張艷，楊紅旺

（1開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，云南 開遠(yuǎn)；2開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院老年病科，云南 開遠(yuǎn)）

0 引言

近年來，鼓膜穿孔臨床上較為常見，臨床上治療較為困難[1]。臨床上鼓膜穿孔修補(bǔ)的方法主要包括貼補(bǔ)法和手術(shù)修補(bǔ)法[2,3]。鼓膜修補(bǔ)的材料包括皮膚、靜脈、脂肪以及鼓膜等，但各種修補(bǔ)材料的應(yīng)用效果不一[4,5]。本院于2018年1月至2019年5月在本院就診的鼓膜穿孔患者43例，在耳內(nèi)鏡下行耳屏軟骨-軟骨膜用于鼓膜修補(bǔ)，效果滿意，現(xiàn)予報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對本院2018年1月至2019年5月收治43例(43耳)鼓膜穿孔患者診療經(jīng)過進(jìn)行分析，43例患者均在耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成形術(shù)治療。43例患者中男27例，女16例，年齡 16-65 歲，平均年齡38.35歲,病程 1-10.5個(gè)月。其中慢性中耳炎鼓膜穿孔14 例，外傷性鼓膜穿孔29 例。鼓膜穿孔均為中央型，直徑為2-7.5 mm。所有患者術(shù)前均行全身常規(guī)檢查、電測聽、顳骨CT和耳內(nèi)鏡檢查，所有病例骨導(dǎo)均正常，為 500、1000及 2000Hz，平均骨導(dǎo)差為 15-30dB。顳骨CT檢查示：中耳乳突均無膽脂瘤及肉芽，無炎癥存在，咽鼓管功能均正常。做好術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合患者情況選擇不同術(shù)式。

1.2 主要設(shè)備

使用桐廬醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的0度、直徑為2.7mm耳內(nèi)鏡、德龍內(nèi)鏡顯影系統(tǒng)及耳顯微器械。

1.3 手術(shù)方法

患者呈仰臥位，頭偏向健側(cè)，對患側(cè)耳周圍、外耳道消毒鋪巾，首先給予2%利多卡因+0.1%鹽酸腎上腺素行耳周局部浸潤麻醉，然后給予1%丁卡因棉片對鼓膜表面進(jìn)行表面麻醉。待麻醉生效后施術(shù)，以耳屏尖作縱行切開，同側(cè)耳屏游離緣內(nèi)皮膚及下組織切開，分離軟骨膜與皮下組織，沿游離緣將軟骨、軟骨膜切開，分離軟骨與內(nèi)側(cè)軟骨膜，盡量分離到軟骨邊緣位置，然后切下帶有軟骨膜的耳屏軟骨，并根據(jù)患者鼓膜穿孔情況對軟骨進(jìn)行修剪，耳屏上方軟骨-軟骨膜復(fù)合體盡量取大，最少比穿孔直徑大2mm備用，縫合切口。在耳內(nèi)鏡下用鉤針刮除殘余鼓膜中鱗狀上皮及鈣化斑，借助小刮匙將鼓室面上殘留上皮刮去，環(huán)切刀搔刮穿孔緣內(nèi)側(cè)面，使殘余鼓膜穿孔緣內(nèi)側(cè)面形成新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面作為移植床，制造新鮮創(chuàng)面的移植床鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿粒以支持植入物，并保證其不超出鼓膜平面，將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修剪至大于穿孔直徑2 mm。內(nèi)植法：將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體自穿孔前端開始放置，對鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，放置時(shí)應(yīng)保證軟骨膜對著鼓膜內(nèi)側(cè)，軟骨面對著鼓室，然后再使其余各部置入內(nèi)側(cè)，與移植床貼敷鋪平，確保復(fù)合體與鼓膜之間進(jìn)行重疊，盡可能避免出現(xiàn)孔隙，鼓膜外面放置明膠海綿及填入紅霉素紗條固定。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，7d切口拆線，治療2周后抽取外耳道內(nèi)紅霉素紗條，于耳內(nèi)鏡下進(jìn)行外耳道清理并檢查患者鼓膜愈合效果。術(shù)后不同階段對患者鼓膜愈合情況進(jìn)行檢查，并測量患者聽力恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

針對患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月及1年鼓膜愈合情況進(jìn)行記錄；治療前、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月，分別測量患者 0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz平均氣骨導(dǎo)差值，超過80dB表示患者存在極重度聽力損傷，61-80dB表示患者存在重度聽力損傷，41-60dB表示患者存在中度聽力損傷，26-40dB表示患者存在輕度聽力損傷，25dB以下則表示患者聽力正常。記錄患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后不同階段鼓膜愈合情況分析

術(shù)后1個(gè)月鼓膜愈合例數(shù)為41例，鼓膜愈合率95.35%，其余2例患者中有1例治療前為鼓膜大穿孔情況，術(shù)后治療移植物與鼓膜上緣之間有縫隙，另外1例患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染，導(dǎo)致發(fā)生骨膜再次感染；術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合率93.02%，l例患者因上呼吸道感染導(dǎo)致鼓膜出現(xiàn)再次穿孔；術(shù)后1年鼓膜愈合率90.70%，1例患者出現(xiàn)繼發(fā)感染引起鼓膜再次穿孔。詳情見表1。

表1 患者術(shù)后不同階段鼓膜愈合情況分析

2.2 患者術(shù)后不同階段不同頻率下氣骨導(dǎo)差對比

43例患者治療后聽力有顯著改善，治療后1個(gè)月、3個(gè)月患者不同頻率下氣骨導(dǎo)差明顯優(yōu)于治療前，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查聽力，43例氣導(dǎo)聽閾均提高10dB以上；且治療后3個(gè)月氣骨導(dǎo)差優(yōu)于治療后1個(gè)月，可見手術(shù)治療對患者聽力恢復(fù)效果良好，且患者聽力改善效果隨著時(shí)間推移越加明顯。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

43例患者術(shù)后耳屏外觀恢復(fù)正常，未出現(xiàn)變形、倒?fàn)?、增生、痙攣等情況，術(shù)后回訪結(jié)果顯示無患者出現(xiàn)眩暈，1例患者出現(xiàn)耳鳴，3例患者出現(xiàn)鼓膜再次穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%。43例患者術(shù)后均隨訪 1 年，39 例（90.70%）鼓膜完全愈合，3例鼓膜未愈合者發(fā)生再次感染，1例為術(shù)后治療移植物與鼓膜上緣之間有縫隙。

3 討論

內(nèi)鏡在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用已有近百年的歷史，本院在耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，取得了良好的療效， 并領(lǐng)略到了以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能提供良好的照明、成像清晰，圖像分辨率高，且有放大作用。（2）觀察物鏡的焦距短，景深廣，視角大。（3）既可在視頻圖像下手術(shù)，也可在直視下手術(shù)，操作簡單，靈活方便。（4）不需調(diào)整焦距， 不受體位改變的影響，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。（5）耳內(nèi)鏡體積小，攜帶方便，創(chuàng)傷小，可不住院，減少治療費(fèi)用。（6）耳內(nèi)鏡可與照相機(jī)和電視錄像系統(tǒng)連接，有利于示教。（7）可高效治療所有耳病及并發(fā)癥。（8）修復(fù)聽骨鏈，重建。（9）手術(shù)傷害小、并發(fā)癥少。耳內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷、耳內(nèi)圖像分辨率高、照明功能較高、診斷率高，可使臨床醫(yī)師掌握具體的耳內(nèi)細(xì)微病變，為患者提供及時(shí)的治療方案。但也有其不足之處，主要是內(nèi)鏡鏡面易受血液污染，無法雙手操作，并缺乏立體感，但經(jīng)過訓(xùn)練亦可克服[6]。Ⅰ型鼓室成形術(shù)是耳科常規(guī)手術(shù)，所用的修補(bǔ)材料很多，如顳肌筋膜、蛋白海綿、雞蛋衣及自體脂肪導(dǎo)等，移植材料只是起到支架作用。本研究中，筆者采用的是耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體作移植材料，其用于鼓膜修補(bǔ)中具有顯著優(yōu)點(diǎn)，其主要表現(xiàn)在以下方面：一是取材便捷，在同一手術(shù)野下能夠一次性進(jìn)行，并且取材不易引起出血[7]；二是耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體表面軟骨膜表面有較為豐富的血管，在移植成功后新生血管建立較為容易，再生效果較高；三是復(fù)合體內(nèi)側(cè)面軟骨表沒有血管組織，在修補(bǔ)后不會與鼓室內(nèi)黏膜之間出現(xiàn)粘連情況[8]；四是復(fù)合體放置容易，在遇液體后不容易發(fā)生攣縮，位置固定較為穩(wěn)定，通常不會發(fā)生塌陷情況[9]；五是復(fù)合體中軟骨硬度及彈性不會對患者治療后聽力恢復(fù)情況產(chǎn)生影響；六是手術(shù)治療耗時(shí)較少，并且耳屏切口不用進(jìn)行特殊處理[10]。本研究中，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成形術(shù)術(shù)后1年鼓膜完全愈合率為 90.70%。

綜上所述，筆者認(rèn)為，耳內(nèi)鏡下應(yīng)用自體耳屏軟骨膜行鼓室成形術(shù)是一種操作簡單、安全有效的方法。