莫伊雯 陳偉紅 徐靜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 200025)

腎穿刺活組織檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)腎活檢)是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)腎活檢技術(shù)可為絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供客觀依據(jù)[1]。目前，臨床上普遍采用B超定位或引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的方法，但作為1種侵入性操作，其可能會(huì)發(fā)生腎臟出血等并發(fā)癥，以肉眼血尿(2.0%～30.8%)和腎周血腫(6%～23%)最為多見(jiàn)[2]。為減少術(shù)后腎臟出血，現(xiàn)臨床多采用腎活檢術(shù)后絕對(duì)臥床24 h[3]，為進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)后安全，部分醫(yī)院加用腹帶，但腎活檢術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間捆綁腹帶會(huì)導(dǎo)致患者腹脹、情緒煩躁、胸悶、排尿困難和失眠等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的舒適度[4]，且目前尚無(wú)明確的證據(jù)表明使用腹帶是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。隨著近年來(lái)腎穿刺活檢技術(shù)的不斷改進(jìn)，腎活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降[5]，國(guó)外研究[6]顯示，手術(shù)常規(guī)護(hù)理并未推薦使用腹帶。本研究在借鑒國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，取消傳統(tǒng)腎活檢術(shù)后使用腹帶的護(hù)理流程，探討對(duì)術(shù)后安全性和舒適度的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2019年2月在我院腎內(nèi)科行腎穿刺活檢術(shù)的住院患者304例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腎穿刺禁忌證；需通過(guò)腎穿刺活檢術(shù)明確病理；18歲≤年齡≤75歲；認(rèn)知功能正常，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查；知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙或明顯出血傾向；高血壓、重度腹水、心功能衰竭、嚴(yán)重貧血未得到控制；獨(dú)立腎、多囊腎、腎腫瘤或腎萎縮者；活動(dòng)性泌尿道感染；精神異常；妊娠或哺乳期女性；語(yǔ)言溝通及聽(tīng)力障礙者。按入院先后順序?qū)?018年6—9月的150例腎活檢患者設(shè)為對(duì)照組，2018年11月—2019年2月的154例腎活檢患者設(shè)為觀察組，所有患者均為首次行腎活檢術(shù)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 所有患者術(shù)前均行常規(guī)術(shù)前宣教，發(fā)放腎穿宣教手冊(cè)，觀看腎穿宣教視頻。腎穿過(guò)程中均采用B超定位后盲法負(fù)壓抽吸穿刺法行腎活檢穿刺，取腎組織若干條后送病理，穿刺完畢局部覆蓋無(wú)菌敷貼，由護(hù)士和病房工勤人員協(xié)助安置患者至病床上取平臥位，穿刺操作由我科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，穿刺后嚴(yán)密觀察患者生命體征和排尿情況。對(duì)照組穿刺后予以平臥制動(dòng)6 h，臥床24 h，使用腹帶；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以取消腹帶。

1.3觀察與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)后肉眼血尿、腎周血腫和排尿困難的發(fā)生情況 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者排尿情況，觀察記錄患者有無(wú)肉眼血尿；于術(shù)后第2天由具有B超資質(zhì)的醫(yī)生行床邊B超檢查，觀察患者腎周血腫情況，如血腫最長(zhǎng)徑>3 cm則為腎周血腫；排尿困難的發(fā)生率以患者術(shù)后是否行留置導(dǎo)尿來(lái)判斷。

1.3.2術(shù)后6 h和20 h舒適度 采用美國(guó)舒適護(hù)理專(zhuān)家Kolcaba研制的簡(jiǎn)化舒適狀況量表(General comfort questionnaire,GCQ)評(píng)估患者舒適度[7]，為不影響患者休息，分別在穿刺后6 h和20 h對(duì)患者行舒適度問(wèn)卷調(diào)查。該量表共包含4個(gè)維度28個(gè)條目，其中生理維度5個(gè)條目，心理維度10個(gè)條目，社會(huì)維度6個(gè)條目，環(huán)境維度7個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，得分越高說(shuō)明越舒適，量表總的Cronbach′s α是0.96[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后肉眼血尿、腎周血腫和排尿困難發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后肉眼血尿、腎周血腫和排尿困難發(fā)生情況比較 例(%)

2.2兩組患者術(shù)后6 h和20 h舒適度得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 h和20 h舒適度得分比較 分

3 討論

3.1腎活檢術(shù)后取消使用腹帶不會(huì)增加患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率 國(guó)內(nèi)有研究[8-10]證實(shí)腎穿刺術(shù)后不使用腹帶的安全性，但相關(guān)研究存在樣本量少，且缺少對(duì)高危對(duì)象(老齡、腎功能不全等)的臨床觀察，因此臨床參考價(jià)值具有一定的局限性。有研究[11]認(rèn)為，術(shù)后出血發(fā)生率與患者腎臟病理類(lèi)型、高血壓、年齡較大及腎小球?yàn)V過(guò)率水平等危險(xiǎn)因素有關(guān)。傳統(tǒng)應(yīng)用腹帶的護(hù)理流程是前人臨床醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏相關(guān)的循證依據(jù)，本研究在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上，對(duì)不同腎功能階段、不同年齡段的腎活檢患者術(shù)后護(hù)理是否使用腹帶進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肉眼血尿和腎周血腫發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明取消術(shù)后使用腹帶，并嚴(yán)格按照術(shù)后平臥制動(dòng)6 h，臥床24 h對(duì)患者是安全的。原因可能是由于腎臟位置較深，術(shù)后捆綁腹帶對(duì)腎組織止血效果不佳，而術(shù)后臥床制動(dòng)、減少活動(dòng)可促使穿刺部位血管的自行愈合。提示醫(yī)護(hù)人員在行腎穿刺前，應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[12]，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后生命體征的監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓以提高腎穿刺活檢的安全性。

3.2腎活檢術(shù)后取消腹帶不會(huì)增加患者術(shù)后排尿困難的發(fā)生率 腎活檢術(shù)后需臥床24 h，部分患者排尿的生理需求受到影響，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后尿潴留并發(fā)癥的發(fā)生，而術(shù)后患者發(fā)生排尿困難與仰臥位、環(huán)境、疼痛、緊張等多種因素有關(guān)[13]。本研究中，觀察組留置導(dǎo)尿人數(shù)少于對(duì)照組患者，但兩組患者排尿困難發(fā)生率(留置導(dǎo)尿率)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)后取消腹帶不會(huì)增加患者術(shù)后排尿困難的發(fā)生率。因此，護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)患者完成術(shù)前練習(xí)，排尿困難時(shí)給予相關(guān)指導(dǎo)，如聽(tīng)流水聲、下腹部熱敷和沖洗會(huì)陰部等，術(shù)后在護(hù)理人員指導(dǎo)下可適當(dāng)抬高床頭以降低排尿困難的發(fā)生率[14]。

3.3取消腹帶提高了腎活檢穿刺術(shù)后患者的舒適度 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 h和20 h舒適度問(wèn)卷得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明取消腹帶可提高腎活檢穿刺術(shù)后患者的舒適度。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多腎穿刺術(shù)后患者，尤其是腎病綜合征伴嚴(yán)重水腫的患者，因術(shù)后捆綁腹帶過(guò)緊，造成腹式呼吸受阻、膈肌上下移動(dòng)受限，影響到肺部呼吸，從而導(dǎo)致頭暈、胸悶等慢性缺氧癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)腹帶造成的腹壓增加也會(huì)影響胃和腸道運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腹脹和食欲下降等。連續(xù)24 h使用腹帶亦可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織器官供血不足等潛在危害。這些不適均進(jìn)一步造成患者對(duì)腎穿刺的恐懼，影響術(shù)后康復(fù)，增加臨床護(hù)理的難度?；颊呤孢m度降低，其生活質(zhì)量、治療依從性、疾病預(yù)后及康復(fù)等均會(huì)受到影響，因此，護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中，不僅要幫助患者解決疾病帶來(lái)的痛苦，還應(yīng)在病情允許的情況下，最大程度地提高患者舒適感受。

綜上所述，取消傳統(tǒng)使用腹帶的護(hù)理流程，并不會(huì)增加術(shù)后出血和排尿困難的發(fā)生率，且在保證腎穿刺活檢術(shù)安全的前提下，還可提高患者術(shù)后舒適度，可為臨床實(shí)踐提供一定的參考和依據(jù)。