周英鳳 章孟星 李麗 鐘婕 潘秀紅 趙杏珍 郭娜菲

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011；3.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 200433；4.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院；上海 201899；5.上海市第一婦嬰保健院，上海 200040)

David Sackett教授[1]及其團(tuán)隊(duì)于1996年正式定義了循證醫(yī)學(xué)的概念，強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以現(xiàn)有的研究證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合臨床人員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和判斷，并充分考慮患者意愿。由此可見，患者意愿是開展循證實(shí)踐、指導(dǎo)臨床決策的3要素之一。而美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institute of medicine，IOM)在2011年發(fā)布權(quán)威報告[2]，將考慮患者意愿和價值觀作為制定指南必須遵循的6條原則之一。GDM是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常[3]，是孕期最常見的并發(fā)癥。近年來，各個國家及國際組織均制定了基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南，以促進(jìn)GDM孕期血糖的規(guī)范化管理[4-5]，降低母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。但在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)，尚缺乏基于證據(jù)的GDM臨床護(hù)理實(shí)踐指南。因此，在此背景下，本課題組于2016—2017年以ADAPTE指南整合方法作為方法學(xué)指導(dǎo)，通過系統(tǒng)檢索和評價與GDM相關(guān)的臨床實(shí)踐指南和系統(tǒng)評價，遴選與GDM護(hù)理相關(guān)的最佳證據(jù)，構(gòu)建了涵蓋GDM診斷、產(chǎn)前護(hù)理、分娩期護(hù)理、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后護(hù)理5個方面、21個健康問題、69條推薦意見的《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[6]。但這些推薦意見是否符合我國GDM孕婦的意愿及價值觀尚不得而知，而患者的意愿和價值觀是決定指南推薦意見強(qiáng)度的4個關(guān)鍵因素之一[7]。因此，為了解患者對課題組所構(gòu)建指南中推薦意見的接受程度，本研究對GDM孕婦就指南中推薦意見的意愿進(jìn)行橫斷面調(diào)查，為通過專家共識形成推薦意見提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用非概率抽樣法，于2018年1—8月選取上海市4所醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)婦幼保健院及上海市第一婦嬰保健院)產(chǎn)科門診就診的GDM孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科門診建卡；經(jīng)75g OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))診斷為GDM患者；患者知情同意，并自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或合并嚴(yán)重疾病者。樣本量按照患者意愿調(diào)查問卷每個條目需要5～10倍計算，所需樣本量為180～360例，本研究最終納入樣本359例。其中，年齡為22～41歲，平均年齡(30.61±4.32)歲，55.88%的患者年齡在25～30歲；64.71%的患者學(xué)歷在本科及以上；絕大部分患者均為在職人員，占85.29%；孕周為12～40周，平均孕周(30.00±6.86)周；89.21%的患者為初產(chǎn)婦；68.8%的患者有醫(yī)療保險；大部分患者家庭年收入≥10萬，占69.8%；78.6%的患者沒有糖尿病家族史；僅有9.2%的患者使用胰島素控制血糖。

1.2研究方法 本研究采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

1.2.1一般情況調(diào)查表 由課題組自行設(shè)計，包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)信息：年齡、職業(yè)、學(xué)歷、孕產(chǎn)史、孕周、醫(yī)療費(fèi)支付方式、家庭年收入、糖尿病家族史、是否使用胰島素等。

1.2.2GDM患者意愿調(diào)查問卷 課題組在文獻(xiàn)[8-10]回顧的基礎(chǔ)上根據(jù)患者意愿的內(nèi)涵，并結(jié)合本研究的背景和目的，將患者意愿分為診療決策意愿和健康管理意愿2方面，從《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中遴選與診療決策和健康管理相關(guān)的推薦意見，編制患者意愿調(diào)查問卷。該問卷共包括36個條目，其中，診療意愿部分共23個條目，主要涵蓋與GDM相關(guān)的OGTT檢查、病情檢查、藥物治療、并發(fā)癥處理、隨訪方式、分娩醫(yī)院及方式選擇、產(chǎn)時干預(yù)、新生兒干預(yù)、喂養(yǎng)方式選擇及孕婦心理問題篩查10個方面；健康管理意愿部分共13個條目，主要涵蓋與GDM相關(guān)的飲食管理、運(yùn)動管理、血糖監(jiān)測、胎兒監(jiān)測、健康教育方式選擇及產(chǎn)后生活方式的選擇等6個方面。每個條目均有1～3個選項(xiàng)，1為愿意接受，2不愿意接受，3為由醫(yī)務(wù)人員決定。該問卷由7名妊娠期糖尿病管理及護(hù)理教育領(lǐng)域?qū)＜覍?nèi)容效度進(jìn)行評價，專家包括1名?？谱o(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名護(hù)理管理者及4名具有正高職稱的教師，計算內(nèi)容效度系數(shù)為0.892。在正式調(diào)查之前，選取30例GDM患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計算問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.824。

1.3資料收集方法 征得4所醫(yī)院管理部門同意后，在產(chǎn)科門診及病房按照納排標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對象，獲得知情同意后，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向其介紹調(diào)查目的及填寫說明，孕婦自行填寫問卷并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷380份，剔除無效問卷21份，獲得有效問卷359份，有效回收率為94.5%。

2 結(jié)果

2.1患者對指南推薦意見的意愿 患者對《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中推薦意見的接受度較好，其中，在診療決策意愿23個條目中，16個條目的接受度>80%，其中，接受度最好的條目是孕24～28周行OGTT診斷檢查和分娩醫(yī)院的選擇，接受度均為100%；但也有7個條目的接受度<80%，主要包括孕早期及產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查、藥物治療、新生兒配方乳、管飼喂養(yǎng)或靜脈輸液及孕婦心理問題篩查等條目，其中口服降糖藥的接受度最差，僅為45.68%。患者的診療決策意愿現(xiàn)狀，見表1。在健康管理意愿13個條目中，10個條目的接受度均>80%，但也有3個條目的接受度<80%，均為血糖監(jiān)測相關(guān)的條目?；颊叩慕】倒芾硪庠脯F(xiàn)狀，見表2。

表1 患者的診療決策意愿現(xiàn)狀 %

續(xù)表1 患者的診療決策意愿現(xiàn)狀 %

表2 患者的健康管理意愿現(xiàn)狀 %

3 討論

3.1患者意愿是指南推薦意見形成的重要因素 患者意愿是指患者在權(quán)衡不同治療或管理方案潛在的獲益、風(fēng)險、花費(fèi)等，對該項(xiàng)方案的評價[11]，代表了患者對健康的價值觀和偏好。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員通常都是基于患者利益作出決策，因此，大多情況下患者與醫(yī)務(wù)人員的價值觀是趨同的。但醫(yī)務(wù)人員更傾向于從專業(yè)看問題，而患者卻有不同的社會、文化、經(jīng)濟(jì)背景，對某些決策的偏好可能與醫(yī)務(wù)人員存在一定差異[12]。因此，將患者意愿納入到臨床決策中已成為循證實(shí)踐中的重要要素。但由于患者缺乏專業(yè)知識，如何在指南的推薦意見中納入患者意愿和價值觀，一直是指南制定者面臨的障礙因素。1項(xiàng)關(guān)于中國臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評價的研究[13]指出，僅有10%的指南報告了推薦意見形成過程中考慮患者偏好和價值觀，但均未報告具體方法和過程。但患者意愿不但是基于倫理和患者自主權(quán)的考慮，且影響指南發(fā)布后的推廣和實(shí)施[12]。因此，本研究針對《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》的推薦意見，遴選其中與患者決策有關(guān)的條目，通過橫斷面調(diào)查，了解患者在疾病診斷、檢查、治療、健康管理等方面的價值觀和偏好，并將其作為重要參考因素，納入到形成指南推薦意見的專家共識中，從而確保后期該指南能夠更好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

3.2提高理解患者意愿是改善其疾病管理依從性的重要策略 向患者提供安全、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患共享決策、個體化實(shí)施，是提高醫(yī)療保健服務(wù)效率和效益的重要策略[14]。醫(yī)患間溝通的主要障礙在于信息不對稱，一方面患者擁有健康管理的自主權(quán)，并有強(qiáng)烈的意愿參與到臨床決策中，即主動決策；另一方面，患者可能缺乏專業(yè)信息或被復(fù)雜的信息所困惑，更希望由醫(yī)務(wù)人員幫助做出決策，即被動決策[15]。本研究中，患者對診療決策和健康管理的大部分條目接受性普遍較高，36個條目中，26個條目的接受率均>80%，這與近年來臨床推動GDM規(guī)范化管理有關(guān)，孕產(chǎn)婦對該疾病的認(rèn)識和接受度較高。但仍有部分條目患者接受性不好，如藥物治療(45.68%的患者愿意接受，而39.56%的患者希望由醫(yī)務(wù)人員作出決定)、頻繁血糖監(jiān)測、配方乳喂養(yǎng)、新生兒鼻飼或靜脈輸液等，分析原因：孕婦擔(dān)心藥物治療對胎兒產(chǎn)生不良影響；頻繁血糖監(jiān)測給孕婦帶了巨大的負(fù)擔(dān)和壓力；母乳喂養(yǎng)的理念深入人心，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦對配方乳替代喂養(yǎng)產(chǎn)生排斥心理；對新生兒特殊喂養(yǎng)方式的擔(dān)憂等等。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些條目與GDM的治療、監(jiān)測等密切相關(guān)，是改善不良妊娠結(jié)局的重措施。因此，提示對涉及與疾病治療及管理密切關(guān)聯(lián)的臨床決策，應(yīng)與患者進(jìn)行細(xì)致的溝通，幫助其了解這些決策對其健康的影響，實(shí)現(xiàn)證據(jù)從醫(yī)務(wù)人員到患者的轉(zhuǎn)移，提高患者參與意愿及對疾病治療和管理的依從性。

本研究也存在一定的局限性，包括沒有納入非妊娠期糖尿病孕婦；沒有對患者進(jìn)行訪談，了解其意愿背后的動機(jī)；研究對象僅來自上海地區(qū)；此外，本研究旨在了解患者意愿現(xiàn)狀，因此，沒有對其意愿的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。