吳佳芯，羅曉琪，劉麗芳

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川610041）

驚恐障礙主要表現(xiàn)為不可預(yù)測(cè)地反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸、胸悶、出汗、震顫等自主神經(jīng)癥狀，常伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生嚴(yán)重后果的急性焦慮[1]。發(fā)作時(shí)可累及多系統(tǒng)，癥狀多種多樣且非特異性，病人會(huì)頻繁就診于綜合醫(yī)院的各個(gè)科室，甚至多次急診就診，反復(fù)檢查[2]，但檢查結(jié)果不足以解釋病人的軀體癥狀。鄒志禮等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙病人在確診前最多就診過(guò)31 名醫(yī)生，人均就診過(guò)6 名醫(yī)生，就診急診最多26 次，人均4 次。驚恐障礙病人可能由于急性癥狀發(fā)作，反復(fù)就診檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問(wèn)題，產(chǎn)生疾病不確定感。疾病不確定感是病人對(duì)疾病的一種認(rèn)知體驗(yàn)，指?jìng)€(gè)體缺乏判斷與疾病有關(guān)事件的能力，難以預(yù)測(cè)之后的病情發(fā)展、治療和預(yù)后[4]。疾病不確定感會(huì)影響到病人與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，導(dǎo)致有效溝通降低，使病人對(duì)疾病治療的合作率和依從性下降[5]。本研究主要分析驚恐障礙病人疾病不確定感的影響因素，為進(jìn)一步干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017 年10 月—2019 年2 月在我院心理衛(wèi)生中心門診首次就診的驚恐障礙病人114 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10 版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth Revision,ICD?10）中驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③首次到精神科就診；④病人至少為小學(xué)文化程度，能夠理解和完成相關(guān)問(wèn)卷的填寫；⑤獲得病人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他精神障礙或器質(zhì)性疾病。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床護(hù)士或護(hù)理研究生對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的驚恐障礙病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷發(fā)放前，向病人解釋本次研究目的和臨床意義，征得病人同意后，由病人自行填寫問(wèn)卷，問(wèn)卷配有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并及時(shí)收回、檢查問(wèn)卷完整性。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷120 份，回收有效問(wèn)卷114 份，有效回收率95.0%。

1.3 評(píng)估工具

1.3.1 一般人口學(xué)資料及病史資料調(diào)查表 由課題組自行設(shè)計(jì)，主要包括病人性別、出生年月、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、病史、過(guò)去因驚恐發(fā)作就診醫(yī)生的次數(shù)等資料。

1.3.2 Mishel 疾病不確定感量表（Mishel's Uncertainty in Illness Scale,MUIS） 用于測(cè)量病人的疾病不確定感，為自評(píng)量表。由Mishel[6]基于疾病不確定感理論編制而成。經(jīng)許淑蓮等[7]翻譯成中文版。共33 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈同意”到“強(qiáng)烈不同意”依次評(píng)分5～1 分，其中有12 個(gè)條目為反向計(jì)分。該量表分為4 個(gè)維度：不可預(yù)測(cè)性（5 個(gè)條目），表示不可預(yù)測(cè)的疾病過(guò)程和預(yù)后；不明確性（13 個(gè)條目），表示不明確的疾病癥狀；信息缺乏性（7 個(gè)條目），表示缺乏疾病相關(guān)診斷和病人自身需要的疾病知識(shí)；復(fù)雜性（7 個(gè)條目），表示復(fù)雜的診療經(jīng)過(guò)。條目15 不計(jì)入總分，總分32～160 分，其中32.0～74.7 分 為低水平，74.8～117.4 分為中度水平，117.5～160.0 分為高水平。

1.3.3 中文版驚恐障礙嚴(yán)重程度量表（Panic Disorder Severity Scale，PDSS） 包括驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來(lái)的痛苦感、預(yù)期焦慮、場(chǎng)所回避、軀體感覺、社會(huì)功能影響、職業(yè)功能影響7 個(gè)條目，采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分，總分0～28 分，得分8～10 分為輕度，11～13 分為中度，14～16 分為偏重，≥17 分為重度[8]。

1.3.4 中文版患病觀念問(wèn)卷修訂版（Illness Percep?tion Questionnaire Revised，IPQ?R） Weinman 等 在1996 年編制成IPQ，2002 年由Moss?Morris 等[9]對(duì)其進(jìn)行修訂形成IPQ?R。本次研究采用熊娜娜等[10]翻譯的中文版，此問(wèn)卷包括3 部分，本研究只選取第2 部分病情認(rèn)知部分，包括病程（急慢性）（6 個(gè)條目）、后果（6 個(gè)條目）、個(gè)人控制性（6 個(gè)條目）、治療控制性（5 個(gè)條目）、疾病一致性（5個(gè)條目）、疾病周期性（4個(gè)條目）和情緒陳述（6 個(gè)條目）7 個(gè)維度，共38 個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別代表“完全不同意”“不同意”“沒意見”“同意”“完全同意”。每個(gè)維度總分除以該維度條目數(shù)，即為該維度平均分。根據(jù)Weinman 等[11]對(duì)量表分析方法建議，將維度得分與3 分進(jìn)行t 檢驗(yàn)，判斷屬于正面或負(fù)面感知，即<3 分為正性感知，相反為負(fù)性感知。其中病程（急慢性）、后果、疾病周期性和情緒陳述屬于負(fù)性感知，得分越高說(shuō)明負(fù)性感知越大；個(gè)人控制性、治療控制性和疾病一致性屬于正性感知，得分越高說(shuō)明正性感知越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。驚恐障礙病人的疾病不確定感水平與驚恐障礙嚴(yán)重程度和患病觀念的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。采用多重線性逐步回歸分析疾病不確定感的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 驚恐障礙病人基本資料 114 例驚恐障礙病人中男23 例，女91 例；年齡20～63（41.59±13.38）歲；病程1～24（10.21±4.76）個(gè)月；發(fā)作次數(shù)2～11（6.64±1.86）次；因 驚 恐 障 礙 而 看 醫(yī) 生 次 數(shù)2～10（4.76±2.03）次。

2.2 驚恐障礙病人的疾病不確定感水平 驚恐障礙病人MUIS 總分為（104.39±17.16）分。各維度均分及總均分都在3 分以上，說(shuō)明病人有比較明顯的疾病不確定感，詳見表1。不同社會(huì)人口學(xué)特征病人MUIS得分見表2。

表1 驚恐障礙病人MUIS 量表得分(±s) 單位：分

表1 驚恐障礙病人MUIS 量表得分(±s) 單位：分

項(xiàng)目不可預(yù)測(cè)性不明確性信息缺乏性復(fù)雜性總體得分15.69±2.16 40.62±7.68 24.73±3.69 23.35±3.54 104.39±17.16均分3.14±0.43 3.12±0.59 3.53±0.53 3.34±0.51 3.16±0.52

表2 不同社會(huì)人口學(xué)特征病人MUIS 得分(±s) 單位：分

表2 不同社會(huì)人口學(xué)特征病人MUIS 得分(±s) 單位：分

分類P 項(xiàng)目性別男女年齡文化程度病程發(fā)作次數(shù)18～39 歲40～59 歲60～65 歲初中及以下高中/中專大學(xué)及以上<3 個(gè)月3～<6 個(gè)月≥6 個(gè)月1～3 次4～6 次≥7 次有無(wú)配偶有無(wú)看過(guò)的醫(yī)生次數(shù)1～5 次≥6 次例數(shù)23 91 63 41 10 28 59 27 26 58 30 21 63 30 79 35 48 66 MUIS 得分94.18±11.74 106.79±16.65 102.31±14.41 98.16±13.26 106.48±10.87 106.73±16.43 99.26±13.76 90.08±10.61 89.17±8.49 101.43±12.36 110.03±15.21 89.23±14.47 103.61±13.41 111.75±15.93 102.86±15.47 107.67±16.92 97.58±11.45 112.13±13.16統(tǒng)計(jì)值t=?3.418 0.001 F=2.765 0.064 F=7.735<0.001 F=12.416<0.001 F=10.968<0.001 t=?1.488 0.140 t=?6.150<0.001

2.3 驚恐障礙病人嚴(yán)重程度及其與疾病不確定感的相關(guān)性 驚恐障礙病人PDSS 總分為（14.28±5.63）分，驚恐發(fā)作頻率得分為（2.01±0.94）分，驚恐發(fā)作所帶來(lái)的痛苦感得分為（3.09±1.22）分，預(yù)期焦慮得分為（2.14±0.97）分，場(chǎng)所回避得分為（1.56±0.49）分，軀體感覺得分為（2.94±1.12）分，社會(huì)功能影響得分為（1.29±0.48）分，職業(yè)功能影響得分為（1.25±0.41）分。驚恐障礙病人嚴(yán)重程度與MUIS 得分的Person 相關(guān)分析結(jié)果見表3。

表3 驚恐障礙病人嚴(yán)重程度與疾病不確定感的相關(guān)性（r 值）

2.4 驚恐障礙病人患病觀念及其與疾病不確定感的相關(guān)性 驚恐障礙病人IPQ?R 病情認(rèn)知各維度評(píng)分：病程（急慢性）得分為（2.43±0.78）分，后果得分為（3.45±1.03）分，個(gè)人控制性得分為（2.13±0.65）分，治療控制性得分為（2.47±0.69）分，疾病一致性得分為（2.78±0.82）分，疾病周期性得分為（3.64±0.84）分，情緒陳述得分為（3.73±1.26）分。病人IPQ?R 病情認(rèn)知各維度評(píng)分與MUIS得分的Person相關(guān)性分析見表4。

表4 驚恐障礙病人患病觀念與疾病不確定感的相關(guān)性（r 值）

2.5 驚恐障礙病人疾病不確定感的影響因素 將驚恐障礙病人MUIS 總分作為應(yīng)變量，以單因素分析或相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，采用逐步回歸法篩選變量，其中α入=0.05，α出=0.10。變量賦值：性別,男=1，女=2；文化程度,初中及以下=1，高中/中專=2，大學(xué)及以上=3；病程、發(fā)作次數(shù)、看過(guò)的醫(yī)生次數(shù)、驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來(lái)的痛苦感、預(yù)期焦慮、軀體感覺、后果、個(gè)人控制性和治療控制性等得分以原始值代入。回歸分析結(jié)果顯示，病程、發(fā)作次數(shù)、看過(guò)的醫(yī)生次數(shù)、驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來(lái)的痛苦感、預(yù)期焦慮、軀體感覺、后果、個(gè)人控制性和治療控制性10 個(gè)因素是病人疾病不確定感的主要影響因素，共解釋71.2%的總變異，詳見表5。

表5 驚恐障礙病人疾病不確定感影響因素的多重線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 驚恐障礙病人的疾病不確定感 Mishel 理論指出：疾病不確定感是在病人就診和治療過(guò)程中產(chǎn)生的[12]。本研究結(jié)果顯示：首次精神科就診的驚恐障礙病人疾病不確定感處于中等水平，說(shuō)明病人在各個(gè)科室就診后，被建議到精神科來(lái)就診時(shí)仍有很多疑惑。其中信息缺乏性維度得分最高，說(shuō)明病人對(duì)多次的驚恐發(fā)作缺乏疾病知識(shí)。

3.2 驚恐障礙病人疾病不確定感的影響因素 本研究結(jié)果顯示，病程越長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)越多、看過(guò)的醫(yī)生次數(shù)越多，病人的疾病不確定性越高。原因可能是：病人發(fā)作次數(shù)越多，病程越長(zhǎng)，反復(fù)就醫(yī)，各項(xiàng)輔助檢查均不能解釋病人的軀體癥狀，疾病沒有明確的診斷，久治不愈，病人會(huì)喪失治療的信心，隨之疾病不確定感也逐漸增加[13]。本研究結(jié)果顯示，驚恐障礙嚴(yán)重程度量表中的驚恐發(fā)作頻率、驚恐發(fā)作所帶來(lái)的痛苦感、預(yù)期焦慮、軀體感覺與病人的疾病不確定感呈正相關(guān)。驚恐障礙所帶的痛苦感越強(qiáng)，軀體感覺越嚴(yán)重，病人的不確定性越高，驚恐障礙是突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、常伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，同時(shí)伴有心血管、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病相似的癥狀[14]。而病人反復(fù)進(jìn)行輔助檢查卻不能查出器質(zhì)性原因，當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生建議病人到精神科就診時(shí)，病人必然心中有很強(qiáng)的疾病不確定感。病人發(fā)作間期就會(huì)擔(dān)心驚恐再次發(fā)作，會(huì)擔(dān)心什么時(shí)候會(huì)發(fā)作，必然引起病人的疾病不確定感。本研究結(jié)果還顯示，病人病情認(rèn)知中后果與病人疾病不確定感呈正相關(guān)，即病人認(rèn)為后果越嚴(yán)重，其疾病不確定感也越高；而個(gè)人控制性、治療控制性和疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)。個(gè)人控制性維度得分越高說(shuō)明病人越相信自己有能力控制疾病，而治療控制性維度得分越高說(shuō)明病人越相信治療有效[15]，驚恐障礙病人在個(gè)人控制性和治療控制性的評(píng)分均偏低，說(shuō)明病人對(duì)自己和治療均缺乏信心，其疾病不確定感也較強(qiáng)。

3.3 對(duì)于首次精神科就診的驚恐障礙病人的干預(yù)方法 首次精神科就診的驚恐障礙病人有較高的疾病不確定感，應(yīng)重視病程長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)多、看醫(yī)生次數(shù)多、痛苦體驗(yàn)嚴(yán)重的病人。驚恐障礙病人認(rèn)為此病后果嚴(yán)重，自己沒有辦法控制，同時(shí)對(duì)治療缺乏信息，說(shuō)明病人對(duì)驚恐障礙疾病認(rèn)知有限，需要進(jìn)行疾病宣教，告知病人驚恐發(fā)作不會(huì)有生命危險(xiǎn)，只是急性焦慮發(fā)作，不是身體有嚴(yán)重疾??；并給予病人治療方案的講解和放松訓(xùn)練，使病人相信通過(guò)治療是完全可以控制的。