莫伊雯 陳偉紅 徐靜

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腎臟內科，上海 200025)

腎穿刺活組織檢查(簡稱腎活檢)是診斷腎臟疾病的金標準，通過腎活檢技術可為絕大多數(shù)腎實質疾病的診斷、指導治療和判斷預后提供客觀依據(jù)[1]。目前，臨床上普遍采用B超定位或引導下經皮腎穿刺活檢的方法，但作為1種侵入性操作，其可能會發(fā)生腎臟出血等并發(fā)癥，以肉眼血尿(2.0%～30.8%)和腎周血腫(6%～23%)最為多見[2]。為減少術后腎臟出血，現(xiàn)臨床多采用腎活檢術后絕對臥床24 h[3]，為進一步加強術后安全，部分醫(yī)院加用腹帶，但腎活檢術后長時間捆綁腹帶會導致患者腹脹、情緒煩躁、胸悶、排尿困難和失眠等不適癥狀，嚴重影響患者的舒適度[4]，且目前尚無明確的證據(jù)表明使用腹帶是減少患者術后并發(fā)癥的有效措施。隨著近年來腎穿刺活檢技術的不斷改進，腎活檢術后并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降[5]，國外研究[6]顯示，手術常規(guī)護理并未推薦使用腹帶。本研究在借鑒國內外研究的基礎上，進一步擴大樣本量，取消傳統(tǒng)腎活檢術后使用腹帶的護理流程，探討對術后安全性和舒適度的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2019年2月在我院腎內科行腎穿刺活檢術的住院患者304例。納入標準：無腎穿刺禁忌證；需通過腎穿刺活檢術明確病理；18歲≤年齡≤75歲；認知功能正常，能配合完成問卷調查；知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：有凝血功能障礙或明顯出血傾向；高血壓、重度腹水、心功能衰竭、嚴重貧血未得到控制；獨立腎、多囊腎、腎腫瘤或腎萎縮者；活動性泌尿道感染；精神異常；妊娠或哺乳期女性；語言溝通及聽力障礙者。按入院先后順序將2018年6—9月的150例腎活檢患者設為對照組，2018年11月—2019年2月的154例腎活檢患者設為觀察組，所有患者均為首次行腎活檢術。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 所有患者術前均行常規(guī)術前宣教，發(fā)放腎穿宣教手冊，觀看腎穿宣教視頻。腎穿過程中均采用B超定位后盲法負壓抽吸穿刺法行腎活檢穿刺，取腎組織若干條后送病理，穿刺完畢局部覆蓋無菌敷貼，由護士和病房工勤人員協(xié)助安置患者至病床上取平臥位，穿刺操作由我科同一手術團隊完成，穿刺后嚴密觀察患者生命體征和排尿情況。對照組穿刺后予以平臥制動6 h，臥床24 h，使用腹帶；觀察組在對照組基礎上予以取消腹帶。

1.3觀察與評定標準

1.3.1術后肉眼血尿、腎周血腫和排尿困難的發(fā)生情況 術后嚴密觀察患者排尿情況，觀察記錄患者有無肉眼血尿；于術后第2天由具有B超資質的醫(yī)生行床邊B超檢查，觀察患者腎周血腫情況，如血腫最長徑>3 cm則為腎周血腫；排尿困難的發(fā)生率以患者術后是否行留置導尿來判斷。

1.3.2術后6 h和20 h舒適度 采用美國舒適護理專家Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表(General comfort questionnaire,GCQ)評估患者舒適度[7]，為不影響患者休息，分別在穿刺后6 h和20 h對患者行舒適度問卷調查。該量表共包含4個維度28個條目，其中生理維度5個條目，心理維度10個條目，社會維度6個條目，環(huán)境維度7個條目，采用Likert 4級評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，得分越高說明越舒適，量表總的Cronbach′s α是0.96[7]。

2 結果

2.1兩組患者術后肉眼血尿、腎周血腫和排尿困難發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后肉眼血尿、腎周血腫和排尿困難發(fā)生情況比較 例(%)

2.2兩組患者術后6 h和20 h舒適度得分比較 見表3。

表3 兩組患者術后6 h和20 h舒適度得分比較 分

3 討論

3.1腎活檢術后取消使用腹帶不會增加患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率 國內有研究[8-10]證實腎穿刺術后不使用腹帶的安全性，但相關研究存在樣本量少，且缺少對高危對象(老齡、腎功能不全等)的臨床觀察，因此臨床參考價值具有一定的局限性。有研究[11]認為，術后出血發(fā)生率與患者腎臟病理類型、高血壓、年齡較大及腎小球濾過率水平等危險因素有關。傳統(tǒng)應用腹帶的護理流程是前人臨床醫(yī)療護理經驗的總結，缺乏相關的循證依據(jù)，本研究在擴大樣本量基礎上，對不同腎功能階段、不同年齡段的腎活檢患者術后護理是否使用腹帶進行研究，結果顯示，兩組患者術后肉眼血尿和腎周血腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明取消術后使用腹帶，并嚴格按照術后平臥制動6 h，臥床24 h對患者是安全的。原因可能是由于腎臟位置較深，術后捆綁腹帶對腎組織止血效果不佳，而術后臥床制動、減少活動可促使穿刺部位血管的自行愈合。提示醫(yī)護人員在行腎穿刺前，應將血壓控制在正常范圍內，以降低術后出血風險[12]，同時加強術后生命體征的監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓以提高腎穿刺活檢的安全性。

3.2腎活檢術后取消腹帶不會增加患者術后排尿困難的發(fā)生率 腎活檢術后需臥床24 h，部分患者排尿的生理需求受到影響，可能會導致術后尿潴留并發(fā)癥的發(fā)生，而術后患者發(fā)生排尿困難與仰臥位、環(huán)境、疼痛、緊張等多種因素有關[13]。本研究中，觀察組留置導尿人數(shù)少于對照組患者，但兩組患者排尿困難發(fā)生率(留置導尿率)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明術后取消腹帶不會增加患者術后排尿困難的發(fā)生率。因此，護理人員在術前應協(xié)助指導患者完成術前練習，排尿困難時給予相關指導，如聽流水聲、下腹部熱敷和沖洗會陰部等，術后在護理人員指導下可適當抬高床頭以降低排尿困難的發(fā)生率[14]。

3.3取消腹帶提高了腎活檢穿刺術后患者的舒適度 本研究結果顯示，觀察組術后6 h和20 h舒適度問卷得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明取消腹帶可提高腎活檢穿刺術后患者的舒適度。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多腎穿刺術后患者，尤其是腎病綜合征伴嚴重水腫的患者，因術后捆綁腹帶過緊，造成腹式呼吸受阻、膈肌上下移動受限，影響到肺部呼吸，從而導致頭暈、胸悶等慢性缺氧癥狀的出現(xiàn)，同時腹帶造成的腹壓增加也會影響胃和腸道運動，導致腹脹和食欲下降等。連續(xù)24 h使用腹帶亦可導致血液循環(huán)障礙、組織器官供血不足等潛在危害。這些不適均進一步造成患者對腎穿刺的恐懼，影響術后康復，增加臨床護理的難度。患者舒適度降低，其生活質量、治療依從性、疾病預后及康復等均會受到影響，因此，護理人員在臨床護理工作中，不僅要幫助患者解決疾病帶來的痛苦，還應在病情允許的情況下，最大程度地提高患者舒適感受。

綜上所述，取消傳統(tǒng)使用腹帶的護理流程，并不會增加術后出血和排尿困難的發(fā)生率，且在保證腎穿刺活檢術安全的前提下，還可提高患者術后舒適度，可為臨床實踐提供一定的參考和依據(jù)。