汪麗穎

[摘 ? ?要] 文章探討了如何構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，以收定支，保證醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)完成。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;全面預(yù)算管理;組織體系;戰(zhàn)略目標(biāo);審批預(yù)算;經(jīng)濟(jì)效益分析

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 13. 034

[中圖分類號] R197.32 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] ?A ? ? ?[文章編號] ?1673 - 0194（2020）13- 0072- 03

0 ? ? ?前 ? ?言

隨著醫(yī)療改革深入推進(jìn)，政府財(cái)政部門加強(qiáng)了對醫(yī)院的預(yù)算管理，提出醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，要求醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算約束與管理，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行分析與考核，嚴(yán)格執(zhí)行“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”預(yù)算原則[1]。如何科學(xué)地編制預(yù)算，做好預(yù)算管理，從而提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平是每一家醫(yī)院面臨的重要問題。財(cái)務(wù)部門作為預(yù)算的組織者和實(shí)施者，要以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)為核心，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)通過預(yù)算控制經(jīng)營成本，合理資源配置，規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展，最終達(dá)成醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)。為保證高質(zhì)量完成預(yù)算編制，建議從以下幾個(gè)方面抓住關(guān)鍵點(diǎn)，完成預(yù)算控制。

1 ? ? ?建立全面預(yù)算管理組織體系

成立醫(yī)院預(yù)算管理委員會，由院長擔(dān)任主任委員，總會計(jì)師、分管院長擔(dān)任副主任委員、院內(nèi)各相關(guān)職能管理部門負(fù)責(zé)人為預(yù)算管理委員會成員。預(yù)算管理委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室，作為專門的辦事機(jī)構(gòu)（若醫(yī)院規(guī)模較大，也可以設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算分委員會，如藥品管理委員會、績效考評委員會和內(nèi)部審計(jì)委員會等）。

制定預(yù)算管理工作制度，劃分預(yù)算管理委員會各個(gè)部門工作職責(zé)，確定職能部門，歸口部門分工、職能和辦事流程。

首先明確預(yù)算管理委員會工作職責(zé)，使全院職工知曉預(yù)算管理委員會是決定醫(yī)院總體經(jīng)營預(yù)算和方針、確定全院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)的組織機(jī)構(gòu);其次劃分預(yù)算編制過程中各個(gè)職能部門、歸口部門分工，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院預(yù)算部門之間的矛盾和分歧，對預(yù)算過程中出現(xiàn)的矛盾與問題進(jìn)行調(diào)解或仲裁;最后明確醫(yī)院運(yùn)營環(huán)境改變時(shí)預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)修改經(jīng)營方針、調(diào)整預(yù)算，為預(yù)算順利合理執(zhí)行奠定基礎(chǔ)。

制定預(yù)算工作推進(jìn)時(shí)間表，有計(jì)劃、有步驟地加以實(shí)施，保證預(yù)算工作按時(shí)完成。

2 ? ? ?確定醫(yī)院全面預(yù)算管理戰(zhàn)略目標(biāo)

預(yù)算是醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，是對計(jì)劃年度內(nèi)單位財(cái)務(wù)收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)和資金來源渠道所做的預(yù)計(jì)，是財(cái)務(wù)活動(dòng)的基本依據(jù)[2]。因此預(yù)算戰(zhàn)略目標(biāo)的制定合理與否在很大程度上影響預(yù)算編制的合理性，應(yīng)該充分考慮醫(yī)院外部環(huán)境及內(nèi)部資源狀況，結(jié)合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行制定。

首先要確定總目標(biāo)，然后對預(yù)算總目標(biāo)進(jìn)行綜合分析、層層分解，最后落實(shí)到部門及科室[3]。即將戰(zhàn)略目標(biāo)分解細(xì)化為收入目標(biāo)、成本目標(biāo)、結(jié)余目標(biāo)，予以貫徹落實(shí)。

2.1 ? 收入目標(biāo)確定

一般采用加成法，以上年完成的收入或前三年完成收入的平均數(shù)為基礎(chǔ)，再結(jié)合預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院資金、設(shè)備投入、學(xué)科建設(shè)、新術(shù)式開展、技術(shù)引進(jìn)等方面情況，確定一個(gè)增長比率，以此確定醫(yī)院收入預(yù)算目標(biāo)。

預(yù)算收入=上年收入（或前三年收入平均數(shù)）×（1+計(jì)劃年度收入增長百分比）

例1：20×8年醫(yī)院收入36 000萬元，經(jīng)過分析研究確定收入增長百分比為6%，則：

20×9年收入預(yù)算=36 000×（1+6%）=38 160萬元

2.2 ? 結(jié)余目標(biāo)的確定

結(jié)余目標(biāo)的確定可以采用加成法或效益分析法，若醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)較好、核算精細(xì)化程度較高，也可以采用本量利分析法。

（1）效益分析法：

目標(biāo)結(jié)余=計(jì)劃業(yè)務(wù)收入×預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)收入收支結(jié)余率

例2：20×9年醫(yī)院計(jì)劃業(yè)務(wù)收入38 000萬元，經(jīng)研究分析確

定業(yè)務(wù)收入收支結(jié)余率為3.8%，則：

20×9年目標(biāo)結(jié)余=38 000×3.8%=1 444萬元

（2）本量利分析法：

目標(biāo)結(jié)余=∑預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)量×（單價(jià)-單位變動(dòng)成本）-固定成本總額

例3：20×8年醫(yī)院預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)量及成本情況如下：

20×9年目標(biāo)結(jié)余=470 000×（208-156）+26 000×（11 876-10 879）-28 900 000=1 146.2萬元

2.3 ? 成本目標(biāo)的確定

成本目標(biāo)的確定可以采用倒推法是指醫(yī)院在業(yè)務(wù)量與服務(wù)價(jià)格既定的情況下（明確目標(biāo)業(yè)務(wù)收入），從已確定的目標(biāo)結(jié)余出發(fā)倒擠出目標(biāo)成本。

目標(biāo)成本=目標(biāo)業(yè)務(wù)收入-目標(biāo)結(jié)余

例3：20×9年醫(yī)院預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)收入38 160萬元，結(jié)余目標(biāo)1 146萬元，則：

20×9年目標(biāo)成本=38 160-1 146=37 014萬元

3 ? ? ?預(yù)算編制步驟及要點(diǎn)

3.1 ? 建立業(yè)務(wù)歸口體系

確定業(yè)務(wù)歸口部門和經(jīng)費(fèi)歸口分配，保證歸口部門實(shí)時(shí)掌握和管理預(yù)算指標(biāo)，進(jìn)行預(yù)算分析、考評。

3.1.1 ? 醫(yī)療計(jì)劃（收入預(yù)算）歸口部門醫(yī)務(wù)部、醫(yī)?？?/p>

制定業(yè)務(wù)指標(biāo)，包括各科室的門急診人次、住院床日、出院人數(shù)，測算每門診人次收費(fèi)水平、每住院床日收費(fèi)水平、每出院人次平均收費(fèi)水平、門診藥品比例（門診藥占比）、住院藥品比例（住院藥占比）、每百元收入材料消耗、床位使用率、平均住院日。通過工作量計(jì)算出醫(yī)院收入，這項(xiàng)工作是編制業(yè)務(wù)預(yù)算和支出預(yù)算的基礎(chǔ)。重點(diǎn)控制：

（1）醫(yī)務(wù)部通過醫(yī)院信息系統(tǒng)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)近三年門診、住院處工作量，合理預(yù)計(jì)預(yù)算年度門診各科室門急診人次和臨床各科室出院人次，下達(dá)工作量指標(biāo)并進(jìn)行匯總。

（2）醫(yī)?？茖γ块T診人次收費(fèi)水平、每住院人次收費(fèi)水平調(diào)研分析，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)保結(jié)算差額及資金拒付情況，合理預(yù)計(jì)預(yù)算年度門診及住院均次費(fèi)用，制定臨床各科室每門診人次收費(fèi)水平、每住院人次收費(fèi)水平，下達(dá)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

3.1.2 ? 支出預(yù)算和業(yè)務(wù)預(yù)算

3.1.2.1 ? 人力成本預(yù)算——?dú)w口人事科、績效辦

醫(yī)院的人力成本預(yù)算包括醫(yī)療人力成本、藥品人力成本、管理人力成本，依據(jù)國家工資政策、醫(yī)院人員增減計(jì)劃、醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃編制。由人事科按工資項(xiàng)目中基本工資（崗位工資+薪級工資）、績效工資、五險(xiǎn)二金、退休人員取暖費(fèi)、獨(dú)生子女費(fèi)、喪葬費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)）匯總編制，并保證預(yù)算內(nèi)開支，原則上不得隨意突破預(yù)算、超預(yù)算開支。重點(diǎn)控制：

（1）人事科每年預(yù)算前要對醫(yī)院整體人力資源配置情況進(jìn)行分析，特別是對全院職工的職稱構(gòu)成情況進(jìn)行詳盡分析，弄清醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、管理、工勤人員中聘在正高、副高、中級、初級、其他職稱崗位上的人數(shù)及占全體人員的比例，合理預(yù)計(jì)預(yù)算年度全院基本工資額度;

（2）績效辦、人事科根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃及預(yù)算管理委員會制定績效工資增長比率，確定預(yù)算年度全院績效工資總額;

（3）人事科根據(jù)基本工資和績效工資總額預(yù)計(jì)全院五險(xiǎn)二金年度發(fā)生額;

（4）人事科根據(jù)近三年退休人員取暖費(fèi)、獨(dú)生子女費(fèi)、喪葬費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)發(fā)生情況合理預(yù)計(jì)上述費(fèi)用年度支出總額。

3.1.2.2 ? 藥品成本預(yù)算——?dú)w口藥學(xué)部

藥品成本預(yù)算是在收入預(yù)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)務(wù)部下發(fā)的藥占比指標(biāo)，參考上年度實(shí)際的藥品使用情況編制。重點(diǎn)控制：

（1）輔助用藥及抗生素的使用;

（2）監(jiān)管?？朴盟?

（3）禁止患者出院帶藥;

（4）分別預(yù)計(jì)藥品票據(jù)掛賬預(yù)算金額及藥品資金流出預(yù)算金額，將資金流出金額計(jì)入預(yù)算。

3.1.2.3 ? 材料成本預(yù)算——?dú)w口醫(yī)學(xué)裝備科

材料成本預(yù)算是在收入預(yù)算基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)務(wù)部下發(fā)衛(wèi)材占比指標(biāo)，參考上年度實(shí)際的衛(wèi)生材料使用情況編制。重點(diǎn)控制：

（1）與物價(jià)科協(xié)同，確定可收費(fèi)衛(wèi)材占全部衛(wèi)材比重、高值耗材占可收費(fèi)衛(wèi)材及全部衛(wèi)材比重、不收費(fèi)衛(wèi)材占全部衛(wèi)材比重;

（2）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“以領(lǐng)定支”方式為“以銷定支”方式，如實(shí)反映衛(wèi)材消耗;

（3）物價(jià)科負(fù)責(zé)對衛(wèi)生材料價(jià)格維護(hù)，防止衛(wèi)生材料出現(xiàn)“高價(jià)入庫，低價(jià)出庫”情況;

（4）監(jiān)管高值耗材使用，在手術(shù)室完成收費(fèi)，物價(jià)科見患者收費(fèi)記錄簽字后，醫(yī)學(xué)裝備科才能辦理入庫及財(cái)務(wù)掛賬手續(xù);

（5）分別預(yù)計(jì)衛(wèi)生材料票據(jù)掛賬預(yù)算金額及衛(wèi)生材料資金流出預(yù)算金額，并將資金流出金額計(jì)入預(yù)算。

3.1.2.4 ? 其他成本預(yù)算

其他成本預(yù)算通常分為可控其他成本預(yù)算和不可控其他成本預(yù)算。

（1）不可控其他成本預(yù)算，通常與本期服務(wù)量無關(guān)，一般參考去年同期水平予以額定;

（2）可控其他成本預(yù)算，逐項(xiàng)預(yù)計(jì)計(jì)劃期內(nèi)支出的必要，并由各個(gè)部門進(jìn)行歸口控制管理。比如水電費(fèi)由后勤保障部控制完成，公車運(yùn)行費(fèi)由院辦控制完成，差旅費(fèi)、會議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)由科教科、財(cái)務(wù)科控制完成。

3.1.2.5 ? 資本性預(yù)算

根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃，財(cái)務(wù)科提供可使用資金總額度;院領(lǐng)導(dǎo)召開預(yù)算會議確定三個(gè)實(shí)物采購部門使用額度，采購部門上報(bào)項(xiàng)目及項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，按年度資金支出情況和項(xiàng)目輕重緩急程度統(tǒng)籌安排實(shí)施項(xiàng)目，若預(yù)算涉及跨年度項(xiàng)目，本年度預(yù)算只計(jì)入今年項(xiàng)目資金使用額度。

3.2 ? 資金預(yù)留

按照收入預(yù)算方案預(yù)留2%～5%應(yīng)急資金應(yīng)對預(yù)算外開支，其余資金再安排支出。

4 ? ? ?預(yù)算審核與審批

2010年財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第二章第十二條明確規(guī)定“醫(yī)院預(yù)算應(yīng)經(jīng)醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)審議通過后上報(bào)主管部門（或舉辦單位）。主管部門（或舉辦單位）根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、穩(wěn)妥性等進(jìn)行認(rèn)真審核，匯總并綜合平衡。財(cái)政部門根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)政策和預(yù)算管理的有關(guān)要求，對主管部門（或舉辦單位）申報(bào)的醫(yī)院預(yù)算按照規(guī)定程序進(jìn)行審核批復(fù)。”[2]

項(xiàng)目支出預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，預(yù)算主管部門和預(yù)算單位不得自行調(diào)整。預(yù)算執(zhí)行過程中，如發(fā)生項(xiàng)目變更、終止、調(diào)整預(yù)算的，必須按照規(guī)定的程序報(bào)批。

5 ? ? ?預(yù)算控制與執(zhí)行

5.1 ? 用績效考核保證預(yù)算執(zhí)行

每年預(yù)留20%的績效工資作為年終績效工資，將預(yù)算與年終績效工資掛鉤，不完成預(yù)算扣5%～15%年終獎(jiǎng)，院長、副院長、中層干部全員參與。

5.2 ? 績效考核辦按照醫(yī)務(wù)部、醫(yī)?？葡逻_(dá)預(yù)算計(jì)劃指標(biāo)嚴(yán)格考核

特別是對涉及收入完成質(zhì)量的工作量指標(biāo)和均次費(fèi)用采用月度定期考核與年度滾動(dòng)考核相結(jié)合的方式嚴(yán)格考核、適度獎(jiǎng)懲保證收入預(yù)算完成。

6 ? ? ?預(yù)算分析與評價(jià)

每月進(jìn)行預(yù)算分析評價(jià)，財(cái)務(wù)科匯總歸口部門評價(jià)結(jié)果，對預(yù)算執(zhí)行過程中差異較大的事項(xiàng)會同歸口部門進(jìn)行分析，確定預(yù)算差異類別（價(jià)格差異、數(shù)量差異和結(jié)構(gòu)差異;有利差異或不利差異）以及產(chǎn)生差異原因，形成報(bào)告上報(bào)預(yù)算委員會，及時(shí)調(diào)整經(jīng)營策略。為保證分析質(zhì)量，醫(yī)院預(yù)算管理過程中應(yīng)使用PDCA循環(huán)思想，審計(jì)、紀(jì)委和績效管理部門要協(xié)同財(cái)務(wù)科共同工作，保證預(yù)算分析評價(jià)報(bào)告高質(zhì)量完成。

7 ? ? ?構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)基本框架

信息化建設(shè)是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院管理質(zhì)量的保證。建議采用醫(yī)療系統(tǒng)中使用廣泛的東軟或用友財(cái)務(wù)預(yù)算軟件，結(jié)合醫(yī)院預(yù)算編制流程，從收入、支出、采購、物資消耗、項(xiàng)目、財(cái)政資金、現(xiàn)金流量七大方面建立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，同時(shí)將計(jì)劃指標(biāo)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)嵌入上述七大模塊，提高預(yù)算精細(xì)化程度，以及預(yù)算控制的準(zhǔn)確度和可信度。

8 ? ? ?全面預(yù)算經(jīng)濟(jì)效益分析

某院從2016年開始至今一直執(zhí)行全面預(yù)算管理制度，要求醫(yī)院所有部門全員參與，成本開支得到控制，實(shí)現(xiàn)了較好的經(jīng)濟(jì)效益。以藥品和衛(wèi)生材料為例，藥品、衛(wèi)生材料支出率從2016年的55.46%下降到2018年的54.19%，按照醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入38 000萬元計(jì)算，藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)少支出480多萬元，該院將節(jié)約的資金部分用于醫(yī)院科研項(xiàng)目，開展新技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長，為醫(yī)院帶來新的收支結(jié)余增長點(diǎn)。

主要參考文獻(xiàn)

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