周成成，王翠玲，任俏麗，吳 娛

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院）

2018 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，癌癥發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢，其中肺癌發(fā)病率和死亡率均居首位[1]。近年來，女性肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2]?；熓强鼓[瘤的重要方式之一，在發(fā)揮治療作用的同時，也會帶來一些不良反應(yīng)?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐(chemo?therapy?induced nausea and vomiting,CINV)是常見的胃腸道不良反應(yīng)。研究表明，順鉑化療方案導(dǎo)致惡心、嘔吐發(fā)生率高達90%[3]，劇烈惡心、嘔吐會降低病人生活質(zhì)量，甚至失去治療的信心[4]。應(yīng)用止吐藥物時通常會帶來一些不良反應(yīng)，如便秘、頭暈、打嗝等。國內(nèi)外研究表明，非藥物治療對于緩解化療相關(guān)性惡心嘔吐效果明顯且無不良反應(yīng)[5?6]。繪畫療法是非藥物治療的方法之一，其理論基礎(chǔ)包括投射理論和大腦偏側(cè)化理論，屬于藝術(shù)治療的一種形式[7]。目前，在精神障礙性疾病、焦慮、抑郁等領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。同時有研究表明，繪畫療法在緩解化療病人身體疲乏癥狀方面具有明顯效果[8]，但對化療病人惡心、嘔吐的研究鮮有報道。本研究主要是利用繪畫這一特殊干預(yù)方式，轉(zhuǎn)移病人注意力[9]，旨在緩解肺癌化療病人惡心嚴重程度和嘔吐頻次，繼而改善病人生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對 象 選 取2018 年11 月10 日—2019 年8 月13日在1 所省級三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院行化療的84 例女性肺癌化療病人作為研究對象。納入標準：①病理診斷為肺癌且為第2 次化療；②年齡≥18 歲；③靜脈通路為PICC；④化療方案為順鉑雙藥（培美曲塞+順鉑），順鉑劑量為75 mg/m2（高致吐風(fēng)險劑量）,共用3 d；⑤二聯(lián)止吐方案（地塞米松+5?羥色胺抑制劑）；⑥卡氏功能評分（KPS）≥70 分；⑦能夠閱讀和填寫問卷且無肢體功能障礙。排除標準：①由于其他原因存在劇烈惡心、嘔吐，病人不愿配合；②有嚴重并發(fā)癥；③病人有精神疾患；④同期進行放療的病人。按照入院時間進行 分 組，2018 年11 月10 日—2019 年3 月12 日 入 選 的42 例病人為對照組，2019 年4 月10 日—2019 年8 月13日入選的42 例病人為干預(yù)組。兩組病人年齡、文化程度、工作狀況、臨床分期、是否存在焦慮癥狀、暈車史、妊娠嘔吐史、KPS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 保持病室環(huán)境整潔，晨間護理開窗通風(fēng)，定時應(yīng)用紫外線照射消毒。用藥過程中囑病人要遵循健康飲食的原則，粗細搭配，飲食清淡，避免油膩，多吃水果，防治便秘的發(fā)生；進食高蛋白、高熱量的飲食，以補充體力；進食糖分較高的飲食，以促進機體造血功能，提高機體免疫力。焦慮、抑郁等不良情緒均為化療相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生的高危因素，酌情向病人介紹疾病及疾病治療的一些知識，介紹認識已經(jīng)順利完成化療療程的病人，談體會及經(jīng)驗，以引導(dǎo)病人逐漸接受現(xiàn)實，調(diào)整對治療的心態(tài)。告知病人化療方案為順鉑雙藥（培美曲塞+順鉑），遵醫(yī)囑在化療前30 min 靜脈給予地塞米松和5?羥色胺抑制劑?；熐跋虿∪酥v述治療過程中可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及治療對策，使其有足夠的心理準備以便更好地配合治療；化療過程中告知病人多飲水；保證充足睡眠，避免過度勞累，適量戶外活動，保持心情舒暢?；熐安》績?nèi)播放節(jié)奏較為舒緩的輕音樂，緩解病人心理緊張狀態(tài)，音樂播完幫助病人取舒適體位，由研究者指導(dǎo)病人閉上眼睛，進行5 個循環(huán)的吸氣?呼氣動作（速度逐步減慢），并引導(dǎo)病人身體部位放松，時間為5 min，旨在使病人身心放松。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法 干預(yù)組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，給予繪畫療法；繪畫工具采用喬漢娜·貝斯福創(chuàng)作的手繪涂色書《秘密花園》，干預(yù)場所為呼吸內(nèi)科示教室，每日1 次，每次持續(xù)45～150 min，共7 d。繪畫療法由藝術(shù)治療小組共同完成，其中包括1 名具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)的主管護師，2 名護士。具體實施步驟如下。

1.2.2.1 繪畫療法前 病房內(nèi)無人員走動，光線充足，病人、藝術(shù)治療小組成員均到位；床頭桌、彩筆、畫冊準備齊全；為增加病人涂繪興趣，病人可根據(jù)個人喜好從指定圖案中選擇繪畫圖案；并在對照組實施音樂放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實施繪畫療法。

1.2.2.2 繪畫療法中 選擇的干預(yù)對象均有PICC，活動不受限制，化療時間為3 d，干預(yù)時間均為病人在應(yīng)用順鉑化療藥物前30 min 進行繪畫，其余4 d 干預(yù)時間為在應(yīng)用化療輔助藥物前30 min 進行繪畫；若繪畫過程中病人出現(xiàn)疲勞，可以休息后繼續(xù)涂繪；涂繪過程中不對病人進行引導(dǎo)，繪畫風(fēng)格由病人決定；繪畫過程中實施者需一直陪在病人身旁，觀察病人是否將顏色畫出圖案外。

1.2.2.3 繪畫療法后 涂繪完成后，鼓勵病人對作品進行命名及寫下激勵性語句，由具備心理咨詢資質(zhì)的主管護師邀請每名繪畫者講出涂繪緣由，并對病人的作品進行積極引導(dǎo)的點評，鼓勵病人將涂繪的作品所呈現(xiàn)的積極意象與實際生活相聯(lián)系，促進其對生活新的體驗。繪畫結(jié)束后，可以將作品制作成相框送給病人，或者在病人同意的情況下，將作品放到科室壁報墻上展覽。

1.3 評價方法

1.3.1 一般情況調(diào)查表 該量表為自制量表，包括年齡、文化程度、工作狀況、臨床分期、是否存在焦慮癥狀、暈車史、妊娠嘔吐史、KPS 評分。

1.3.2 MASCC 止吐評價工具(MASCC Antiemesis Tool,MAT） MAT 量表是由多國協(xié)作研制出的自評量表，由2 個子量表組成，共8 個條目，前4 個條目是關(guān)于急性惡心嘔吐的發(fā)生、頻率及嚴重程度，后4 個條目是關(guān)于延遲性惡心嘔吐的發(fā)生、頻率及嚴重程度。其中條目1、條目3、條目5、條目7 是對惡心嘔吐的發(fā)生情況進行評估，條目2、條目6 對嘔吐頻率進行評估，條目4、條目8 對惡心程度進行評估。采用Likert 10 級評分法，0 分為無惡心，10 分為極度惡心。研究表明，中文版MAT 量表內(nèi)容效度為1.00，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.71[10]。

1.3.3 生活功能指數(shù)量表（Functional Living Index Emesis，F(xiàn)LIE） FLIE 量表最早由Lindley 編制，目前廣泛應(yīng)用于化療相關(guān)惡心、嘔吐病人生活質(zhì)量評估[11]。量表由惡心和嘔吐兩個維度組成，每個維度各9 個條目，采用Likert 7 級評分法，1 分代表影響嚴重，7 分代表無影響，各條目累計計分?？偡帧?08 分表明對病人無影響，<108 分則對病人造成影響。研究顯示，該表內(nèi)部信度為0.79,結(jié)構(gòu)效度0.74～0.97[12]。

1.4 資料收集方法 本研究中急性期是指順鉑化療第1 天至第3 天，延遲期是指順鉑化療結(jié)束后的第1 天至第4 天，采用MAT 量表分別對急性期、延遲期惡心、嘔吐進行測量。干預(yù)開始前對基線資料收集者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并對資料收集者實施盲法；指標評定應(yīng)在病人生命體征穩(wěn)定且愿意配合的情況下進行。MAT 量表由研究者本人及家屬共同對病人惡心程度及嘔吐頻次進行記錄，以減少測量偏倚。藝術(shù)治療小組成員均通過獲得心理咨詢師資質(zhì)的主管護師對繪畫療法相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括了解繪畫療法的作用機制及分類、實驗過程中的注意事項、女性肺癌化療病人心理特點，以確保干預(yù)的準確實施。與病人保持良好的關(guān)系，提高病人對干預(yù)措施的依從性，保證兩組病人常規(guī)護理措施相同。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人核對并錄入，使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析和處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采用非參數(shù)Mann?Whitney U 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人急性期和延遲期惡心程度、嘔吐頻率比較（見表2）

表2 兩組病人急性期和延遲期惡心程度、嘔吐頻率比較［M(P25,P75)］ 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（見表3、 表4）

表3 兩組病人干預(yù)前后FLIE 量表惡心維度得分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后FLIE 量表嘔吐維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 繪畫療法對女性肺癌化療病人急性期惡心、嘔吐的影響 本研究結(jié)果顯示，兩組病人急性期惡心程度、嘔吐頻次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示繪畫療法對于急性期惡心、嘔吐效果不顯著，該研究結(jié)果與彭昕等[13]將繪畫療法運用于行表阿霉素和環(huán)磷酰胺化療方案的乳腺癌病人研究結(jié)果不一致，其原因可能是：研究對象選取及所用化療藥物有差異；急性期順鉑雙藥在病人體內(nèi)血藥濃度過高，對嘔吐中樞的刺激過強，未能發(fā)揮作用。研究顯示，性別、焦慮、妊娠反應(yīng)、暈車史、工作狀況等均為化療相關(guān)性惡心、嘔吐的高危因素[14]。本研究中干預(yù)對象均為女性病人，存在一定程度的焦慮癥狀，且具有妊娠嘔吐史等高危因素，交感神經(jīng)興奮性處于較高水平，從而使病人對化療相關(guān)性惡心嘔吐的耐受性降低；繪畫療法理論中的投射理論，實質(zhì)是一種心理防御方式，通過該方式可以緩解焦慮等不良情緒，從而起到一種自我保護的作用[15]。研究證明，繪畫療法對于緩解癌癥病人焦慮、抑郁癥狀效果顯著[16]，雖然繪畫療法能夠降低病人交感神經(jīng)興奮性，但在急性期惡心、嘔吐效果卻不顯著。

3.2 繪畫療法對女性肺癌化療病人延遲期惡心、嘔吐的影響 本研究結(jié)果顯示，兩組病人延遲期惡心程度、嘔吐頻次比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與El Dein等[17]研究結(jié)果一致?？赡芘c繪畫過程中轉(zhuǎn)移病人對長時間輸液及身體不適的過度關(guān)注有關(guān)，通過轉(zhuǎn)移注意力，使病人身心放松，交感神經(jīng)興奮性降低，機體對疼痛、惡心、嘔吐的耐受性增加，惡心、嘔吐敏感中樞對化療藥物的敏感性降低，從而緩解延遲期惡心、嘔吐的嚴重程度。實驗數(shù)據(jù)趨勢表明，繪畫療法并不能完全阻斷化療相關(guān)性惡心嘔吐的發(fā)生，但可以降低延遲期惡心、嘔吐的發(fā)生率?；熯^程中干預(yù)組和對照組均應(yīng)用了音樂放松訓(xùn)練，目前已有研究證明，音樂放松訓(xùn)練對于緩解急性期嘔吐效果顯著，但對延遲期惡心效果不明顯[18]。順鉑雙藥化療為肺癌病人常用的化療方案，盡管化療前給予病人藥物止吐方案，仍有34%的病人發(fā)生急性惡心、嘔吐，58%的病人發(fā)生延遲性惡心、嘔吐，因此臨床補充替代療法頗為重要[19]。繪畫療法具有不受年齡、文化程度限制，可以避開病人潛在心理防御機制，無不良反應(yīng)，目前在國外應(yīng)用較為廣泛[8,20]。

3.3 繪畫療法可提高女性肺癌化療病人生活質(zhì)量

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，肺癌化療病人生存率有所提高，但治療過程中藥物的副作用對病人生活質(zhì)量造成較大的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組惡心和嘔吐程度、進食能力、與家人和朋友共處、對個人造成困難、對關(guān)系最親近人的影響程度及惡心和嘔吐總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示繪畫療法對女性肺癌化療病人生活質(zhì)量的影響具有積極作用，與Bozcuk 等[21]研究結(jié)果一致。醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，長時間的輸液會造成病人身體疲乏、情緒煩躁，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強，容易形成不良情緒[22]。繪畫療法開始時，病人根據(jù)個人興趣選取涂繪圖案，增加了病人繪畫的積極性，加之繪畫療法可以避開病人潛在心理防御機制，鮮艷的顏色對病人造成視覺沖擊，使病人身心放松且投入，通過緩解病人惡心、嘔吐嚴重程度，從而提高病人生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組對做飯及家庭修理方面評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示對此項活動改善不明顯，可能與病人長期化療致身體疲乏，廚房刺鼻油煙味具有提高嘔吐中樞興奮性的作用相關(guān)，需進一步研究。繪畫療法是一種簡單的非侵入療法，無任何明顯副作用，不僅可以通過減少惡心嚴重程度、嘔吐頻次改善病人生活質(zhì)量，還可以通過減少醫(yī)療服務(wù)的使用來降低住院費用，從而在一定程度上提高病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，繪畫療法能夠有效緩解女性肺癌化療病人延遲期惡心、嘔吐的嚴重程度，改善病人生活質(zhì)量。由于樣本量限制，干預(yù)周期過短，尚未證實對急性期惡心、嘔吐的干預(yù)效果，后續(xù)應(yīng)開展大樣本多中心研究，延長干預(yù)周期，將重點放在性別差異上，調(diào)查女性病人的優(yōu)勢，從而更好地驗證繪畫療法的干預(yù)效果。