劉紅旗，程振才，孫海軍，趙偉彬，王會(huì)如，李強(qiáng)

（河北涉縣醫(yī)院 骨三科，河北 邯鄲）

0 引言

隨著我國步入老齡化社會(huì)，老年人出現(xiàn)髖部骨折的情況越來越多。意外摔倒導(dǎo)致骨折，多為低能量損傷，多與老年骨質(zhì)疏松有關(guān)。傷前老年人大多生理機(jī)能下降，各種代謝減弱，往往病人均存在有心腦血管、肺部疾病及骨質(zhì)疏松等內(nèi)科疾病，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)疼痛性譫妄、電解質(zhì)紊亂。長期臥床，容易導(dǎo)致壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。隱性失血導(dǎo)致貧血、肢靜脈血栓等疾病[1]。因此，如何安全度過圍手術(shù)期，是減少更多并發(fā)癥發(fā)生的根本措施，也是促使病人快速康復(fù)的重要因素。通過本組研究分析認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行各臟器功能全面檢查，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同評(píng)估，盡早手術(shù)治療，是老年髖部骨折順利度過圍手術(shù)期關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在65歲以上；②均外傷致股骨頸骨折或粗隆間骨折；③病人均有手術(shù)指征及病人同意手術(shù)治療?；仡櫺苑治鲎?016年5月至2019年8月我院骨科收治的65歲以上老年骨折患者共76人，最大95歲，平均年齡73.3歲。其中男32人，女44人，股骨頸骨折34人、粗隆間骨折42人，均合并有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，包括高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺部感染、腦梗塞后遺癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈血栓等。其中同時(shí)合并2種以上疾病病人28人，包括心臟放入支架病人3人、肝轉(zhuǎn)氨酶異常2人、貧血18人，入院后出現(xiàn)譫妄病人8人、電解質(zhì)紊亂17人、下肢深靜脈靜脈血栓形成病人2人、肌間靜脈血栓4人。

1.2 治療方法

病人住院后給予骨折患者臨時(shí)皮牽引，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測，吸氧。全面檢查，對(duì)病人快速進(jìn)行評(píng)估。有高血壓、糖尿病的病人血壓控制在160/90 mmHg，空腹血糖控制在8～10 mmol/L[2]。心功能評(píng)估采用心電圖及心臟彩超評(píng)估，口服阿斯匹林的可術(shù)前5 d停藥，心臟有支架的患者可使用低分子肝素鈣替換阿司匹林。肺功能通過胸片或胸部CT檢查、血?dú)夥治?，必要時(shí)做肺功能測定，大部分老年人無法行肺功能測定，對(duì)肺部有慢性疾病及炎癥的，短期內(nèi)無法治愈，可霧化改善肺部炎癥，以適應(yīng)手術(shù)。肝功能方面肝轉(zhuǎn)氨酶不應(yīng)超過正常值2倍，對(duì)有肝腎功能損害，可給予保肝藥。術(shù)前給予雙下肢血管彩超檢查了解是否有下肢靜脈血栓，肌間靜脈血栓可不處理，對(duì)于對(duì)已存在深靜脈血栓可下濾網(wǎng)，術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣5000 U等抗凝藥物治療，2周后可去除。為防止病人傷后疼痛刺激引起電解質(zhì)紊亂或譫妄發(fā)生，給予常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)，靜點(diǎn)濃鈉1 g，鉀1.5 g，如病人血鉀低，除靜脈給予以外，也可以口服1 g，3次/d。對(duì)有譫妄病人給予止痛藥物，如弗比羅芬酯1 g靜點(diǎn)，緩解疼痛。同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診協(xié)同治療。麻醉采用相應(yīng)腰硬聯(lián)合或全麻麻醉；手術(shù)方法采用人工關(guān)節(jié)置換，髓內(nèi)PFNA內(nèi)固定。術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣5000 U，預(yù)防下肢靜脈血栓及足底泵治療。給予鎮(zhèn)痛泵治療，在無痛狀態(tài)下行功能鍛煉。

2 治療結(jié)果

76例病人均順利通過手術(shù)，術(shù)后切口均一期愈合，無感染病人。48 h內(nèi)接受手術(shù)的病人36人（47.4%），72 h內(nèi)接受手術(shù)的病人20人（26.3%），72 h以上接受手術(shù)的病人20人（26.3%）。術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂5例，下肢靜脈血栓4例（包括2例肌間靜脈血栓），出現(xiàn)腦梗塞癥狀3例，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肺栓塞死亡。2例術(shù)后出現(xiàn)譫妄，1例術(shù)后3 d負(fù)重時(shí)出現(xiàn)內(nèi)固定切割脫出，行二次手術(shù)治療。經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，Harsis評(píng)分85分以上85.5%，功能恢復(fù)滿意。

3 討論

老年髖部骨折后由于肢體活動(dòng)障礙及疼痛的刺激，導(dǎo)致病人機(jī)體各功能失調(diào)，伴有基礎(chǔ)性疾病因外傷而加重。為減少病人并發(fā)癥，手術(shù)治療是改善病人生活質(zhì)量的重要手段，如何在圍手術(shù)期安全渡過，是擺在骨科醫(yī)生面前的難題。通過我們這組病人圍手術(shù)期治療的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)在以下幾個(gè)方面評(píng)估影響圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵因素。

3.1 重要臟器功能耐受及手術(shù)時(shí)機(jī)

（1）心功能表現(xiàn)，大多以高血壓心臟病、冠心病、心肌梗死為常見。心電圖檢查是篩查是否有心肌梗死、心律失常、心絞痛等經(jīng)濟(jì)實(shí)用檢查手段。如果近期有心肌梗死、房顫等氣質(zhì)性病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性很大，應(yīng)采用保守治療，或延期手術(shù)，結(jié)合心功能及超聲心動(dòng)檢查來判斷能否耐受手術(shù)。如左束支完全傳導(dǎo)阻滯或右束支完全傳導(dǎo)阻滯伴左前支或左后支傳導(dǎo)阻滯需安裝臨時(shí)起搏器。有心臟瓣膜置換或心臟支架者，術(shù)前5 d?？鼓幬铮ㄈA法令或阿司匹林），可使用低分子肝素鈣橋接，預(yù)防血栓發(fā)生。本組有3例病人停華法令后，改用低分子肝素鈣橋接，術(shù)中切口未發(fā)生明顯出血。有觀察研究顯示低分子肝素抗凝治療不會(huì)增加術(shù)中或術(shù)后出血量，也不會(huì)增加脊髓麻醉后椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率[3]。高血壓合并糖尿病老年病人多數(shù)都有不同程度的動(dòng)脈硬化，手術(shù)出血較多時(shí)，容易出現(xiàn)各臟器低灌流，易誘發(fā)血栓及梗死的發(fā)生。糖尿病控制不好直接影響麻醉、手術(shù)成功及術(shù)后切口愈合。我們將血壓應(yīng)控制在160/90 mmHg，空腹血糖控制在8～10 mmol/L，使用胰島素泵泵入調(diào)整可以短時(shí)間內(nèi)將血糖調(diào)整穩(wěn)定，但費(fèi)用較口服要高。

（2）呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)評(píng)估肺功能情況。臨床上要求無呼吸系統(tǒng)癥狀，無咳痰、咳喘、雙肺無濕啰音，胸片或胸部CT無肺紋理改變，無血?dú)庑馗淖?，氧分壓?0～70 mmHg，血氧飽和度＞90%，如病人可行肺功能檢查，肺部通氣功能基本正常，無二氧化碳儲(chǔ)留，本組數(shù)據(jù)表明多數(shù)老年人體質(zhì)比較差，或因疼痛刺激無法行肺功能測定，我們依據(jù)臨床癥狀，胸部CT及血?dú)夥治雠袛?。因慢性肺部疾病無法治愈，只能透過輔助性調(diào)整提高病人手術(shù)耐受性，如慢性支氣管炎、哮喘病人給予吸氧、吹氣球、霧化等措施快速改善病人肺部通氣功能。

（3）腎功能基本正?；蜉p度損害者可實(shí)施手術(shù)，對(duì)于有尿毒癥患者在有效透析療法保護(hù)下也可進(jìn)行手術(shù)治療。

（4）肝功能要求無明顯肝臟及消化道系統(tǒng)癥狀，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶增高不應(yīng)超過正常值2倍，否則給予保肝藥物進(jìn)行干預(yù)后手術(shù)。

（5）對(duì)長期使用糖皮質(zhì)激素如潑尼松的病人可用氫化可的松治療，術(shù)前2 d，100 mg/d，手術(shù)當(dāng)天可300 mg，根據(jù)病情穩(wěn)定情況，術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時(shí)間。

（6）營養(yǎng)狀況，病人白蛋白低于30 g/L，對(duì)術(shù)后傷口愈合有一定影響，也會(huì)增加病人死亡率，因此要求血色素10 g以上，白蛋白 30～35 g/L。

（7）精神狀態(tài)是預(yù)測傷后死亡和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)，受傷前的功能評(píng)估是預(yù)測傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。研究表明[4]老年癡呆的髖部骨折患者在骨折6～12個(gè)月發(fā)生死亡的幾率達(dá)50%。有些偏大年齡的病人因糖尿病及疼痛引起譫妄，大部分與疼痛刺激、心里焦慮有關(guān)[5]，給予控制血糖及使用鎮(zhèn)痛藥可以改善病人譫妄，有效提高病人生存率。有腦卒中偏癱的病人，應(yīng)顱腦CT或核磁檢查，了解病人近期是否有新鮮病灶，防止術(shù)后加重。對(duì)于腦血流度低于75%，上下肢可自主活動(dòng)，能夠耐受手術(shù)。

（8）對(duì)于消化功能異常病人給予抑酸藥物以及補(bǔ)電解質(zhì)。老年患者因骨折疼痛刺激，引起食欲下降，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

（9）隱形失血也是容易忽視的問題。本組有18例（23.7%）有不同程度貧血。除營養(yǎng)不良引起以外，多數(shù)為外傷的隱形失血導(dǎo)致的。有統(tǒng)計(jì)表明[5]術(shù)前股骨粗隆間骨折隱形失血150～300 mL，也有研究報(bào)道[6]股骨粗隆間骨折傷后3 d血紅蛋白值平均下降23 g/L左右。故術(shù)前1～3 d需查血常規(guī)，如血紅蛋白低于100 g/L，應(yīng)給予術(shù)前輸血2 U。手術(shù)時(shí)間應(yīng)可控制在1 h左右，術(shù)中出血控制在400 mL以內(nèi)。因此手術(shù)采用微創(chuàng)化、簡單化，縮短手術(shù)時(shí)間是減少失血的重要手段。

（10）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。一般在24～48 h對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)48 h后手術(shù)者，術(shù)后30 d全因死亡率增加41%[7]，傷后7 d未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好，預(yù)后較好。對(duì)年齡大、體質(zhì)稍差病人，需調(diào)整72～96 h再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于暫時(shí)不能耐受手術(shù)病人，給予內(nèi)科適當(dāng)治療，預(yù)防電解質(zhì)紊亂、下肢血管血栓等，并給予止痛藥物減輕病人痛苦，1周后平穩(wěn)能耐受手術(shù)后再進(jìn)行手術(shù)治療。專家共識(shí)要求只要條件具備時(shí)強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48 h實(shí)施手術(shù)，早期手術(shù)治療減少各種并發(fā)癥，并能改善病人功能，降低死亡率。

3.2 術(shù)中麻醉與手術(shù)方式選擇

（1）使用麻醉藥物對(duì)血壓有影響，需要考慮是否能夠帶來循環(huán)異常而導(dǎo)致血栓，是否導(dǎo)致呼吸、心跳驟停。一般采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。大多人認(rèn)為全麻對(duì)肺部感染發(fā)生率增多，而有報(bào)道稱對(duì)于接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者，麻醉的類型不影響術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。對(duì)于有譫妄的病人使用兩種麻醉不會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[9]。本組研究使用全麻相對(duì)較多，可能與老年脊柱退行性變伴有畸形、硬膜外麻醉有一定困難有關(guān)。

（2）手術(shù)方式盡可能以微創(chuàng)治療，粗隆間骨折采用髓內(nèi)固定，股骨頸骨折采用生物半髖置換，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人可以使用骨水泥固定，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。有報(bào)道稱[10]對(duì)75歲以上老年人采用非骨水泥全髖置換也是安全有效的。

（3）術(shù)后處理與康復(fù)：老年人靜脈輸液要少，又要達(dá)到治療目的。術(shù)后重點(diǎn)注意對(duì)患者生命體征變化、傷口情況的變化、術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥及康復(fù)情況的評(píng)估。手術(shù)后3 d對(duì)生命體征影響最大，包括血壓升高、心率加快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并對(duì)癥治療。術(shù)后組織內(nèi)隱形失血增多，術(shù)后連續(xù)3 d復(fù)查血色素，＜8 g，應(yīng)給予輸血。1周內(nèi)切口有滲血、紅腫、體溫升高，除有吸收熱外，最可能是切口感染可能，應(yīng)加強(qiáng)換藥。術(shù)后早期功能鍛煉最好是在無痛下，并在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行。如手術(shù)固定穩(wěn)定性好，術(shù)后可在助行器保護(hù)下下床。本組有一例術(shù)后3 d下床，導(dǎo)致內(nèi)固定物切割失敗?？紤]內(nèi)固定位置不恰當(dāng)，另外病人存在骨質(zhì)疏松，由內(nèi)固定把持力差導(dǎo)致。因此對(duì)骨質(zhì)疏松的病人，內(nèi)固定把持力不牢，應(yīng)延長負(fù)重時(shí)間。

老年髖部骨折是老年人臨終前最后一次骨折，如何安全度過圍手術(shù)期，是每一個(gè)醫(yī)生面對(duì)的挑戰(zhàn)。國內(nèi)學(xué)者研究[11]加速康復(fù)外科（ERAS）在老年髖部骨折圍手術(shù)期中的管理，能極大地提高圍手術(shù)期安全性，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高患者快速康復(fù)的時(shí)間，減少患者死亡率。因此如何能快速通過圍手術(shù)期治療，除取決于病人本身各臟器基礎(chǔ)疾病的耐受程度，更重要的是建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綠色通道才能安全度過老年髖部骨折圍手術(shù)期。