李 敏，朱拉弟

（山西省人民醫(yī)院，山西030012）

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為治療早期胃癌有效方法之一。雖然早期胃癌的臨床癥狀較輕微，但多數(shù)病人仍難以接受患癌事實，加之對ESD術(shù)了解不足，容易延誤最佳治療時機(jī)[1]。ESD 術(shù)對于癌組織的整塊切除率低于傳統(tǒng)外科手術(shù)[2]，這一結(jié)論會加重病人對癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的擔(dān)憂，讓病人出現(xiàn)負(fù)性情緒，打破病人時間觀的平衡性，使病人沉浸于過去消極時間觀和現(xiàn)在宿命時間觀。時間觀療法由美國心理學(xué)家Zimbardo 提出，屬于積極心理學(xué)范疇，是一種目標(biāo)明確的談話療法，其目的在于幫助個體獲得平衡時間觀，緩解病人負(fù)性情緒[3]。研究發(fā)現(xiàn)，平衡時間觀包括過去積極時間觀、健康現(xiàn)在享樂時間觀及未來積極時間觀，若個體時間觀失衡，容易出現(xiàn)精神心理問題[4]。反芻性沉思是個體經(jīng)歷重大應(yīng)激性事件后的內(nèi)心認(rèn)知加工過程，對癌癥病人而言，積極有意義的反芻性沉思可幫助其接受患病事實[5]。心理一致感是個體對內(nèi)外環(huán)境刺激和應(yīng)對壓力所具有的資源，對生活意義的感知，是癌癥病人身心健康的重要預(yù)測因子[6]?；诖?，本研究將時間觀療法應(yīng)用于早期胃癌行ESD術(shù)病人，并探討時間觀療法對病人反芻性沉思和心理一致感的影響，以期為時間觀療法在癌癥病人中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)預(yù)干預(yù)結(jié)果和兩樣本資料比較的樣本量計算公式，選取2019 年8 月—2020 年4 月我院內(nèi)鏡中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的96 例行ESD 術(shù)的早期胃癌病人為研究對象。為減少研究對象間的相互影響，更好地進(jìn)行集體干預(yù)和追蹤隨訪，本研究將前48 例入院的病人納入第1 組，后48 例入院的病人納入第2 組，采用拋硬幣的方法確定第1 組為對照組，第2 組為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②經(jīng)胃鏡下病理組織活檢確診為早期胃癌；③自愿行ESD 術(shù)治療，且手術(shù)順利；④溝通交流和理解能力尚可，具備一定的讀寫能力；⑤了解本研究的目的和意義，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神和心理疾病者；②存在語言和交流障礙者；③存在多器官功能衰竭或合并其他嚴(yán)重疾病者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①病人出現(xiàn)嚴(yán)重病情惡化或瀕臨死亡；②病人因個人原因申請退出本研究。本研究開展前已獲得醫(yī)院倫理委員會審批同意，干預(yù)過程中嚴(yán)格遵守各項醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2.1 試驗組干預(yù)方法 試驗組病人在常規(guī)心理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用時間觀療法進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時間為病人入內(nèi)鏡中心治療后至ESD 術(shù)后3 個月。干預(yù)方案的制訂經(jīng)過大量文獻(xiàn)閱讀、心理專家咨詢、早期胃癌病人訪談和預(yù)干預(yù)等多個環(huán)節(jié)，以確保干預(yù)方案的有效性和可行性，干預(yù)的具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立時間觀療法干預(yù)小組 時間觀療法干預(yù)小組由內(nèi)鏡中心護(hù)士長、2 名干預(yù)護(hù)士和1 名心理科醫(yī)生組成。內(nèi)鏡中心護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)過程中的質(zhì)量控制和流程監(jiān)督。2 名干預(yù)護(hù)士均已獲得國家心理咨詢師資格證書，主要負(fù)責(zé)時間觀療法具體干預(yù)內(nèi)容的實施和病人的心理指導(dǎo)。若病人在干預(yù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題，由心理科醫(yī)生采取專業(yè)的心理干預(yù)。干預(yù)實施前，4 名小組成員均由研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為10 個課時，培訓(xùn)內(nèi)容為時間觀療法的定義、主要內(nèi)容、具體干預(yù)策略、干預(yù)過程中的注意事項和護(hù)患溝通技巧。

1.2.1.2 合理評估病人的時間觀 病人疾病確診入內(nèi)鏡中心治療后，由干預(yù)護(hù)士用津巴多時間觀量表（Zimbardo Time Perspective Inventory，ZTPI）[6]評估并記錄 病 人的現(xiàn)有時間觀，確定病人現(xiàn)有時間觀存在的問題。干預(yù)護(hù)士用委婉可接受的語言向病人解釋目前需要改善的問題，盡可能避免使用“焦慮”和“恐懼”等加重病人心理緊張的詞匯。

1.2.1.3 打破原有時間觀，樹立平衡時間觀 病人行ESD 手術(shù)前，干預(yù)護(hù)士根據(jù)病人個人情況與病人進(jìn)行2 次或3 次單獨(dú)交談，每次談話時間約45 min。干預(yù)護(hù)士要讓病人意識到被診斷為癌癥后產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)憂屬于正常心理反應(yīng)，并非心理疾病，這種恐懼、擔(dān)憂可隨著時間推移被淡化。談話的主要內(nèi)容是幫助病人回憶和總結(jié)過去，引導(dǎo)病人想象過去生活中所有的幸福時刻?；貞浐涂偨Y(jié)過去緊緊圍繞著病人成長路線，幫助病人回憶與家人相處、與愛人相處和與同事、朋友相處的幸福時刻和環(huán)節(jié)，激發(fā)病人積極的過去時間觀。干預(yù)護(hù)士與病人談話時要密切觀察病人反應(yīng)，當(dāng)病人談及過去悲傷的事情時，護(hù)士要加以引導(dǎo)，避免病人在過去的恐懼和悲傷中沉浸，從而觸發(fā)更嚴(yán)重的心理問題，必要時可邀請心理科醫(yī)生協(xié)助。談話結(jié)束后，給病人發(fā)放“好心情記錄本”，讓病人記錄當(dāng)前生活中遇到的每個幸福時刻，享受當(dāng)下生活。

1.2.1.4 鼓勵病人的親社會行為 病人行ESD 術(shù)后離開醫(yī)院前，干預(yù)護(hù)士邀請病人及其家屬（一般邀請4名或5 名）參與座談，座談時間約45 min。座談的主要內(nèi)容為病人向家屬傾訴心中的煩惱和擔(dān)憂，家屬向病人表達(dá)關(guān)心和愛意，護(hù)士、病人及家屬共同為病人制定出院后的營養(yǎng)、運(yùn)動和康復(fù)計劃，病人講述出院后的個人規(guī)劃和目標(biāo)。病人出院前，干預(yù)護(hù)士和病人及其家屬建立微信管理群，及時接收病人反饋，鼓勵病人加強(qiáng)與同親朋好友的交流，在力所能及的情況下參與社會活動，鼓勵重返工作崗位，發(fā)展自身興趣愛好。干預(yù)護(hù)士2 周收集1 次病人的活動和交流情況，督促和鼓勵病人加強(qiáng)外界交流。

1.2.1.5 協(xié)助病人積極規(guī)劃未來 病人離開醫(yī)院前，干預(yù)護(hù)士根據(jù)病人制訂的個人規(guī)劃和目標(biāo)，將其制作成表格發(fā)放給病人，當(dāng)病人完成一項目標(biāo)后可在對應(yīng)項目內(nèi)打“√”，并反饋給干預(yù)護(hù)士。干預(yù)護(hù)士2 周收集1 次病人反饋，并幫助病人制訂2 周的短期目標(biāo)，鼓勵病人朝目標(biāo)努力。

1.2.1.6 再次評估病人的時間觀 干預(yù)3 個月后，干預(yù)護(hù)士再次使用ZTPI 量表評價病人的時間觀，并根據(jù)再次評價后的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪和指導(dǎo)。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 實施常規(guī)心理指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括病人入內(nèi)鏡中心后的環(huán)境介紹、行ESD 手術(shù)前的宣教、術(shù)前心理放松技巧和術(shù)后康復(fù)的心理疏導(dǎo)。心理放松技巧主要為指導(dǎo)病人深呼吸、轉(zhuǎn)移病人注意力和引導(dǎo)想象。心理疏導(dǎo)是心理咨詢師針對病人目前存在的心理問題和困擾，與病人深入交談，幫助病人解答心理疑惑，該過程由已取得心理咨詢師資格證書的臨床護(hù)士完成，術(shù)后康復(fù)期心理疏導(dǎo)的頻率為2周1 次。

（5）加強(qiáng)豬場的清潔和消毒措施，對糞便、尿液等廢棄物要及時清理，對食槽、水槽、用具等定期沖洗、消毒。對外來人員以及出入養(yǎng)殖場的工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。另外，養(yǎng)豬場內(nèi)不能飼養(yǎng)寵物[6]。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 主要包括病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、病變部位、病變大小和早期胃癌分型。

1.3.2 ZTPI 在實施時間觀療法干預(yù)中，ZIPI 量表是目前國際上通用的測量工具。ZTPI 量表由Zimbardo等[7]于1999 年研制，主要用于評估個體的時間觀，該量表已被多國學(xué)者翻譯，具有良好的跨文化適用性。中文版ZTPI 量表由王晨[8]于2016 年漢化和修訂，修訂后的量表經(jīng)探索性因子分析可分為過去消極（7 個條目）、過去積極（6 個條目）、現(xiàn)在沖動（4 個條目）、未來（5 個條目）和現(xiàn)在宿命（3 個條目）5 個維度，共25 個條目。條目均采用Likert 5 級評分法進(jìn)行評價，“極不符合”“不符合”“中間狀態(tài)”“符合”和“極為符合”分別計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，其中條目9、條目24、條目25為反向計分條目。中文版ZTPI 量表中過去消極、過去積極、現(xiàn)在沖動、未來、現(xiàn)在宿命維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.748，0.766，0.702，0.672，0.568，信效度良好。

1.3.3 中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C?ERRI） ERRI量表由美國學(xué)者Cann 等[9]于2011 年編制，主要用于評估個體對嚴(yán)重應(yīng)激性事件的認(rèn)知加工，2013 年我國學(xué)者董超群等[10]對ERRI 量表進(jìn)行漢化和修訂，中文版ERRI 量 表Cronbach's α 系 數(shù) 為0.92，信 效 度 良 好。ERRI 量表包含侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2 個維度，共20 個條目。各條目采用4 級計分，0～3分表示“從來沒有”“有時發(fā)生”“經(jīng)常發(fā)生”和“幾乎總是”，量表總分為0～60 分。量表得分越高，說明個體的反芻性沉思傾向越高。有研究證實，ERRI 量表在癌癥病人中具有良好的適用性，可用于測量癌癥病人的反芻性沉思傾向[11?13]。

1.3.4 心理一致感量表(Sense of Coherence?13，SOC?13)

SOC?13 量表主要用于評價個體對生活的認(rèn)知和總體感受，我國學(xué)者包雷萍等[14]于2006 年漢化修訂，中文版SOC?13 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.76，重測信度為0.61，信效度良好。包括可理解感（5 個條目）、可控制感（4 個條目）和意義感（4 個條目）3 個維度，共13個條目。各條目采用7 級評分，1～7 分表示從“從來沒有”到“非常頻繁”。量表總分為13～91 分，得分越高表示個體心理一致感水平越高。相關(guān)研究顯示，中文版SOC?13 量表在癌癥病人中具有良好的信效度，可預(yù)測癌癥病人的心理一致感水平[6,15]。

1.4 資料收集方法 本研究共納入4 名調(diào)查員，均為臨床護(hù)士，具有本科及以上學(xué)歷、5 年及以上臨床工作經(jīng)驗。4 名調(diào)查員在本研究開展前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為問卷填寫注意事項、問卷內(nèi)容解讀和護(hù)患溝通技巧。為減少問卷調(diào)查過程中產(chǎn)生的信息偏倚，本研究由其中2 名調(diào)查員負(fù)責(zé)干預(yù)前的問卷資料收集（病人入內(nèi)鏡中心治療后收集，為紙質(zhì)問卷，病人當(dāng)場填寫），另2 名調(diào)查員負(fù)責(zé)干預(yù)后的問卷資料收集（干預(yù)3 個月后收集，為電子問卷，通過微信收集）。所有問卷資料均及時收回，由調(diào)查員逐一檢查問卷填寫的有效性和完整性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料由2 名不參與調(diào)查的研究者實行雙人錄入，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料的描述用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。兩組病人的一般資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗，兩組病人的反芻性沉思傾向和心理一致感水平用兩獨(dú)立樣本t 檢驗比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 干預(yù)過程中，2 例病人因病情變化未能順利完成本研究，3 例病人因個人原因申請退出本研究，完成本次干預(yù)的研究對象為試驗組46 例，對照組45 例，共91 例。兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、病變部位、病變大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組病人時間觀比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人ZTPI 量表各維度得分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人ZTPI 量表各維度得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時間干預(yù)前現(xiàn)在宿命10.75±3.28 9.24±3.10 0.741 0.529 8.54±2.60 8.11±2.39 0.408 0.667例數(shù)46 45干預(yù)后組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 46 45過去消極24.75±5.90 25.01±5.49?0.503 0.614 17.22±4.78①23.35±5.05?3.060 0.003過去積極17.30±5.02 16.39±4.83 1.141 0.329 22.50±6.29①18.01±6.11 2.508 0.012現(xiàn)在沖動12.22±4.15 12.49±4.61?0.441 0.644 10.07±4.28①11.23±4.33?0.507 0.601未來13.85±4.10 13.26±4.03 0.869 0.386 20.69±4.77①15.22±4.00 2.710 0.007

2.3 干預(yù)前后兩組病人心理一致感水平比較（見 表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人SOC?13 量表得分比較（±s） 單位：分

表3 干預(yù)前后兩組病人SOC?13 量表得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時間干預(yù)前總分53.26±13.67 53.60±15.03?1.110 0.357 63.08±15.85①56.39±15.00 2.974 0.005例數(shù)46 45干預(yù)后組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 46 45可理解感23.17±5.78 23.86±6.33?0.641 0.632 25.40±5.90 24.93±5.22 1.525 0.220可控制感13.71±3.07 14.24±3.65?0.520 0.602 17.89±4.66①15.34±4.23 3.239 0.014意義感16.36±4.81 15.48±5.07 1.298 0.275 19.80±5.31①16.11±5.56 4.985 0.000

2.4 干預(yù)前后兩組病人反芻性沉思傾向比較（見表4）

表4 干預(yù)前后兩組病人C?ERRI量表得分比較（±s） 單位：分

表4 干預(yù)前后兩組病人C?ERRI量表得分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時間干預(yù)前例數(shù)46 45干預(yù)后組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 46 45侵入性反芻性沉思15.09±4.61 15.60±4.72?0.335 0.780 10.32±4.50①14.73±5.14?2.782 0.002目的性反芻性沉思13.22±4.85 12.89±4.09 0.509 0.612 16.81±5.25①13.02±4.24 2.322 0.020

3 討論

3.1 時間觀療法可幫助早期胃癌行ESD 術(shù)病人重建平衡時間觀 時間觀療法涉及過去積極時間觀、過去消極時間觀、現(xiàn)在享樂時間觀、現(xiàn)在宿命時間觀、未來時間觀和超越未來時間觀6 種時間觀，側(cè)重于通過尋找病人時間觀存在的問題，幫助病人打破原有時間觀，重建平衡時間觀[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人ZTPI 量表的過去消極、過去積極、未來維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明時間觀療法可幫助早期胃癌病人打破過去消極時間觀，重拾過去積極時間觀，構(gòu)建積極未來觀，與Siddaway 等[17]的研究結(jié)果一致。時間觀療法幫助病人回憶過去發(fā)生的美好事件，記錄當(dāng)下生活中的幸福時刻，鼓勵病人與親朋好友加強(qiáng)交流，增加病人的親社會行為，能更好地幫助病人適應(yīng)患病后的生活，使病人重新回歸社會與家庭，甚至是工作崗位。時間觀療法以短期目標(biāo)為契機(jī)，幫助病人不斷制定目標(biāo)，達(dá)成目標(biāo)，讓病人對未來生活充滿信心和希望，病人立足于當(dāng)下，展望于未來，而不是糾結(jié)于過去的負(fù)性事件和不良情緒。相關(guān)研究表明，鼓勵病人積極規(guī)劃未來，可減少癌癥等重大應(yīng)激事件帶來的焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)病人的心理健康[18]。

3.2 時間觀療法可激發(fā)早期胃癌行ESD 術(shù)病人的目的性反芻性沉思 反芻性沉思是個體在重大創(chuàng)傷性事件后尋求其意義和解決方法，并對未來進(jìn)行思量完善的過程，個體可通過反芻性沉思總結(jié)創(chuàng)傷經(jīng)驗，減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人C?ERRI 量表侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明時間觀療法可以激發(fā)早期胃癌行ESD 術(shù)病人的目的性反芻性沉思，減少病人的侵入性反芻性沉思。因為時間觀療法幫助病人從過去的美好事件中找回信心和自信，緩解病人面對癌癥這一負(fù)性事件帶來的巨大沖擊，讓病人在家人的支持和鼓勵下正視“癌癥”這一診斷，積極配合醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理工作，病人的消極和逃避情緒較少，侵入性反芻性沉思傾向減少。時間觀療法強(qiáng)調(diào)病人要關(guān)注和規(guī)劃未來，積極參與社會活動，努力重返工作崗位，不斷發(fā)展自身興趣愛好，在面對問題時積極調(diào)動內(nèi)外資源，病人在經(jīng)歷癌癥這一應(yīng)激性事件后能主動積極思考，更好地參與疾病治療和康復(fù)。

3.3 時間觀療法可提高早期胃癌行ESD 術(shù)病人的心理一致感水平 心理一致感是指個體具有的深入、持久和動態(tài)的自信心，個體能理解自己所面對的生活事件，能運(yùn)用現(xiàn)有資源處理生活事件，相信目前的生活是有意義的，是值得參與的[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人SOC?13 量表可控制感、意義感維度得分及總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明時間觀療法可提高早期胃癌行ESD 術(shù)病人的心理一致感，以可控制感和意義感的提高為主。可控制感是個體認(rèn)為自己當(dāng)前擁有的資源能夠應(yīng)對癌癥帶來的挑戰(zhàn)[21]，時間觀療法間接地幫助病人建立了良好的家庭支持系統(tǒng)和社會支持社會系統(tǒng)，病人同醫(yī)護(hù)人員保持密切聯(lián)系，在遇到健康問題或生活問題時，能得到及時的幫助和支持。意義感是個體對生活的認(rèn)可程度，強(qiáng)調(diào)個體對生活的情感性投入[21]，時間觀療法通過鼓勵病人記錄當(dāng)下生活的幸福時刻，讓病人學(xué)會珍惜和享受當(dāng)下生活，減少對痛苦生活的回憶，病人愿意為當(dāng)前幸福而投入精力和時間。

4 小結(jié)

本研究將時間觀療法應(yīng)用于早期胃癌行ESD 術(shù)病人，驗證了時間觀療法對于重建平衡時間觀、激發(fā)目的性反芻性沉思和提高心理一致感的積極意義。但值得注意的是，在使用時間觀療法進(jìn)行干預(yù)時，要時刻注意病人的情緒變化，盡可能減少對病人心理的二次創(chuàng)傷。建議后續(xù)研究在實施時間觀療法干預(yù)時，輔以其他心理干預(yù)方法，綜合運(yùn)用多種療法以實現(xiàn)干預(yù)效果最優(yōu)化。