柴軍 劉春林 渠淵 張進生

[摘要] 目的 對患者坐位超聲引導下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous nephrostomy，PCN）的臨床資料進行總結(jié)，探討患者坐位超聲引導下PCN的可行性。 方法 回顧性分析2017年1月～2018年12月對上尿路積水患者16例（27側(cè)）進行PCN治療，對比PCN前、后腎功能的變化。 結(jié)果 對梗阻性腎積水（Hydronephrosis），囑患者取坐位，超聲引導下PCN，滿意放置UrovisionR造瘺管，成功率96.3%（26/27）。局麻下操作，對患者的呼吸、血流動力學影響小，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患者容易耐受，PCN前、后腎功能變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 坐位實時超聲引導PCN成功率高、安全、可靠，手術(shù)操作者更舒適，患者也更容易耐受，合理選擇PCN通道是操作成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 坐位;尿路梗阻;腎積水;腎穿刺造瘺;超聲

[中圖分類號] R692.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）18-0001-04

Clinical application of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in patients' sitting position

CHAI Jun ? LIU Chunlin ? QU Yuan ? ZHANG Jinsheng

Department of Urology， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing ? 100038， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical data of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy（PCN） in patients' sitting position， and discuss the feasibility of ultrasound-guided PCN in patients' sitting position. Methods 16 patients with upper hydroureterosis（27 sides） from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed and treated with PCN， and renal function before and after PCN was compared. Results For obstructive hydronephrosis， patients were instructed to adopt sitting position， ultrasound-guided PCN was conducted， UrovisionR fistulation tube was satisfactorily placed， and the success rate was 96.3%（26/27）. The operation under local anesthesia exerted little respiratory and hemodynamic influence on the patients， saw no occurrence of serious complications， and the patients had good tolerance. There was statistically significant difference in the renal function before and after PCN（P<0.05）. Conclusion ? PCN guided by real-time ultrasound in patients' sitting position has high success rate， and it is safe and reliable. With it， the operator will be more comfortable and the patient will be more tolerant. Reasonable selection of PCN channel is the key to successful operation.

[Key words] Sitting position; Urinary tract obstruction; Hydronephrosis; Nephrostomy; Ultrasound

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous nephrostomy，PCN）引流腎盂尿液，可以在X線透視或者超聲引導下進行，囑患者俯臥位，腹部下方墊高，使腎臟與皮膚距離變短。我科在給患者進行穿刺過程中，觀察多例患者由于腎功能不全、鈉水潴留、低蛋白血癥、貧血，合并心功能不全，出現(xiàn)心腎綜合征表現(xiàn)。患者腎功能不全，俯臥位時回心血流量增加、呼吸頻率加快無法耐受俯臥位。同時患者腹部墊高，也增加了患者的不適，故我們嘗試讓患者采取坐位[1]（類胸穿體位）。患者坐位，回心血流量減少，肺部充血和心功能不全癥狀減輕。另外腎臟位置因自身重量自行下降、腎臟上下移動幅度變小，尤其在吸氣末時腎臟在肋緣下更易暴露，有利于超聲引導下穿刺腎盂或腎盞。操作者一手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針穿刺。2017年1月～2018年12月我院在超聲引導下施行PCN患者16例（27側(cè)），取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月～2018年12月就診的腎盂積水患者16例為研究對象。納入標準：①泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤引起的輸尿管梗阻，婦科腫瘤、消化道腫瘤轉(zhuǎn)移引起的外壓性輸尿管梗阻，輸尿管炎性狹窄引起的上尿路梗阻;②腎盂積水寬徑>1.5 cm;③能夠耐受坐位;④凝血功能正常;⑤服用阿司匹林、波立維者，停藥1周以上。排除標準：①嚴重心肺功能不全、貧血、低蛋白血癥，身體虛弱不能采取坐位;②腎盂積水寬徑<1.5 cm;③服用活血藥物或凝血功能障礙者;④腎盂腫瘤、腎腫瘤位于腎后側(cè)，經(jīng)過穿刺通道，無法避開;⑤患有精神疾病或不能配合操作者。與患者及家屬溝通，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查（2016FXHEC-KY012）批準。

患者16例（27側(cè)），其中男9例，女7例，年齡49～92歲，平均（72.8±12.0）歲;單側(cè)梗阻9例，雙側(cè)梗阻7例（其中2例患者行2次PCN）;腎盂分離寬度23～42 mm，平均（30.5±6.4）mm;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～38.2 kg/m2，平均（24.3±4.5）kg/m2。泌尿系統(tǒng)結(jié)石3例：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石1例;右側(cè)腎盂輸尿管交界處結(jié)石并腎積膿、高熱1例;雙側(cè)腎鹿角狀結(jié)石，雙腎積水合并急性腎功能不全、高血鉀、高熱，急診透析1例。膀胱腫瘤（Bladder cancer）晚期8例（病史3個月～20年）：雙側(cè)輸尿管留置金屬支架管2年1例，患者膀胱鏡下再次更換金屬支架管時不能置入輸尿管支架管（D-J管），出現(xiàn)雙側(cè)腎積水、腎功能不全、高鉀血癥，合并室上性心律失常、陣發(fā)性房顫而給予雙側(cè)PCN，3 d后造瘺管不慎被拔出，再次行雙側(cè)PCN治療;輸尿管下段受累引起單側(cè)腎積水2例;膀胱尿路上皮癌病史1例，患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral resection of bladder tumor，TURBt）8次，最后一次病理報告為廣泛浸潤性低分化鱗癌，合并心衰（射血分數(shù)28.2%）;晚期房顫合并心包積液、胸腔積液、腹腔積液1例;雙側(cè)腎積水合并心、腎功能不全及低蛋白血癥1例;膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)后1例，患者發(fā)生腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移合并雙側(cè)腎積水，膀胱鏡下左側(cè)成功留置D-J管，對側(cè)置入失敗，遂行PCN治療;雙側(cè)腎積水并腎功能不全1例，患者曾行數(shù)字減影血管成像（Digital subtraction angiography，DSA）選擇性髂內(nèi)動脈灌注化療2次。婦科腫瘤（Gynecological oncology）3例：卵巢癌（Oophoroma）伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及雙側(cè)腎積水1例，患者放、化療后出現(xiàn)腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、反復血尿、重度貧血、低蛋白血癥，膀胱鏡活檢病理提示低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌;卵巢癌引起右側(cè)腎積水1例，患者膀胱鏡下逆行置管失敗;卵巢癌累及結(jié)腸1例，患者宮頸癌（Cervical carcinoma）術(shù)后2年，行卵巢癌根治術(shù)及結(jié)腸造口術(shù)后2個月，放、化療治療后出現(xiàn)陰道膀胱瘺、陰道直腸瘺、低蛋白血癥。胃癌（Gastric cancer）廣泛轉(zhuǎn)移1例，患者出現(xiàn)雙側(cè)腎積水、尿毒癥，行雙腎PCN后腎功恢復，拔除腎造瘺管改為經(jīng)腎造瘺通道順行留置雙側(cè)D-J管，腎功能再次惡化，考慮D-J管引流不通暢，重行雙側(cè)PCN治療。左側(cè)輸尿管下段狹窄（Idiopathic ureteral stricture）1例，患者2年前確診右側(cè)輸尿管下段炎性狹窄，腎小球濾過率（Glomerular filtration rate，GFR）15 mL/min，行輸尿管膀胱再植術(shù)，病理提示輸尿管下段慢性炎癥改變，后患者出現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段狹窄引起左側(cè)腎積水、高鉀血癥，CT檢查考慮炎癥改變，遂予PCN治療。

1.2 方法

穿刺引導使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣探頭;應用Urovision造瘺套裝，留置引流管。穿刺前先了解患者的病史，行術(shù)前常規(guī)檢查、腎動態(tài)、CT檢查?；颊呷∽唬ㄟ^超聲檢查了解腎積水程度及與周圍臟器毗鄰的關(guān)系，設計進針點，預測穿刺針可能經(jīng)過的組織，注意躲開血管、肺、肋膈角、肝、脾及結(jié)腸，以免發(fā)生副損傷。患者腰背部皮膚常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，探頭前端涂抹耦合劑并用無菌手套包裹。穿刺時囑患者均勻呼吸，醫(yī)師在超聲引導下徒手操作，最佳穿刺點通常選擇在第11肋間或第12肋緣下與腋后線至肩胛下角線之間的區(qū)域，但應根據(jù)實際情況選擇合適的穿刺點。應用“十字交叉法”在體表以超聲定位穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉，調(diào)整進針方向到腎包膜前，穿刺針穿入擴張的腎盞，通過超聲觀察，見針尖位于腎盞內(nèi)，拔出針芯見尿液流出，證實穿刺到位。將導絲放入腎盞或腎盂內(nèi)，退出穿刺針，用筋膜擴張器逐級擴張，然后循導絲放入單J型引流管，在超聲引導下，將引流管送入腎盂內(nèi)，退出導絲，將引流管固定于皮膚，并以無菌敷料包扎。穿刺過程順利、術(shù)后腎盂引流順暢、引流尿液淡紅色、血尿逐漸消失示手術(shù)成功。術(shù)后3 d復查腎功能肌酐（Scr）變化，并與穿刺前對比。

1.3統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對腎造瘺前后腎功能變化進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布，采用配對秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 操作情況

患者坐位超聲引導下PCN放置UrovisionR造瘺管，成功率96.3%（26/27）。局麻下操作，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后即臥床休息，平臥6 h，患者容易耐受。無胸膜及腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟穿通傷等較嚴重并發(fā)癥發(fā)生。穿刺置管后引流尿液為輕度肉眼血尿，經(jīng)止血、抗炎治療后，血尿逐漸消失。

2.2 PCN前后患者腎功能變化比較

患者行坐位PCN術(shù)后，腎功能均得到較好的改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1、表2。其中2例準備透析治療的患者，術(shù)后血鉀（K+）明顯下降，避免了透析。

*注：穿刺術(shù)前、后Scr經(jīng)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布，因數(shù)據(jù)>15組，考慮使用配對秩和檢驗

3討論

PCN最常見的適應證是腎積膿、急性輸尿管下端梗阻和醫(yī)源性輸尿管損傷[2]。PCN引流腎盂尿液一方面可以緩解腎盂內(nèi)壓力，改善腎功能，同時可以恢復促紅細胞生成素（EPO）的產(chǎn)生，有利于糾正腎性貧血;另一方面如果存在腎積膿，也可以引流膿液，減輕腎盂內(nèi)感染，利于控制體溫。蘇斌[3]將輸尿管梗阻相關(guān)的尿膿毒血癥患者100例隨機分為兩組，每組各50例，比較PCN以及膀胱鏡逆行輸尿管支架管（D-J管）引流的治療效果，認為PCN能更有效地減輕感染、改善炎癥水平，安全性更高。對于輸尿管梗阻相關(guān)的尿膿毒血癥，臨床認為留置D-J管也是解除輸尿管梗阻的有效方式，能幫助術(shù)后輸尿管黏膜的修復，但D-J管可能有多種機制引起腎功能受損，尤其當D-J管固定時間延長，導致尿路感染、輸尿管腎盂反流，以及干擾受損輸尿管的蠕動[4]。本組1例患者，經(jīng)雙側(cè)輸尿管順行留置D-J管后，腎功能未恢復，考慮D-J管引流不通暢，重新改為PCN治療。上尿路集合系統(tǒng)梗阻并發(fā)感染，同樣需要緊急PCN引流，而不是逆行置D-J管引流，除非置管可以迅速而準確地引流[5]。本組中有許多虛弱患者，尤其是心、肺、腎功能不全的患者，經(jīng)評估患者無法耐受行膀胱鏡操作所需的截石位。本組有3例原發(fā)結(jié)石引起梗阻的患者，出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗生素治療，感染控制差，PCN引流當日體溫恢復，如果不及時引流感染尿液，腎功能損害進展會加快，高熱不易控制，感染進一步發(fā)展會引起菌血癥，嚴重時可能導致膿毒血癥和中毒性休克等。臨床上約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達20%，故及早采取微創(chuàng)治療手段（PCN）控制合并因素，是治療策略中的關(guān)鍵[6]。超聲引導下直接PCN是一種可靠、簡單、成本低而有效的方法[7-9]。另外，雙側(cè)尿路梗阻時，如果GFR過低，宜對腎功能較好一側(cè)進行穿刺，當患腎GFR<7.5 mL/min、腎圖呈低水平延長線型、梗阻期較長、腎皮質(zhì)菲薄時，即使梗阻解除，患腎功能也無顯著變化，若對側(cè)腎功能良好，可選擇切除患腎，預防患腎出現(xiàn)反復感染等并發(fā)癥[10]。在多因素分析中，年齡大于60歲、慢性腎病是腎功能降低的獨立預測因子，可預測梗阻解除后腎功能改善的機會[11]，以避免不必要的PCN，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

PCN體位最常采用俯臥位，而嚴重強直性脊柱炎、嚴重脊柱前凸或后凸畸形、髖關(guān)節(jié)或下肢畸形的患者，取俯臥位較困難，且俯臥位時腹部墊高導致腎臟向頭側(cè)移位，肋骨會影響超聲引導下的操作。另有研究認為仰臥位腎穿刺比俯臥位有優(yōu)勢，可以避免腎臟向頭側(cè)移位，仰臥位時患者腎后結(jié)腸的發(fā)生率為2%，臨床未有結(jié)腸損傷報告;而俯臥位時患者腎后結(jié)腸的發(fā)生率增加到10%，導致有0.2%～0.5%的可能發(fā)生結(jié)腸損傷[12]。但仰臥位時床位置偏低，操作者需彎腰操作，容易產(chǎn)生疲勞感。坐位的好處在于：①患者坐位，操作者坐在可以調(diào)節(jié)高度的轉(zhuǎn)椅上，使手臂較舒適地放于患者腰背區(qū)域，更容易操作，穿刺操作過程中不易疲乏?；颊咧車^開闊，可以放置超聲設備和操作臺，為術(shù)者提供足夠操作空間。②患者取坐位，腎臟受重力作用部分下移，有利于肋下穿刺，以最大限度地減少內(nèi)臟和血管損傷風險。③患者反坐于有靠背的椅子上（類似胸穿體位），雙上肢扶于椅背上，體位更舒適，更容易耐受，尤其對于貧血、心衰、低蛋白血癥、肺功能較差的患者，因浮腫不能平臥或俯臥，血氧飽和度低者也可以在吸氧的同時進行操作，減少患者胸悶、氣短等不適。對于身體特別虛弱的患者，坐位時兩側(cè)可由護士幫助保持體位，并保護患者的安全。譚書韜[13]對21例診斷為輸尿管結(jié)石引起腎積水的孕婦進行膀胱鏡逆行插管，其中2例失敗的患者進行了PCN。陳國春[14]收集62例妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的臨床資料，其中2例腎積膿患者膀胱鏡下留置D-J管失敗后行PCN。張小康等[15-16]也認為實施PCN能快速引流出腎積水，降低腎盂內(nèi)壓，控制細菌感染及毒素吸收，有效改善患者癥狀與腎功能，為控制病情進展、爭取孕婦安全贏得時間，是重癥患者搶救性治療的有效途徑。但以上研究均未描述對孕婦進行PCN的體位情況，對于腎積水嚴重的孕婦，逆行插管失敗需要PCN時，亦可選擇坐位。

綜上，PCN治療時患者坐位是臨床工作中進行PCN治療的一種嘗試，但目前完成的病例數(shù)較少，希望在今后的工作中不斷總結(jié)，以發(fā)現(xiàn)不足之處。

[參考文獻]

[1] 吳建輝，張燦輝，鄧新宇.體位對胸腔穿刺引起胸膜反應的影響[J].當代醫(yī)學，2017，23（18）：30-31.

[2] Sunil RP，Prakash WP，Abhishek JS，et al.Role of calculated glomerular filtration rate using percutaneous nephrostomy creatinine clearance in the era of radionuclide scintigraphy[J].Urology Annals，2017，9（1）：61-65.

[3] 蘇斌.經(jīng)皮腎造瘺術(shù)與輸尿管鏡逆行置管引流輸尿管梗阻相關(guān)尿膿毒血癥療效的前瞻性研究[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2019，28（8）：1907-1908.

[4] Ahmed MH，Ahmed RE，Mohamed HZ，et al.Would the ?indwelling internal ureteral stent in？覲uence renal function despite relief of benign ureteral obstruction？[J].Journal of Endourology，2014，28（2）：243-247.

[5] Alan JW，Louis RK.Campbell-Walsh urology tenth edition[M].Philadelphia PA：Elsevier Science Health Science div，2012：1325.

[6] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國臨床泌尿外科疾病診斷治療指南（2014）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：428-429.

[7] Bijit L，Sandeep G，Akoijam KS，et al.Ultrasound guided direct percutaneous nephrostomy（PCN） tube placement：Stepwise report of a new technique with its safety and efficacy evaluation[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research，2014，8（2）：84-87.

[8] 張貴軍，殷明，李烽，等.超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療中重度上尿路梗阻性積水的臨床療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（6）：1135-1136.

[9] 陳建軍，孟昭余，王太華.經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療梗阻性腎積膿的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2019，26（31）：85-87.

[10] 楊愛民.從泌尿外科視角審視腎動態(tài)顯像的價值[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（2）：74-79.

[11] Hyuk JK，Jae SP，Duk YK，et al.Renal function following curative surgery for renal cell carcinoma：Who is at risk for renal insufficiency？[J].Korean J Urol，2013，54（12）：830-833.

[12] Abdul MR，Jai PB，Noor NJ，et al.Tubeless PCNL with patient in supine position：procedure for all seasons with comprehensive technique[J].Urology，2008，71（4）：581-584.

[13] 譚書韜，吳斌.妊娠期輸尿管結(jié)石的外科治療[J].中國醫(yī)科大學學報，2017，46（5）：453-456.

[14] 陳國春.妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床治療[J].中國醫(yī)刊，2018，5（8）：889-890.

[15] 張小康，趙澤駒.妊娠期輸尿管結(jié)石診療進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（17）：2688-2690.

[16] 耿慶偉，王健明.妊娠期輸尿管結(jié)石診療進展[J].泌尿外科雜志（電子版），2017，9（1）：55-57.

（收稿日期：2019-11-04）