劉晨星，張文光，李 瑤，李曉俞

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

腦卒中是我國(guó)最常見的慢性病[1]，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[2],約75%的腦卒中幸存者伴有偏癱、失語、認(rèn)知障礙等后遺癥[3]，且這些功能障礙在6 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無法完全恢復(fù)[4]?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要中規(guī)定的病人平均住院日僅為10.2 d[5]，病人出院時(shí)尚未做好充足準(zhǔn)備，易導(dǎo)致病人出院后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等不良后果。出院準(zhǔn)備度是由Fenwick[6]于1979 年首次提出，指醫(yī)務(wù)人員從生理、心理和社會(huì)等方面進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而判斷病人離開醫(yī)院、回歸社會(huì)和進(jìn)一步康復(fù)的能力。而后隨著多角度、多層次的研究，其內(nèi)涵也不斷深化和拓展，Galvin 等[7]通過歸納法得出出院準(zhǔn)備度的主要內(nèi)容包括生理穩(wěn)定、心理自我管理、社會(huì)支持、知識(shí)掌握和解決問題等方面，它不僅是病人對(duì)是否做好出院準(zhǔn)備的感知，同時(shí)也能在一定程度上預(yù)測(cè)病人過渡期是否安全，是一項(xiàng)表明病人可以安全出院的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。由病人出院分為出院評(píng)估、出院計(jì)劃制定、出院計(jì)劃實(shí)施、隨訪4 個(gè)主要步驟，可以看出出院準(zhǔn)備度評(píng)估是出院準(zhǔn)備服務(wù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。研究表明，充分評(píng)估病人出院準(zhǔn)備度可避免病人過早出院，使再入院率減低6～9 倍[9?10]。國(guó)外學(xué)者對(duì)出院準(zhǔn)備度進(jìn)行了系列研究并開發(fā)出不同類型出院準(zhǔn)備度量表，包括普適性量表[11]和?？萍膊×勘韀12?14]。國(guó)內(nèi)對(duì)出院準(zhǔn)備度研究起步較晚，評(píng)估工具多為漢化量表。而對(duì)于腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估多使用普適性量表，缺乏針對(duì)性，不能較好地體現(xiàn)腦卒中病人出院準(zhǔn)備情況。因此，迫切需要研制適合評(píng)估腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的工具。德爾菲法是一種匿名的專家調(diào)查法，該方法的原理是通過匿名的方式尋求相關(guān)專家建議，并根據(jù)相關(guān)專家的專業(yè)知識(shí)、豐富經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人建議對(duì)研究?jī)?nèi)容反復(fù)進(jìn)行修改、整理，最終得出可靠結(jié)果，該方法已在多個(gè)領(lǐng)域使用[15]。其主要步驟包括選擇專家、聯(lián)系專家、專家給出意見、根據(jù)專家反饋進(jìn)行修改，如此反復(fù)多輪直至意見趨于一致，最后對(duì)專家建議進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并做出報(bào)告[16]，該方法具有嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。本研究在文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上采用德爾菲法研制腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 課題小組由5 名成員組成，包括主任護(hù)師1 人，副主任護(hù)師1 人，研究生3 人。由小組成員初步制定腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，選擇咨詢專家，制作專家咨詢表，對(duì)專家評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并整理專家意見，修改量表。

1.2 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表初始條目池的確定 以過渡理論為理論依據(jù)，通過文獻(xiàn)回顧，參考腦卒中相關(guān)量表，并對(duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，收集整理量表?xiàng)l目，形成初始量表?xiàng)l目池。過渡理論認(rèn)為病人由醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)應(yīng)該具有生理穩(wěn)定性、心理上實(shí)現(xiàn)自我管理、能夠獲得足夠的指導(dǎo)和社會(huì)支持[17]。以該理論內(nèi)容為核心，設(shè)計(jì)初始量表的維度和條目，包括生理狀態(tài)（14個(gè)條目）、心理狀態(tài)（12個(gè)條目）、健康指導(dǎo)質(zhì)量（12個(gè)條目）、社會(huì)支持（9個(gè)條目）4個(gè)維度，共47個(gè)條目。

1.3 專家咨詢

1.3.1 選擇咨詢專家 選擇在本課題研究領(lǐng)域中具有權(quán)威性和代表性的22 名專家發(fā)放問卷，按時(shí)完成問卷20 人。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：從事腦血管疾病臨床和護(hù)理、護(hù)理科研、護(hù)理管理和護(hù)理教育、公共衛(wèi)生工作10年及以上；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；具有一定積極性，自愿參與本研究。

1.3.2 實(shí)施方法 共進(jìn)行了2 輪專家咨詢，間隔2 周，2 輪專家一致，均為20 人。課題小組專人負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放和回收，問卷發(fā)放以電子郵件和面對(duì)面的方式進(jìn)行。專家咨詢問卷主要由問卷主體和專家一般情況調(diào)查表組成。問卷主體根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法將專家重要性程度分為5 個(gè)等級(jí)，5 分為非常重要，4 分為重要，3分為一般，2 分為不重要，1 分為非常不重要。每個(gè)條目后設(shè)置修改意見欄，表格最后一行設(shè)置為條目增刪欄，方便專家給出開放性意見。專家一般情況調(diào)查表由兩部分組成：①專家基本情況調(diào)查表，包括專家年齡、性別、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、專業(yè)領(lǐng)域工作年限等。②專家權(quán)威程度自評(píng)表，包括專家熟悉程度自評(píng)表和專家判斷依據(jù)自評(píng)表。專家熟悉程度自評(píng)表分為5 個(gè)層次并進(jìn)行賦值，即很熟悉（0.9 分）、比較熟悉（0.7 分）、一般熟悉（0.5 分）、不太熟悉（0.3 分）、很不熟悉（0.1分）[18]。專家判斷依據(jù)自評(píng)表包括理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺4 個(gè)維度，根據(jù)專家受影響程度可將每個(gè)維度分為大、中、小3 個(gè)層次，分別賦值為理論分析（0.5 分、0.4 分、0.3 分）、工作經(jīng)驗(yàn)（0.2分、0.2 分、0.1 分）、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（0.2 分、0.1 分、0.1分）、直觀感覺（0.1 分、0.1 分、0.1 分）[19]。

1.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)篩選條目，客觀篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性均數(shù)<3.5分，變異系數(shù)>0.25 的條目予以刪除[20]；主觀篩選標(biāo)準(zhǔn)為：課題組綜合分析討論專家文字意見決定條目是否保留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010 和SPSS 20.0 軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示。專家意見離散程度采用變異系數(shù)和Kendall's W協(xié)調(diào)系數(shù)，多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)用來對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 20 名專家來自全國(guó)的9 個(gè)省份，基本覆蓋了中、西、南、北大部分地區(qū)，其中女19 人，男1 人；年齡36～58（46.4±5.7）歲；學(xué)歷：本科10 人，碩士研究生7 人，博士研究生3 人；臨床護(hù)理專家10 人，臨床醫(yī)學(xué)專家3 人，護(hù)理科研專家2 人，護(hù)理管理專家2人，護(hù)理教育專家2 人，公共衛(wèi)生專家1 人。專家一般資料詳見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=20)

2.2 專家積極性 采用專家咨詢問卷的有效回收率表示專家的積極性，一般認(rèn)為有效回收率>70%表示專家積極性較高[21]。本研究第1輪專家咨詢發(fā)放問卷22份，回收有效問卷20份，有效回收率為90.9%，20人均給出文字意見；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷20份，有效回收率為100.0%，其中3人給出意見。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度（Cr）作為評(píng)估和預(yù)測(cè)結(jié)果精度的重要指標(biāo)，由判斷依據(jù)和熟悉程度共同決定。判斷依據(jù)用判斷系數(shù)（Ca）表示,熟悉程度用熟悉程度系數(shù)（Cs）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[22]，一般認(rèn)為Cr≥0.7[23]表示專家權(quán)威程度較高。本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由Kendall's W 系數(shù)表示，專家意見集中程度由重要性均值和變異系數(shù)表示，分別見表3、表4。

表3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

表4 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表?xiàng)l目函詢結(jié)果

（續(xù)表）

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢專家對(duì)4 個(gè)維度沒有異議，根據(jù)重要性均值、變異系數(shù)和滿分比篩選指標(biāo)，刪除“感覺精力充沛”等5 個(gè)條目并根據(jù)專家意見對(duì)初始條目做出如下修改：①專家認(rèn)為“沒有感覺疼痛”與腦卒中疾病特征不相符，小組討論認(rèn)為疼痛并不是腦卒中病人特有的體征且出現(xiàn)較少，故將此條目刪除；此外，專家認(rèn)為“在遇到困難時(shí)，他人會(huì)主動(dòng)給予幫助”與“在遇到困難時(shí)，家人或朋友愿意共同努力解決問題”語義重復(fù)且“他人”指代不明，小組討論認(rèn)為腦卒中照顧者主要為家人或朋友，故將這一條目刪除。②專家認(rèn)為評(píng)估病人生理狀態(tài)的條目不完整，故增加“手指活動(dòng)能力已恢復(fù)或逐漸增強(qiáng)”等4 個(gè)條目；此外，專家指出病人血壓、血糖、血脂和體重較難在住院期間恢復(fù)醫(yī)學(xué)正常范圍，經(jīng)討論采納專家意見，將“正常范圍內(nèi)”改為“合理范圍內(nèi)或逐漸好轉(zhuǎn)”。③對(duì)于心理狀態(tài)中的“我能適應(yīng)在家中的角色轉(zhuǎn)變”，專家認(rèn)為病人不能理解“角色轉(zhuǎn)變”一詞，小組意見為腦卒中病人可能無法理解較專業(yè)的詞語，故將其改為“能夠適應(yīng)發(fā)病后成為被照顧者的轉(zhuǎn)變”。④專家認(rèn)為作為一個(gè)病人自評(píng)量表，健康指導(dǎo)質(zhì)量中的條目應(yīng)立足于病人角度，才能反映病人真實(shí)情況，故統(tǒng)一改為“能掌握......方面的知識(shí)”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢結(jié)果 第2 輪專家意見分歧較小，建議修改個(gè)別條目措辭，說明一致性良好，統(tǒng)計(jì)分析各條目重要性均值均>3.5 分，變異系數(shù)<0.25，保留所有條目。最終形成4 個(gè)維度、44 個(gè)條目的腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，包括生理狀態(tài)（16 個(gè)條目）、心理狀態(tài)（10 個(gè)條目）、健康指導(dǎo)質(zhì)量（11 個(gè)條目）、社會(huì)支持（7 個(gè)條目）。

3 討論

3.1 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表的可靠性分析 本研究通過統(tǒng)計(jì)分析專家代表性、積極程度、權(quán)威系數(shù)、重要性均值和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)來衡量德爾菲專家咨詢結(jié)果的可靠性[23]。研究所選專家在腦卒中護(hù)理和量表研制上具有豐富經(jīng)驗(yàn)，涵蓋了臨床、科研、管理和教育方面的護(hù)理專家，其中以臨床專家為主。專家學(xué)歷均為本科及以上，職稱均為中級(jí)及以上，證明專家代表性較好。第1 輪專家函詢問卷有效回收率為90.9%，且專家均給出修改意見，2 名專家雖未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問卷，但表示本研究具有重要意義，第2輪專家咨詢問卷有效回收率為100.0%，無專家退出，專家意見趨于一致，兩輪專家咨詢積極性均>70%，表明專家積極性較高。一般認(rèn)為，隨著專家權(quán)威程度增加，其預(yù)測(cè)精度也增高，本研究?jī)奢喿稍儗＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.84 和0.87，均高于0.7，處于較高水平，故認(rèn)為本研究專家權(quán)威性較高，可達(dá)到一定的預(yù)測(cè)精度。本研究采用專家協(xié)調(diào)程度和集中程度指標(biāo)來判斷其一致性，包括變異系數(shù)和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)[24]。第2 輪專家咨詢后，各條目變異系數(shù)均小于0.25，2 輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終量表總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.322，說明專家意見趨于一致。

3.2 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表研制的意義

隨著我國(guó)醫(yī)療政策的改革，平均住院日的縮短，病人在出院時(shí)身心護(hù)理知識(shí)掌握尚不充分[25]，尤其是腦卒中病人，在醫(yī)院接受急性治療后，出院時(shí)仍需要專業(yè)規(guī)范的健康管理知識(shí)。因此，腦卒中病人出院準(zhǔn)備度越來越受到關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員只有在病人出院前準(zhǔn)確評(píng)估病人出院準(zhǔn)備程度，才能針對(duì)病人較薄弱的方面制定個(gè)性化、最優(yōu)化的出院干預(yù)方案，使病人從醫(yī)院安全過渡到家庭，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)[26]。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)專門針對(duì)腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具。本研究以過渡理論為依據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談初步建立腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表?xiàng)l目池，該量表與臨床常用腦卒中功能評(píng)價(jià)量表相比，不僅能評(píng)估病人生理情況，而且也能從病人心理、獲得的疾病指導(dǎo)和社會(huì)支持3 個(gè)方面全面評(píng)估病人出院時(shí)整體準(zhǔn)備情況。因此，本研究研制的量表具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，可為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病人出院準(zhǔn)備情況，制定實(shí)際可行方案提供依據(jù)。由于專家咨詢存在主觀性，故本研究的下一步將進(jìn)行大樣本現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，評(píng)價(jià)腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表的信度和效度，使其成為方便、客觀評(píng)價(jià)腦卒中病人出院準(zhǔn)備情況及出院后進(jìn)一步康復(fù)能力的測(cè)量工具。