力載荷相應增加，損傷風險隨之提高[10,24]。這解釋了肩袖月狀區(qū)容易損傷的內在病因，同時也提示臨床上診治肩袖損傷時要關注肩袖索的情況。當肩袖索損傷時，即使輕微的部分肩袖撕裂也會造成肩關節(jié)運動異常，產生明顯的疼痛、功能障礙等臨床癥狀，而且因為失去了肩袖索的有效保護，輕微的部分肩袖撕裂會逐漸演變成嚴重的全層撕裂[29]。這解釋了臨床上有些患者肩袖撕裂雖小但癥狀重以及肩袖撕裂日漸加重升級為大型或巨大肩袖撕裂的現(xiàn)象，有助于外科醫(yī)生掌握保守治療與手術治療的時機和尺度。肩袖索完整者的部分肩袖撕裂可選擇適度保守治療，當合并肩袖索撕裂時要及時給予手術治療，手術治療過程中要注意恢復肩袖索的解剖結構[31]。一定程度上，肩袖索尤其是肩袖索前部的修復較肩袖本身的修復更加重要[24,30]。為什么臨床上單純肩袖修復術后，有些病例癥狀改善不明顯，有些病例復發(fā)率高？因為這些病例可能術前已經存在肩袖索損傷而被忽略，術中肩袖索沒有修復或者修復失敗而造成術后效果差和復發(fā)率高。Cho 等[8]比較了肩袖索前部完整或損傷兩種情況下關節(jié)鏡修復肩袖全層撕裂術后2 年的臨床及影像學結果，發(fā)現(xiàn)肩袖索前部完整時術后疼痛緩解，肩關節(jié)功能明顯改善，日?；顒訜o受限；肩袖索前部損傷時肩袖撕裂更大，撕裂類型更復雜，脂肪浸潤更嚴重，術后再撕裂率更高。這表明肩袖全層撕裂或巨大肩袖撕裂時未受損的肩袖索可以將岡上肌、岡下肌的應力傳遞至肱骨，防止肌肉萎縮，減少脂肪浸潤，避免出現(xiàn)嚴重的關節(jié)功能障礙。這解釋了臨床上一些患者雖然存在巨大不可修復性肩袖損傷，但其肩關節(jié)功能無明顯受限的現(xiàn)象[16]。因此，有學者認為處理巨大不可修復性肩袖損傷時肩袖索可以作為部分修復的界標[10]。

5 肩袖索修復重建

巨大肩袖撕裂由于肩袖瘢痕攣縮超過5 cm，很難原位解剖修復[32]。人工補片移植和自體移植物修復等手術費用高，移植物與宿主骨愈合差[32-35]。背闊肌轉位、小圓肌轉位術為開放性手術，適應證局限，而且創(chuàng)傷大、出血多，術后恢復慢[36]。所以，目前巨大肩袖撕裂的修復仍是臨床上的難題。肩袖索作為與肩袖緊密相連的組織，具有重要的功能和臨床意義，因此修復或重建肩袖索對肩袖損傷的治療和預后意義重大，可能是解決巨大肩袖損傷的新思路[24,30-31]。Park 等[37]使用自體肱二頭肌腱行前索狀重建治療大型肩袖損傷，并進行了生物力學測試，結果自體肱二頭肌腱重建肩袖索前部可限制肱骨頭上移，恢復肩峰下壓的力量，提高肩袖修復療效。使用肱二頭肌腱加強了殘余肩袖組織強度，提高了抵抗肱骨頭上移的能力，但該方法并沒有修復肩袖索，岡上肌應力傳導中斷，肌肉萎縮和脂肪浸潤會繼續(xù)進展。Métais 等[38]應用改良邊緣聚攏技術治療巨大U 型肩袖撕裂，該方法通過兩根縫線自內向外采用類似系鞋帶的方式將撕裂邊緣聚攏并固定至肱骨大結節(jié)，可降低肩袖縫合的張力，減少再撕裂的風險。但該方法并沒有真正恢復肩袖索的解剖結構，而且不適用于巨大不可修復性肩袖撕裂。Veen 等[39]介紹了一種肩關節(jié)鏡下重建肩袖索的方法，先切取肱二頭肌長頭腱，將其兩端編制后拉緊分別固定在肱骨大結節(jié)后部與小結節(jié)上部，最后將殘余肩袖組織與肱二頭肌腱縫合到一起。1 年后，Veen 等[40]報道了肩關節(jié)鏡下重建肩袖索病例的短期隨訪結果，肩袖索重建組(n=4)與保守治療組(n=5)肩關節(jié)功能均較術前有改善，而且肩袖索重建組功能優(yōu)于保守治療組。但核磁影像顯示肩袖索均未愈合，修復的肩袖組織再次從肩袖索上分離并回縮，岡上肌和肩胛下肌脂肪浸潤較術前更加嚴重，所以肩袖索重建組術后功能改善并非由肩袖索重建所致。筆者認為該方法重建了肩袖索，較以往方法有了明顯改進，但并沒有恢復肩袖索的解剖結構。肩袖索是由喙肱韌帶深層纖維構成，喙肱韌帶自喙突外側發(fā)出后深部纖維止于肱骨大結節(jié)并形成弧形條索狀結構[13-15]。肩袖索重建時應充分考慮肩袖索與喙肱韌帶的密切關系，更好地恢復肩袖索的解剖結構，最大程度發(fā)揮肩袖索應用的功效。同時，由于肩袖索、肩袖、上關節(jié)囊為同一功能共同體，應最大程度恢復三者結構，發(fā)揮三者共同作用，達到真正重建肩關節(jié)功能的目標。