崔海娟，孫 錚

［1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東261031；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）］

近年來(lái)，癌癥的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為威脅人類生命和健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)2018 年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，惡性腫瘤每年新發(fā)病例380 多萬(wàn)例，平均每天超過(guò)1 萬(wàn)人被確診為癌癥。一直以來(lái)，癌癥的低治愈率、高死亡率令人聞而色變。由于這種對(duì)疾病本身的潛在恐懼，病人在遭受疾病折磨的同時(shí)，往往還體驗(yàn)著不良情緒。孤獨(dú)是常見的消極情緒之一，與病人的預(yù)后較差有關(guān)[1]。在這種消極的情境下，病人更加關(guān)注自己的存在感和負(fù)面的社會(huì)刺激[2]，因此，對(duì)他人的支持水平產(chǎn)生不切實(shí)際的社會(huì)期望，即負(fù)面社會(huì)期望。本研究旨在對(duì)癌癥孤獨(dú)量表(Cancer Loneliness Scale,CLS)和負(fù)面社會(huì)期望量表(Cancer?related Negative Social Expectations Scale,C?rNSES)進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，以適用于我國(guó)癌癥病人的孤獨(dú)情緒和負(fù)面社會(huì)期望的測(cè)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018 年2 月—8 月，選取山東省5 家三級(jí)甲等醫(yī)院癌癥病人238 例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為癌癥的病人（癌癥類型和發(fā)展階段不限）；②年齡18～80 歲；③意識(shí)清醒并無(wú)溝通障礙；④病人對(duì)疾病診斷完全知情；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為腦腫瘤的病人；②有認(rèn)知障礙或精神心理疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 量表簡(jiǎn)介 CLS 和C?rNSES 是Adams 教授在孤獨(dú)認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上研制的單維度量表。CLS 由7個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，由1 分（從不）到5 分（總是），總分為7～35 分，分值越高表明癌癥病人的孤獨(dú)程度越高。源量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.94，具有非常好的內(nèi)部一致性。C?rNSES 量表包含5 個(gè)問(wèn)題，采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從1 分（強(qiáng)烈反對(duì)）到6 分（非常同意），總分5～30 分，總分越高表示病人的負(fù)面社會(huì)期望越多。測(cè)得該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.90，同樣，具有非常好的內(nèi)部一致性。

1.2.2 量表的漢化 經(jīng)原作者Adams 教授同意，取得量表漢化授權(quán)后，根據(jù)Brislin 模型對(duì)CLS 和C?rNSES進(jìn)行翻譯、回譯。翻譯由2 名母語(yǔ)為漢語(yǔ)，并且精通醫(yī)學(xué)的雙語(yǔ)譯者獨(dú)立完成，然后研究者將兩個(gè)版本進(jìn)行比較整合，分歧之處由2 名翻譯共同商討，直至意見一致為止。另選2 名不曾接觸源量表、熟悉測(cè)量工具編制及漢化的雙語(yǔ)譯者，將合并的譯本進(jìn)行回譯，由課題小組成員比較分析兩個(gè)回譯版本和源量表的語(yǔ)義和概念，討論并確定中文用語(yǔ)，修改中文版的合并譯本，最終形成量表中文版初稿。

1.2.3 跨文化調(diào)適與預(yù)試驗(yàn) 邀請(qǐng)6 名相關(guān)專家評(píng)估漢化量表的對(duì)等性，包括1 名語(yǔ)言學(xué)專家、1 名心理學(xué)專家、3 名臨床護(hù)士和1 名老年護(hù)理專家。根據(jù)文化調(diào)試的研究方法，進(jìn)行量表預(yù)試驗(yàn)的樣本量應(yīng)達(dá)到10～40 例[3]，選取32 例癌癥病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，每個(gè)癌癥病人都會(huì)被要求用自己的語(yǔ)言來(lái)解釋各個(gè)問(wèn)題的含義，以考察量表中的每個(gè)條目語(yǔ)意是否清楚，表達(dá)方式是否符合我國(guó)的語(yǔ)言習(xí)慣和文化特點(diǎn)。對(duì)于調(diào)查過(guò)程中病人理解不一致達(dá)20%的條目，課題小組成員將以咨詢會(huì)的方式進(jìn)行討論、調(diào)整，直至條目一致性達(dá)80%以上。CLS 共修改3 處，如“自診斷為癌癥以后，你感覺(jué)與周圍的人基本沒(méi)有相同點(diǎn)？”改為“自診斷為癌癥以后，你感覺(jué)與周圍的人不太一樣嗎？”C?rNSES 共修改2 處，如“如果我告訴人們我得了癌癥，他們?cè)谖疑磉厱?huì)覺(jué)得不舒服”改為“如果我告訴人們我得了癌癥，他們會(huì)覺(jué)得跟我待在一起不舒服?！毙薷暮蟊磉_(dá)方式更加符合我國(guó)的語(yǔ)言習(xí)慣。

1.2.4 正式調(diào)查 取得病人知情同意后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的5 名調(diào)查員發(fā)放問(wèn)卷，統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)，并告知病人采用匿名方式據(jù)實(shí)填寫，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并及時(shí)核對(duì)。檢驗(yàn)量表信效度所需的樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍[2]。鑒于CLS 和C?rNSES 存在相關(guān)關(guān)系，故取條目數(shù)最多的量表（7 個(gè)條目）估算樣本量，同時(shí)考慮到驗(yàn)證性因子分析（樣本量≥200 例）的要求[4]，最終確定樣本總量為238 例，其中包括可能存在的20%無(wú)效問(wèn)卷。本研究實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷280 份，回收問(wèn)卷261 份，回收率為93.2%，實(shí)際有效問(wèn)卷238 份，有效率為91.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)分析和檢驗(yàn)內(nèi)部一致性信度；采用AMOS 24.0 軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 采用積差相關(guān)法檢驗(yàn)各條目與整體量表的同質(zhì)性，相關(guān)系數(shù)越高表示同質(zhì)性越高，一般認(rèn)為，r<0.4 的條目應(yīng)考慮刪除。數(shù)據(jù)分析顯示，CLS 和C?rNSES 總分與各條目的相關(guān)性分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)分別為0.612～0.724 和0.610～0.712，詳見表1、表2。

表1 CLS 量表的相關(guān)性分析（r 值）

表2 C?rNSES 量表的相關(guān)性分析（r 值，n=238）

2.2 信度檢驗(yàn)

2.2.1 重測(cè)信度 在首次調(diào)查2 周后，研究者從所有調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)抽取36 例癌癥病人，再次對(duì)CLS 和C?rNSES 進(jìn)行調(diào)查，測(cè)定兩個(gè)量表的重測(cè)信度。分別計(jì)算CLS 和C?rNSES 的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。ICC是個(gè)體變異度與總變異度之比，范圍介于0～1，系數(shù)>0.75 表示信度良好，0.40～0.75 表示信度較好，<0.40表示信度較差[5]。CLS 和C?rNSES 量表間隔2 周計(jì)算ICC 值 為0.867，0.832，95%CI 為（0.612，0.941）和（0.609，0.936）。

2.2.2 內(nèi)部一致性信度 通過(guò)計(jì)算Cronbach's α 系數(shù)評(píng)價(jià)CLS 和C?rNSES 量表的內(nèi)部一致性信度，>0.8表示有極好的內(nèi)部一致性，0.6～0.8 為較好，<0.6 為較差[6]。內(nèi)部一致性分析顯示，中文版CLS 的Cronbach's α系數(shù)為0.912，C?rNSES 的Cronbach's α 系數(shù)為0.865。

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)容效度 評(píng)價(jià)指標(biāo)為內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)。邀請(qǐng)涉及癌癥、護(hù)理和心理等6 名相關(guān)領(lǐng)域的專家（同文化調(diào)適專家），根據(jù)4 分法的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1 分為無(wú)相關(guān)，2 分為弱相關(guān)，3 分為較強(qiáng)相關(guān)，4 分為強(qiáng)相關(guān)）分別計(jì)算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I?CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S?CVI)，S?CVI 的測(cè)量指標(biāo)包括全體一致S?CVI(S?CVI/UA)和平均S?CVI(S?CVI/Ave)[7]。S?CVI/UA 的結(jié)果是6 名專家都評(píng)為較強(qiáng)或強(qiáng)相關(guān)的條目數(shù)與所有條目數(shù)之比，>0.8 表明有較好的內(nèi)容效度[8]。S?CVI/Ave 是評(píng)定為較強(qiáng)或強(qiáng)相關(guān)的條目構(gòu)成比的均數(shù)，要求達(dá)到0.9 以上[9]。條目?jī)?nèi)容指數(shù)I?CVI是每個(gè)條目評(píng)分為3 分或4 分的專家人數(shù)與總評(píng)定人數(shù)的比值。5 名專家僅對(duì)個(gè)別條目的語(yǔ)言表達(dá)方式進(jìn)行了修改，在量表內(nèi)容上未有異議，并保留了源量表的所有條目。經(jīng)測(cè)定中文版CLS 量表的S?CVI/UA 為0.86，S?CVI/Ave為0.98；中文版C?rNSES的S?CVI/UA為0.80，S?CVI/Ave 為0.97。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 根據(jù)CLS 和C?rNSES 的內(nèi)容，構(gòu)建癌癥病人孤獨(dú)感的結(jié)構(gòu)方程模型，然后運(yùn)用AMOS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件考核驗(yàn)證假設(shè)模型是否與實(shí)際數(shù)據(jù)擬合，分析指標(biāo)包括：統(tǒng)計(jì)量χ2值，其數(shù)值受樣本量影響，但一般認(rèn)為越小越好；卡方/自由度比值(χ2/df)越小則說(shuō)明模型的擬合越好，一般<3 為參考標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)<0.08 的模型提示可接受；比較擬合指數(shù)(CFI)取值范圍為0～1，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，>0.90說(shuō)明模型擬合良好；擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)取值范圍為0～1，越接近1 說(shuō)明擬合越好，一般認(rèn)為GFI≥0.90 的模型擬合較好；近似誤差均方根(RMSEA)數(shù)值越小，模型擬合則越理想，<0.08 可判斷為模型擬合良好。根據(jù)驗(yàn)證性因子分析得出的結(jié)果，運(yùn)用最大似然估計(jì)法評(píng)價(jià)模型。研究結(jié)果顯示，中文版CLS 和C?rNSES 量表的擬合指標(biāo)值均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，因子模型擬合結(jié)果較理想，具體結(jié)果見表3。在驗(yàn)證性分析過(guò)程中，中文版CLS 和C?rNSES 量表分別形成了各自的單因子模型。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，每個(gè)條目的因子載荷都在0.4 以上，可認(rèn)為量表的結(jié)構(gòu)效度較好,見圖1、圖2。

表3 中文版CLS、C?rNSES 量表驗(yàn)證性因子分析（n=164）

圖1 中文版CLS 量表的驗(yàn)證性因子分析條目載荷

圖2 中文版C?rNSES 量表的驗(yàn)證性因子分析條目載荷

3 討論

孤獨(dú)是一種消極的主觀認(rèn)知體驗(yàn)[10]，可以通過(guò)減少病人的健康行為影響生理活動(dòng)，從而帶來(lái)許多不良后果，與病人的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)[11]。關(guān)于孤獨(dú)感的研究，早期主要集中于學(xué)生群體[12?13]，隨著心理社會(huì)腫瘤學(xué)的發(fā)展，癌癥病人治療后的生活質(zhì)量和心理情緒日益受到學(xué)者們的關(guān)注[14]。目前，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)癌癥病人專用的、信效度較好的孤獨(dú)測(cè)量工具。本研究對(duì)CLS 量表和C?rNSES 量表進(jìn)行漢化，專家認(rèn)為，文化調(diào)適后的量表在語(yǔ)言表達(dá)上基本符合中文的特點(diǎn)，適用于測(cè)評(píng)我國(guó)癌癥病人的孤獨(dú)水平和認(rèn)知狀況。兩個(gè)量表在項(xiàng)目分析中顯示，各條目的臨界比值及與總分的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明量表可以反映孤獨(dú)這一心理情緒。在量表的信度檢驗(yàn)中，中文版CLS 和C?rNSES 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.912 和0.865，表現(xiàn)出了非常好的內(nèi)部一致性。此外，本研究還對(duì)兩量表間隔2 周后檢測(cè)了重測(cè)信度，ICC 值均>0.75，說(shuō)明量表在時(shí)間上具有穩(wěn)定性和一致性。在量表的效度分析中，中文版CLS 量表的S?CVI/UA 為0.86,S?CVI/Ave 為0.98，中文版C?rNSES 的S?CVI/UA為0.80,S?CVI/Ave 為0.97，內(nèi)容效度較好，專家小組認(rèn)為癌癥孤獨(dú)感與每個(gè)條目?jī)?nèi)容的相關(guān)性較高。

在孤獨(dú)感的相關(guān)研究中，部分學(xué)者將其劃分成可分離的維度，然而專家研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)的影響因素是高度相關(guān)的，并且各因素的前因與后果存在較多重疊，所以孤獨(dú)一般被測(cè)量為單維度結(jié)構(gòu)[15]。此外，原作者報(bào)道CLS 和C?rNSES 量表均為單因子結(jié)構(gòu)，故本研究?jī)H采用驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果表明，單因子結(jié)構(gòu)的CLS 和C?rNSES 量表模型擬合結(jié)果較為理想，說(shuō)明兩個(gè)量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

4 小結(jié)

中文版CLS 和C?rNSES 量表具有良好的信效度，可以用于我國(guó)癌癥病人孤獨(dú)和負(fù)面社會(huì)期望的心理測(cè)量，可為臨床護(hù)理人員確定病人潛在的消極社會(huì)認(rèn)知并實(shí)施干預(yù)提供評(píng)估工具。但由于客觀條件的限制，本研究未對(duì)全國(guó)其他地市癌癥病人進(jìn)行隨機(jī)取樣，使得被試對(duì)象的代表性存在偏倚。因此，今后應(yīng)在更大、更多樣化的病人中進(jìn)行中文版CLS 和C?rNSES 量表的調(diào)查研究，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)研究結(jié)果的推廣性。