田瑞杰，王薈蘋，吳 歌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450001）

腹膜透析是終末期腎臟病病人主要替代治療之一，具有保護殘腎、操作方便、可居家治療的優(yōu)點，但是由于病人操作不規(guī)范、依從性不強等原因容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，從而增加病人的生理痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重者導(dǎo)致移除導(dǎo)管甚至死亡[1]。因此，如何加強腹膜透析病人自我管理，降低腹膜炎的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量是臨床護理工作的重點。成果導(dǎo)向教育（outcome?based education,OBE）是基于以結(jié)果為基礎(chǔ)的教育模式，目前主要用于教育領(lǐng)域，該理論基于實現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)產(chǎn)出的教育過程，主要強調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的結(jié)果[2]。賦能是指通過為病人提供知識、技能與資源，使病人積極參與臨床決策，通過行動提升個人能力，改善不利處境[3]。OBE 教育模式是通過將自我管理的決策權(quán)授予病人，激發(fā)病人內(nèi)在的潛能，進而提高病人自我管理的信心和能力。本研究將OBE 教育理論引入臨床護理，并依此為基礎(chǔ)，對病人實施賦能教育，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 年1 月—2019 年1 月鄭州市某三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心收治的82 例腹膜透析相關(guān)腹膜炎病人。所選取的病人均在腹膜透析中心建檔并常規(guī)隨訪。納入標準：病人年齡≥18 歲；維持性腹膜透析≥3 個月；首次發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：同時行血液透析者；合并心、肝、肺等重要器官嚴重疾病者；有嚴重心理障礙或視聽力障礙者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組42 例和對照組40 例。兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、家庭人均月收入等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 采用常規(guī)的健康教育與護理，健康教育方式為口頭教育和健康宣傳手冊。健康教育時間為入院當天和每天腹膜透析換液時間。內(nèi)容包括腹膜透析?？谱o士指導(dǎo)病人正確的換液方式及注意事項；腹膜透析病人正確的飲食、用藥、運動等方面的指導(dǎo)；出院注意事項。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在OBE 理論的指導(dǎo)下，對腹膜透析病人實施“目標?措施?評價”的疾病管理環(huán)節(jié)。其中目標是指所期望病人獲得的學(xué)習(xí)成果和能力的提升；措施主要是指為保證上述目標的實現(xiàn)而制定的原則和方法，在本階段主要引入賦能教育，即先確立病人存在的問題，引導(dǎo)病人表達自身情感，設(shè)定解決問題的目標，制定相關(guān)計劃并實施；評價是指主觀和客觀方面的評價，如果病人達到目標，制定更高的計劃；如果未達標，則需更改目標，或者調(diào)整措施。具體實施如下：

1.2.2.1 制定目標 目標：病人出院考核合格，包括操作考試及相關(guān)理論知識的考核；病人自我護理能力提升，腹膜炎發(fā)生率下降，生活質(zhì)量得到提高。

1.2.2.2 制定措施 組建賦能小組，包括2 名腹膜透析醫(yī)生、2 名腹膜透析專科護士、1 名護士長、2 名護理研究生，指導(dǎo)病人腹膜透析操作，并制定腹膜透析健康宣教手冊和賦能方案。①明確問題：病人入院第1 天，由腹膜透析醫(yī)生為病人講解腹膜透析相關(guān)專業(yè)知識，腹膜透析?？谱o士指導(dǎo)病人正確操作方法及日常注意事項，以開放式提問的方式，引導(dǎo)病人講出自己的體驗，明確病人目前存在的主要問題。②表達情感：入院第2 天，訪談人員通過開放式的提問方法，以及傾聽、鼓勵的心理支持技術(shù)，每次訪談時間0.5～1.0 h。鼓勵病人表達在飲食、用藥、運動、換液操作等環(huán)節(jié)中遇到的問題和健康需求；鼓勵病人宣泄自己的不良情緒，并對病人情緒不加任何評價，重點挖掘更多潛在問題，探求問題根源。鼓勵病人描述發(fā)生腹膜炎的原因及日后避免發(fā)生的方法，以促進病人自己尋求問題解決的方法以及激發(fā)病人積極參與健康管理的意愿。③設(shè)立目標及制定計劃并實施：每隔2 d 訪談1 次，訪談時間1 h。引導(dǎo)病人對當前健康問題進行自我管理，鼓勵病人選擇適合自己的生活方式，自己決策如何避免腹膜炎、營養(yǎng)不良等癥狀的發(fā)生。建議病人將計劃以文字的形式記錄下來，并開始實施計劃。訪談?wù)咴谠撾A段中對病人的決策及實施給予監(jiān)督和指導(dǎo)，協(xié)助病人完成自我管理。④效果評估：每周對病人進行階段性評價，通過提問病人，如：您覺得您制定的目標完成了嗎？在這個過程中您的困難是什么？您覺得您以后的日常生活中需要怎么改進？對沒有完成的目標分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，并給予專業(yè)性的建議和幫助。對病人已經(jīng)完成的目標給予肯定，增強病人自我管理的信心，并制定新的健康目標。

1.2.2.3 效果評價 2 周后對病人操作考試及相關(guān)理論知識進行考核，并追蹤病人出院后6 個月內(nèi)的腹膜炎發(fā)生率，對病人自護能力和生活質(zhì)量進行評估。目標沒有達到的，查找原因，重新制定方案；目標達到的，制定更高的目標，實現(xiàn)持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人一般資料 包括性別、年齡、婚姻、透析齡等。

1.3.2 理論及操作成績 出院時對兩組病人進行理論及操作考核，考核標準為醫(yī)院統(tǒng)一制訂,主要包括正確洗手、戴口罩、用物準備、腹膜透析換液手法、稱重等，≥80 分為合格。

1.3.3 腹膜炎復(fù)發(fā)情況 出院后6 個月內(nèi)觀察兩組腹膜炎復(fù)發(fā)率。腹膜炎診斷標準[4]：腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱；透出液中白細胞計數(shù)>100×106/L,中性粒細胞>50%；透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。以上條件具備其中的2 項或以上可診斷為腹膜炎。

1.3.4 自護能力 住院第1 天及2 周后采用自我護理能 力 實 施 量 表（The Exercise of Self?care Agency Scale，ESCA）評估病人自護能力，該量表由Kearney于1979 年設(shè)計，包含自我概念、自我護理責(zé)任感、自我護理知識、自我護理技能4 個維度，共43 個條目，每個條目得分為0～4 分，滿分為172 分，其中條目11 為反向計分，得分越高，說明自我護理能力越強。量表具有較好的信效度，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.77，各維度Cronbach's α 系數(shù)均>0.80，效度值為0.85[3]。

1.3.5 生活質(zhì)量 住院第1 天及2 周后采用簡明生活質(zhì)量量表（SF?36）[5]測量兩組病人生活質(zhì)量。SF?36 由方積乾漢化，共36 個條目，包括8 個維度，各維度得分為0～100 分，為方便統(tǒng)計和后期預(yù)后，將8 個維度合并為軀體狀況（軀體功能、軀體角色、軀體疼痛）、生理健康（總的健康狀況、活力）、社會心理（社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生）3 個方面，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.914，分半信度為0.919[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我護理能力比較（見表1）

表1 兩組病人ESCA 評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組病人ESCA 評分比較(±s) 單位：分

時間住院第1 天例數(shù)40 42 2 周后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 40 42自我護理知識44.83±10.31 45.29±10.90?0.196 0.845 49.27±5.13 57.26±5.24?6.973<0.001自我護理技能25.62±3.93 27.16±4.02?1.753 0.083 28.54±1.18 32.54±3.13?7.584<0.001自我護理責(zé)任感10.03±2.95 11.13±2.78?1.738 0.086 18.08±3.48 22.32±4.36?4.852<0.001自我概念18.25±7.14 17.96±6.93 0.187 0.852 20.17±3.09 23.22±3.54?4.148<0.001 ESCA 總分100.13±5.39 101.51±6.23?1.070 0.288 116.03±5.16 135.12±5.89?15.580<0.001

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表2）

表2 兩組病人SF?36 評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組病人SF?36 評分比較(±s) 單位：分

時間例數(shù)組別軀體狀況生理健康社會心理SF?36 總分住院第1 天40 42 2 周后對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 40 42 159.27±22.06 159.13±21.38 0.029 0.977 183.25±13.26 213.67±14.78?9.793<0.001 109.72±17.56 108.56±18.02 0.295 0.769 126.37±14.18 153.19±16.27?7.941<0.001 170.59±18.75 168.74±19.27 0.440 0.661 193.21±15.17 235.89±17.19?11.898<0.001 439.21±25.16 436.15±23.28 0.571 0.570 501.64±20.79 602.17±22.63?20.919<0.001

2.3 兩組病人理論、操作考核合格率及腹膜炎復(fù)發(fā)情況 出院6 個月后觀察組腹膜炎復(fù)發(fā)率為2.3%，對照組為17.5%，兩組腹膜炎復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.319，P=0.02）。出院時兩組病人理論、操作考核合格率比較見表3。

表3 出院時兩組病人理論、操作考核合格率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于OBE 理論的賦能教育可以提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病人的自護能力 自護能力源于Orem 自護管理理論，是個體以維護自身健康和良好狀態(tài)為目的而進行自我認知、評估和干預(yù)的能力[3]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周后觀察組病人的自護能力得分高于對照組（P<0.05）。分析原因可能是：OBE 理論強調(diào)基于學(xué)生學(xué)習(xí)特定產(chǎn)出的教育過程，主要以產(chǎn)出為導(dǎo)向，強調(diào)學(xué)生應(yīng)該獲得的能力和成果[7?8]。觀察組教育活動都要圍繞病人“出院時確保實現(xiàn)所期望”的學(xué)習(xí)成果來組織，是所有健康教育活動都要遵循的重要理念。同時，將賦能教育應(yīng)用于OBE 教育理論的行為指導(dǎo)中，更加具體化為實現(xiàn)目標所需要做的工作細則。賦能教育即是授權(quán)的過程，強調(diào)以病人為中心，更加注重病人的主觀能動性[9]。觀察組病人具有充分的主動權(quán)，發(fā)揮自身潛能，是自身健康管理的決策者，激發(fā)了病人的責(zé)任感，從而主動學(xué)習(xí)腹膜透析相關(guān)健康知識，做出有利于健康行為的決定，提高自身的自護能力。有研究結(jié)果顯示，賦能教育可以提高病人的自護能力[10]，與本研究結(jié)果一致，而且將OBE 理論與賦能教育相結(jié)合，目標更加明確，護理干預(yù)更有針對性。

3.2 基于OBE 理論的賦能教育可以提高腹膜透析病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周后觀察組病人生活質(zhì)量得分高于對照組（P<0.05）。分析原因可能是：通過將OBE 理論和賦能教育相結(jié)合，使病人主動學(xué)習(xí)疾病知識和規(guī)范操作，控制飲食，合理運動，提高軀體狀況和生理健康，即通過提高病人自護能力進而達到了改善機體健康的目的。本研究結(jié)果與劉玉芬等[11?12]研究結(jié)果一致。同時，通過賦能教育賦予病人管理疾病的主人翁意識，調(diào)動病人的主觀能動性，緩解病人的不良情緒[13]，增加了病人管理自身疾病和融入社會的熱情，提高了病人的社會心理健康水平，進而提高病人的生活質(zhì)量。

3.3 基于OBE 理論的賦能教育可以加強腹膜透析病人理論及操作水平，降低腹膜炎復(fù)發(fā)率 腹膜炎的發(fā)作反復(fù)刺激腹膜，會使腹膜發(fā)生硬化，降低腹膜的功能，從而影響腹膜透析效果,同時腹膜炎也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗、增加住院率和死亡率的重要原因之一[1]。研究指出，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因主要為污染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸源性感染等[14]。腹膜炎的發(fā)生與病人的不正確操作和疾病相關(guān)知識的缺乏密切相關(guān),因此，醫(yī)護工作者加強病人理論和操作培訓(xùn)極為重要[15?16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人理論知識和操作合格率高于對照組，腹膜炎復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05）。分析原因可能是：通過OBE 理論和賦能教育的結(jié)合，引導(dǎo)病人圍繞最終目標，總結(jié)自己在飲食、用藥、運動、換液操作等環(huán)節(jié)中遇到的問題和健康需求，主動制定計劃并實施，充分調(diào)動了病人的積極性，因此，干預(yù)實施2 周后病人的理論水平及操作水平明顯提高。通過自護能力、理論和操作水平的提高，病人掌握了避免腹膜炎復(fù)發(fā)的知識和技巧，降低了腹膜炎發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，基于OBE 理論的賦能教育可以提高病人的疾病相關(guān)理論知識、操作水平及病人的自護能力，降低腹膜炎復(fù)發(fā)率，改善病人生活質(zhì)量。本研究由于時間限制，只選擇了1 所腹膜透析中心進行研究，后續(xù)研究可以擴大樣本量，延長隨訪時間，繼續(xù)觀察實施效果。