魏 琳，于文琦，劉楊晨，張小培，劉竹韻，吳少霞，劉 娟，林美珍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東510120）

護(hù)理?？崎T診是以滿足就診病人及其家庭在護(hù)理方面的健康需求的一種以護(hù)士為主導(dǎo)的、正式的、有組織的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式[1?2]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的重心由疾病治療向疾病預(yù)防方向轉(zhuǎn)變[3]，中醫(yī)藥作為未病先防和日常保健的主體在大健康中發(fā)揮著重要作用?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[4]中指出：“十三五”期間，我國(guó)要大力培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理人才，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的發(fā)展。 國(guó)家醫(yī)政管理局也強(qiáng)調(diào)，應(yīng)積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)[5]。同時(shí)由于病人對(duì)疾病預(yù)防、治療和護(hù)理的需求日益提高，國(guó)家也對(duì)中醫(yī)護(hù)理人才大力培養(yǎng)，臨床護(hù)理領(lǐng)域中出現(xiàn)了一批具有豐富經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)專業(yè)知識(shí)和臨床技能的人才，由護(hù)士主導(dǎo)的中醫(yī)護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生[6]。中醫(yī)護(hù)理門診的誕生不但方便了病人日常的就診和治療，同時(shí)能夠激發(fā)中醫(yī)護(hù)士的工作積極性，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理教學(xué)和科研的進(jìn)步，使中醫(yī)護(hù)理專科得到長(zhǎng)足發(fā)展。本研究通過調(diào)查部分已開展中醫(yī)護(hù)理門診醫(yī)院的出診護(hù)士執(zhí)業(yè)情況，旨在了解開展中醫(yī)護(hù)理門診的優(yōu)勢(shì)和開展中遇到的主要問題，為中醫(yī)護(hù)理門診的進(jìn)一步建設(shè)與發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2019 年3 月—5 月，對(duì)上海、江蘇、浙江、云南、四川、貴州、湖北、河南、青海、廣東、廣西等11 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共46 所醫(yī)院的186 名中醫(yī)護(hù)理門診出診人員進(jìn)行了問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具 采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查。首先采用文獻(xiàn)檢索法，查閱國(guó)內(nèi)中醫(yī)護(hù)理門診相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)中醫(yī)護(hù)理門診建立與實(shí)踐現(xiàn)狀調(diào)查問卷初稿。邀請(qǐng)本院護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家和出診護(hù)士共20 人召開專家咨詢會(huì)，對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行討論修改。對(duì)院內(nèi)7 名出診專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查進(jìn)一步修改和完善問卷內(nèi)容，從而形成終稿。經(jīng)檢驗(yàn)，問卷的內(nèi)容效度為0.98，Cronbach's α系數(shù)為0.80。問卷包含4 個(gè)部分。①一般資料：包括醫(yī)院信息（工作醫(yī)院名稱、等級(jí)）及個(gè)人信息（性別、年齡、工作年限、?？魄闆r、科室、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、畢業(yè)院校）；②中醫(yī)護(hù)理門診建立及實(shí)踐情況：包括門診設(shè)置、人員配置和資質(zhì)、診療范圍、質(zhì)量及績(jī)效管理、處方權(quán)等；③優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)：包括門診工作對(duì)于病人、醫(yī)院、護(hù)士個(gè)人、中醫(yī)護(hù)理發(fā)展等不同方面作用的評(píng)價(jià)；④對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展前景的看法：包括出診過程中遇到的問題和影響中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展的因素、需要完善的政策和措施等。

1.3 資料收集方法 通過網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查的方式將問卷下發(fā)至已開設(shè)中醫(yī)護(hù)理門診的醫(yī)院護(hù)理部，再由各院護(hù)理部將問卷發(fā)給中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士填寫，共回收有效問卷186 份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入問卷數(shù)據(jù)并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 在調(diào)查的46 所醫(yī)院中，三級(jí)甲等醫(yī)院45 所，占97.8%。 從地區(qū)分布來看，目前江蘇省和廣東省中醫(yī)護(hù)理門診出診的護(hù)士數(shù)量較多，占28.5%。186 名出診護(hù)士中，年齡25～56（38.06±5.87) 歲；工 作 年 限13～38（16.94±6.98) 年；62 名（33.3%）為專科護(hù)士；本科及以上學(xué)歷181 名（97.3%）；高級(jí)職稱（副主任護(hù)師/主任護(hù)師）50 名（26.9%），中級(jí)職稱125 名（67.20%）；護(hù)士長(zhǎng)72 名（38.7%）；99 名（53.2%）畢業(yè)于中醫(yī)類院校。

2.2 中醫(yī)護(hù)理門診設(shè)備 90%中醫(yī)護(hù)理門診配置有診療床、治療車、電腦、物品柜、候診椅、打印機(jī)、中醫(yī)儀器設(shè)備等設(shè)施，此外部分醫(yī)院還配備相應(yīng)的消毒設(shè)備、急救車等。

2.3 中醫(yī)護(hù)理門診人員配置和人員資質(zhì) 中醫(yī)護(hù)理門診人員配置包含護(hù)士、醫(yī)生、文員，186 名出診護(hù)士中獨(dú)立出診者占47.9%，聯(lián)合醫(yī)生出診者占15.1%，兩者都有占37.1% 。護(hù)士獨(dú)立掛號(hào)占65.1%，醫(yī)生轉(zhuǎn)診占24.2%，兩者皆有占10.8%。31.2%的護(hù)士為專職出診，68.8%的護(hù)士主要工作崗位在病房，每周出診1次或2 次。161 名（86.6%）護(hù)士反映醫(yī)院對(duì)出診護(hù)士設(shè)立了準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，44.1%護(hù)士反映醫(yī)院要求出診護(hù)士學(xué)歷為本科以上、職稱為中級(jí)以上，61.8%護(hù)士通過院內(nèi)考核及培訓(xùn)獲得出診資質(zhì)。

2.4 中醫(yī)護(hù)理門診實(shí)踐

2.4.1 診療范圍 出診護(hù)士為病人提供的診療范圍包括中醫(yī)護(hù)理評(píng)估（95.2%）、中醫(yī)治療（96.2%）、辨證指導(dǎo)（85.0%）、情志宣教（90.9%）、膳食指導(dǎo)（90.9%）、健康咨詢（79.0%）、體質(zhì)辨識(shí)（69.9%）、制定運(yùn)動(dòng)處方（56.5%）、用藥指導(dǎo)（55.9%）等。中醫(yī)護(hù)理門診開展的治療項(xiàng)目以耳穴壓豆、拔罐、艾灸、刮痧、穴位按摩為主，其他治療還包括刺絡(luò)放血、腕踝針、火龍灸、皮內(nèi)針、蠟療、穴位貼敷、督脈灸、隔物灸、手法通乳等。中醫(yī)護(hù)理門診健康宣教方式主要包括現(xiàn)場(chǎng)宣教、發(fā)放宣傳資料、健康講座、微信群或其他社交軟件。被調(diào)查的護(hù)士半天接診量平均為20 例病人，79.6%的病人就診依從性情況良好（預(yù)約就診率≥50%）。

2.4.2 質(zhì)量及績(jī)效管理 72.0%的中醫(yī)護(hù)理門診具有專病、專癥的治療方案、流程、臨床路徑，74.7%中醫(yī)護(hù)理門診有質(zhì)量控制方案/標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量控制部門多為護(hù)理部并且要求記錄病人病案信息。在門診病歷書寫方面，大部分醫(yī)院要求記錄病人基本信息、主訴、過敏史、病情發(fā)展經(jīng)過、護(hù)理診斷、診療方案、治療效果評(píng)價(jià)、隨訪記錄等。在門診績(jī)效管理方面，66.7%有績(jī)效考核，考核內(nèi)容包括門診量、診療費(fèi)用、病人滿意度、質(zhì)量安全、療效評(píng)價(jià)等。

2.4.3 處方權(quán) 被調(diào)查的出診護(hù)士中，具有獨(dú)立處方權(quán)和不具有處方權(quán)的護(hù)士各占50%，其處方權(quán)內(nèi)容包括中醫(yī)治療項(xiàng)目（82.3%）、中醫(yī)治療材料（60.2%）、外用 藥 物（29.0%）、內(nèi) 服 藥 物（5.9%）、檢 驗(yàn) 檢 查（10.2%）。中醫(yī)護(hù)理門診收費(fèi)項(xiàng)目包括治療費(fèi)（95.7%）、診查費(fèi)（60.2%）、材料費(fèi)（55.9%）、咨詢費(fèi)（26.3%）等，58.1%涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.5 優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)（見表1）

表1 中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)（n=186）

2.6 發(fā)展前景（見表2）

表2 中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展前景評(píng)價(jià)（n=186）

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理門診的建立和實(shí)踐已形成較為清晰的模式 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[7]提出，要大力推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢性病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進(jìn)、健康養(yǎng)老等方面的作用，探索中醫(yī)護(hù)理門診的建立及實(shí)踐。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分中醫(yī)護(hù)理門診已形成較為清晰的實(shí)踐模式，門診設(shè)置規(guī)范、人員配置合理、診療范圍清晰，66.7%的門診有規(guī)范的質(zhì)量管理和績(jī)效管理方案，促使中醫(yī)護(hù)理門診規(guī)范運(yùn)行。中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士以中醫(yī)整體觀和辨證施護(hù)為原則，為病人提供中醫(yī)護(hù)理評(píng)估、體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)治療、辨證指導(dǎo)、情志宣教、膳食指導(dǎo)、制定運(yùn)動(dòng)處方、用藥指導(dǎo)、健康咨詢等專業(yè)服務(wù)，并開展多種中醫(yī)護(hù)理治療項(xiàng)目。中醫(yī)護(hù)理門診既能結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理工作理念開展健康護(hù)理管理，又能運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理特色技能滿足病人中醫(yī)治療、護(hù)理康復(fù)、養(yǎng)生保健等多層次、多樣化的健康需求。

3.2 中醫(yī)護(hù)理門診出診人員層次較高但資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一 本研究結(jié)果顯示，在中醫(yī)護(hù)理門診的出診人員中，大部分為具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高學(xué)歷人才，有利于中醫(yī)護(hù)理門診的可持續(xù)發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷相對(duì)較高的護(hù)士所護(hù)理病人的臨床結(jié)局更好，高層次護(hù)理人才對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用[8?9]?？梢姀墓ぷ髂晗?、學(xué)歷和職稱上分析，當(dāng)前中醫(yī)護(hù)理門診出診人員層次較高，在一定程度上保障了中醫(yī)護(hù)理門診的質(zhì)量。在出診資質(zhì)方面，多數(shù)醫(yī)院通行的做法是任用已取得相關(guān)?？普J(rèn)證證書的護(hù)士開診，認(rèn)證證書主要通過參加省級(jí)衛(wèi)生行政部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體等主辦的相關(guān)培訓(xùn)或在有教學(xué)資質(zhì)的培訓(xùn)基地醫(yī)院培訓(xùn)或進(jìn)修取得[10]。參與本次調(diào)查研究的出診護(hù)士中，60%以上的護(hù)士通過院內(nèi)考核及培訓(xùn)獲得出診資質(zhì)。但目前我國(guó)尚無統(tǒng)一的護(hù)理門診崗位準(zhǔn)入要求標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)于中醫(yī)護(hù)理門診護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)認(rèn)證仍需進(jìn)一步探討，對(duì)于出診護(hù)士的人才培養(yǎng)，相關(guān)部門及醫(yī)院應(yīng)予以重視。

3.3 中醫(yī)護(hù)理門診優(yōu)勢(shì)顯著 本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理門診的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)趨向于多元化，涵蓋了對(duì)于病人、組織或機(jī)構(gòu)、護(hù)士自身以及中醫(yī)護(hù)理發(fā)展等多個(gè)層面。從病人角度看，中醫(yī)護(hù)理門診有助于緩解病人的主要臨床癥狀、增進(jìn)病人對(duì)中醫(yī)文化的認(rèn)知、幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病、提升病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)病人健康。就護(hù)士而言，護(hù)士在出診過程中能夠充分發(fā)揮專科優(yōu)勢(shì)和主動(dòng)性，獨(dú)立或與醫(yī)生協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疾病評(píng)估、指導(dǎo)和干預(yù)，有助于提升護(hù)士個(gè)人的工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感。中醫(yī)護(hù)理門診的開展激發(fā)了護(hù)士繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力、提升了護(hù)士的社會(huì)地位和自身價(jià)值、積累了中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、明確了職業(yè)發(fā)展方向、有助于延長(zhǎng)職業(yè)生涯、提升了護(hù)士處理?？谱o(hù)理問題的能力，同時(shí)積累了護(hù)患溝通經(jīng)驗(yàn)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，開展中醫(yī)護(hù)理門診提升了中醫(yī)護(hù)理工作的認(rèn)可度、為中醫(yī)護(hù)理提供了合適的發(fā)展平臺(tái)、提高了病人滿意度，進(jìn)一步推動(dòng)了中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展。于護(hù)理行業(yè)發(fā)展而言，中醫(yī)護(hù)理門診促進(jìn)了中醫(yī)護(hù)理水平、專業(yè)內(nèi)涵及專業(yè)地位的提升，為中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展提供了便利。由此可見，中醫(yī)護(hù)理門診不僅可以滿足病人多元化需求，豐富中醫(yī)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，同時(shí)還能提升護(hù)士專業(yè)價(jià)值，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展[11]。

3.4 中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展仍需進(jìn)一步的支持 本研究結(jié)果顯示，超過70%出診護(hù)士認(rèn)為病人對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)知程度不夠、無相關(guān)法律或政策保障、護(hù)士沒有處方權(quán)、無相關(guān)上崗資質(zhì)考核辦法是目前中醫(yī)護(hù)理門診存在最大困難。病人習(xí)慣了醫(yī)生看診模式，對(duì)護(hù)理門診的知曉率及認(rèn)知度低，因此在就診選擇時(shí)首選醫(yī)療門診，醫(yī)院應(yīng)通過加強(qiáng)宣傳、醫(yī)生轉(zhuǎn)介等措施，加強(qiáng)病人對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)知[12]。本次調(diào)查顯示，獨(dú)立出診和具備非藥物處方權(quán)的護(hù)士不超過50%，而處方權(quán)是護(hù)士獨(dú)立出診的關(guān)鍵要素。護(hù)士處方權(quán)已成為全球趨勢(shì)，2001 年，WHO 指出，護(hù)士作為臨床一線工作者應(yīng)該被適當(dāng)授予處方權(quán)[13]。部分國(guó)家和地區(qū)已根據(jù)實(shí)際規(guī)定，授予高級(jí)臨床實(shí)踐護(hù)士獨(dú)立處方權(quán)或補(bǔ)充處方權(quán)[14]。未來，在保證病人安全的前提下授予護(hù)士非藥物處方權(quán)，規(guī)范非藥物處方權(quán)限、內(nèi)容與人員資質(zhì)等問題，促進(jìn)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)等相關(guān)法律法規(guī)的完善是亟待解決的問題。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療、護(hù)理具有良好的群眾基礎(chǔ)，并且具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，中醫(yī)護(hù)理不僅是大健康服務(wù)的有力補(bǔ)充，更對(duì)病人、組織、護(hù)士自身以及行業(yè)發(fā)展有較好的促進(jìn)作用。建議管理者盡快制定有關(guān)政策，使護(hù)理門診執(zhí)業(yè)合理化，創(chuàng)造良好的護(hù)理?？崎T診護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，重視對(duì)于中醫(yī)護(hù)理門診的弘揚(yáng)和宣傳，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理對(duì)外交流與合作，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，從而使更多的病人能夠從中獲益，有效發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)作用。