黃春麗，張 琰，趙明明，周雅英，何翡翠

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西530021）

脊髓損傷是由各種原因引起的脊髓功能及結(jié)構(gòu)的損害，其可造成損傷部位水平以下感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性創(chuàng)傷，其中以胸腰段脊髓損傷最為常見[1]。文獻(xiàn)報道，脊髓損傷病人肺功能損傷是造成咳嗽能力受損、肺容量減低、呼吸模式改變，形成限制性通氣功能障礙的主要原因[2]。目前國內(nèi)外研究肺功能康復(fù)的方法較多，但將水療康復(fù)運用于脊髓損傷病人肺康復(fù)的研究仍較少，本研究將水療康復(fù)及強化呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于胸腰段脊髓損傷病人，其肺功能得到了較好的改善，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科就診的胸腰段脊髓損傷病人60 例，其中男38 例，女22 例，年齡19～60 歲；均已簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T1～L1節(jié)段脊髓損傷，男女不限；②病程2～12 個月；③美國脊髓損傷協(xié)會[3]神經(jīng)功能評分（ASIA）評定為C 級或D 級；④無心臟病或顱腦疾病；⑤無水療禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥或存在嚴(yán)重感染；②有嚴(yán)重認(rèn)知、意識障礙；③伴有四肢骨折；④合并有深靜脈血栓；⑤自主神經(jīng)反射異常反復(fù)發(fā)生；⑥近6 個月已參加有氧訓(xùn)練；⑦有水療禁忌者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：水療或訓(xùn)練過程中出現(xiàn)不適者。采用簡單隨機數(shù)字表法將病人分為對照組與觀察組各30 例。兩組病人性別、年齡、病程、損傷節(jié)段及ASIA 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 進行為期6 周的常規(guī)康復(fù)護理及強化呼吸訓(xùn)練。

1.2.1.1 常規(guī)康復(fù)護理 包括體位護理、二便管理、日常生活活動能力訓(xùn)練、健康宣教、心理護理及壓瘡、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理等。

1.2.1.2 強化呼吸訓(xùn)練 ①呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)病人含住咬嘴吸氣，根據(jù)訓(xùn)練器的流速指示及容量設(shè)置，把握好吸氣速度和容量，吸氣流保持深長均勻，使浮子始終保持升起狀態(tài)，同時注意觀察球是否已到達(dá)3 個容量刻度（600 mL、900 mL、1 200 mL）對應(yīng)的頂端，并囑病人盡量長時間保持，之后休息片刻正常呼吸，訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測心率及血氧飽和度情況。訓(xùn)練每日2次，每次20 min，每周6 d。②有效咳嗽和深呼吸：指導(dǎo)病人間隔2～4 h 定時進行數(shù)次深呼吸，在吸氣末屏氣片刻后進行暴發(fā)性咳嗽，促使遠(yuǎn)端氣道的分泌物排出，在不同的體位進行排痰訓(xùn)練，每日3 次，每周6 天。③縮唇呼氣訓(xùn)練：用鼻子吸氣，縮唇后做吹口哨樣緩緩呼氣，在不感費力的情況下，自行調(diào)節(jié)呼吸深度、呼吸頻率及縮唇的程度，以能使距離口唇大約30 cm 處與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜且不致熄滅為宜。④吹氣球訓(xùn)練：讓病人處于站位或坐位，深吸氣后含住氣球，嘴盡量將肺內(nèi)的氣體吹到氣球內(nèi)，以吹不出氣為止。⑤擴胸運動：讓病人處于坐位或站位，全身肌肉放松，上臂平舉時吸氣，雙臂下垂時呼氣，上肢平伸時吸氣，雙手壓腹時呼氣，可與彎腰等動作相結(jié)合?？s唇呼氣訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練及擴胸運動均每日3～5 次，每次5～12 min。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在對照組的基礎(chǔ)上實施6 周的水療康復(fù)。首先，協(xié)助康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師對病人進行系統(tǒng)的臨床與康復(fù)評定，設(shè)定全面的個性化水療康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)護理計劃并實施：采用具有氣泡及渦流功能的蝶形浴槽進行水中運動治療，將病人安置在傳送帶上固定后置入浴槽中進行全身浸浴治療，并結(jié)合病人下肢癱瘓畸形的特點指導(dǎo)其進行針對性的主動或被動運動訓(xùn)練，如髖膝踝關(guān)節(jié)小范圍的屈伸、內(nèi)收及外展、內(nèi)旋、外旋等運動。水療時設(shè)置室溫24～26 ℃，水溫保持36～38 ℃，每日1 次，每次20 min，15 d為1 個療程，訓(xùn)練速度由慢到快。

1.3 評價方法 由課題組的專業(yè)評定師分別在干預(yù)前后對兩組病人的肺功能、呼吸肌肌力及日常生活活動能力進行評價。①脊髓損傷截癱病人多以肺活量（VC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能的相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)顯著改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[4]，本研究采用肺功能儀對病人的用力肺活量（FVC）、FEV1及最大通氣量（MVV）進行檢測。②截癱病人靜態(tài)口腔呼吸壓的最大指標(biāo)與健康人相比處于下降水平，且呼吸肌功能下降幅度最顯著，故截癱病人的最大吸氣壓力（MIP）將處于較低水準(zhǔn)[5]，本研究采用心肺運動試驗（CPET）測量病人的MIP 反映呼吸肌肌力。③采用改良Barthel指數(shù)評估日常生活活動（ADL）能力，100 分為不需要照顧，生活完全自理；60～99 分為輕度殘疾，生活可以基本自理；40～59 分為中度殘疾，生活需要幫助；20～39 分為重度殘疾，生活需要極大幫助；<20 分為完全殘疾,生活完全依賴[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)采用配對樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FVC、FEV1、MVV 及MIP 值比較（見表2～表5）

表2 兩組病人干預(yù)前后FVC 比較（±s） 單位：L

表2 兩組病人干預(yù)前后FVC 比較（±s） 單位：L

P 例數(shù)30 30 t 值?26.617?28.608<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前2.18±0.13 2.17±0.21 0.222 0.825干預(yù)后3.22±0.17 3.46±0.13?6.142<0.001

表3 兩組病人干預(yù)前后FEV1比較（±s） 單位：L

表3 兩組病人干預(yù)前后FEV1比較（±s） 單位：L

P 例數(shù)30 30 t 值?15.822?22.600<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前2.12±0.14 2.18±0.13?1.720 0.091干預(yù)后2.56±0.06 2.91±0.12?14.291<0.001

表4 兩組病人干預(yù)前后MVV 比較（±s） 單位：L/min

表4 兩組病人干預(yù)前后MVV 比較（±s） 單位：L/min

P 例數(shù)30 30 t 值?4.771?19.635<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前74.13±4.87 76.42±4.46?1.899 0.063干預(yù)后79.93±4.54 98.21±4.13?16.314<0.001

表5 兩組病人干預(yù)前后MIP 比較（±s） 單位：cmH2O

表5 兩組病人干預(yù)前后MIP 比較（±s） 單位：cmH2O

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

P 例數(shù)30 30 t 值?25.447?43.587<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前52.77±1.81 53.37±1.88?1.257>0.05干預(yù)后64.87±2.01 75.33±1.99?20.263<0.001

2.2 兩組干預(yù)前后改良Barthel 指數(shù)得分比較（見表6）

表6 兩組病人干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

P 例數(shù)30 30 t 值?7.668?17.885<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前17.44±8.43 18.62±7.00?0.721 0.474干預(yù)后34.33±8.63 55.44±8.84?9.359<0.001

3 討論

脊髓損傷病人由于呼吸肌肉失去神經(jīng)支配、反射性胸腹部肌張力升高、膈肌運動失常、咳嗽無力等原因可發(fā)生肺功能明顯降低，進而導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，少數(shù)甚至造成氣道阻塞。國外相關(guān)文獻(xiàn)報道，脊髓損傷病人即使已進入恢復(fù)期（或慢性期），但由于缺乏運動等原因仍會引起肥胖、體能下降、吸氣肌力量減弱等癥狀，導(dǎo)致一部分病人的肺功能下降，引發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其早期常并發(fā)肺部感染，死亡率較高[7]。通過體位護理、二便管理、生活活動能力訓(xùn)練、健康教育、心理護理等常規(guī)護理干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時，強化呼吸訓(xùn)練通過改善腹腔及胸腔活動負(fù)荷，增強肺部、胸部等呼吸肌群的彈性，增大和維持胸廓活動度，不僅可改善呼吸肌協(xié)調(diào)性，而且能強化呼吸肌力量，改善肺換氣能力，從而提高機體肺功能[8]。

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可造成身體功能結(jié)構(gòu)、活動等各個層面上的功能障礙，如肌力障礙、感覺功能障礙、二便障礙、疼痛和社會參與障礙等，水療康復(fù)應(yīng)用于脊髓損傷病人有著堅實的科學(xué)基礎(chǔ)和明確的治療效應(yīng)[9?10]。水的機械作用、溫度和化學(xué)效應(yīng)作用于人體可產(chǎn)生一系列的生理效應(yīng)，能提供一種特殊治療環(huán)境，使水中運動相對而言更為安全、輕松及有效，從而對脊髓損傷病人帶來廣泛影響；同時水療的熱刺激還能促進血管舒張，增強感覺輸入，提高疼痛閾值，加快神經(jīng)傳導(dǎo)的速度[11]。故本研究通過對胸腰段脊髓損傷的病人進行全面評估，給予常規(guī)并發(fā)癥的預(yù)防護理，同時將水療康復(fù)聯(lián)合強化呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于病人的肺功能康復(fù)中，結(jié)果顯示，水療康復(fù)聯(lián)合強化呼吸訓(xùn)練對肺功能恢復(fù)總體治療有效，可改善病人的FVC、FEV1、MVV 及MIP，在水療過程中水可以壓迫胸部、腹部，使病人用力呼吸代償，加強呼吸運動和氣體交換，從而改善脊髓損傷病人的呼吸功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后改良Barthel 指數(shù)明顯提升，這與水療的靜水壓持續(xù)作用于胸廓，可以協(xié)助病人進行呼吸肌強化訓(xùn)練，又能夠輔助病人進行減重步行訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等，使脊髓損傷病人可以進行許多陸地上無法完成的運動訓(xùn)練有關(guān)。實施過程中充分考慮水療的影響因素，利用有利條件進行康復(fù)及護理，同時避免不利因素帶來的潛在危害，使病人日常生活活動能力得到提高，具有一定的臨床意義。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)護理及強化呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行水療康復(fù)，對胸腰段脊髓損傷病人的肺功能有更好的康復(fù)效果，可以有效提高病人的日常生活活動能力。但現(xiàn)階段因水療禁忌證較多，且進行水療康復(fù)對脊髓損傷病人影響的研究尚不充分，仍需進一步探討。